내시경집담회. EndoTODAY 이준행

1. AGC

의외로 BGU 같다고 말씀하신 분이 많았습니다. 그러나 edge가 sharp 하다고 모두 BGU는 아닙니다. 바닥이 얕고 불규칙하며, 주변 점막이 edema 치고는 약간 uneven하고 hyperemia가 산재되어 있습니다. 멀리서 fold가 끌려오는 ulcer edge에서 끝나지 않고 edema처럼 부툼한 부위와 정상부위의 경계에서 끝나고 있습니다. 이 모든 소견은 암을 시사하는 것입니다. Edge 하나만 보고 암과 BGU를 구분하면 곤란합니다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
. Advanced gastric carcinoma (arising in an adenoma)
1. Location : lower third, Center at body and posterior wall
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 4.1x3 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3.5 cm, distal 6.5 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 1 out of 59 regional lymph nodes (pN1) (perinodal extension: present) (1/59: "3,5", 1/22; "4,6", 0/14; "5", 0/1; "6", 0/5; "7", 0/3; "9", 0/4; "8a", 0/2; "11P", 0/3; "12a", 0/2; "4sb", 0/0; "1", 0/3)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT4a N1

2. Duodenal adenoma or ampullary adenoma

십이지장 선종이 ampulla of Vater를 involve한 것인지, ampulla of Vater 선종이 십이지장을 involve한 것인지 명확치 않았습니다. 수술 후 병리 결과는 ampullary adenoma로 받았습니다만...

Ampulla, duodenum, common bile duct pancreas, PRPD :
. Histopathologic diagnosis: Ampullary adenoma
. Tubulovillous adenoma with high grade dysplasia;
1) size of adenoma: 3x2 cm (size of high grade dysplasia: 1 cm)
2) involvement of periampullary duodenum and distal portion of pancreatc duct mucosa
3) resection margin : free from adenoma
4) reactive regional lymph nodes

3. Amebic colitis

Chronic diarrhea with episodes of hematochezia

이질아메바는 전세계 인구의 10%가 감염되어 있으며 이 중 90%는 무증상입니다. 기생충 질환중 아메바증은 schistosomiasis와 말라리아에 이어 3번째로 많은 사망원인입니다.

소화관에 기생하는 아메바는 이질아메바, 대장아메바 (Entamoeba coli), 왜소아메바 (Endolimax nana), 요드아메바(Iodoamoeba butschii) 등이지만 병원성이 뚜렷한 것은 이질아메바 뿐입니다.

주로 음식을 통하여 매개됩니다. 음식물의 이질아메바 씨스트가 원입니다. 급성아메바증의 대표적인 증상은 감염 2-6주경 시작되는 이질인데 설사변은 주로 점액과 혈액이고 fecal material은 별로 없습니다. tenesmus, 하복부의 동통과 더불어 변소 내왕이 하루에도 10-12회에 이르며 대변은 생선 내장의 썩은 냄새가 납니다. 감염이 오래되면 변비, loose stool, 복부팽만감, 하복부의 둔통등 비특이적인 증상으로 변하는 경향이 있습니다.

아메바 장염의 대장내시경 초기소견은 small ulcers with heaped up margins and normal intervening mucosa입니다. 궤양은 점막하층으로 extension되어 특징적인 플라스크 모양의 궤양(undermining ulcer)을 형성합니다. 한다. 조직검사에서는 inflammatory cell이 거의 관찰되지 않는데 이는 아메바의 효소가 neutrophil을 파괴하기 때문이다. Trophozoite만 대거 관찰되는 수가 많습니다.

혈관이나 림프계를 따라 간, 복막, 뇌, 피부, 폐 등 다른 장기에서 장외아메바증을 일으키기도 하는데 간농양이 가장 흔하며 96%가 간의 우엽에 위치합니다.

대변검사상 heme test 양성, paucity of neutrophils, presence of Charcot-Leyden crystal protein(double pyramid-shaped crystals normally found in the cytoplasm of eosinophils)등의 소견이 가능하지만 명확한 진단은 영양형(급성기)과 씨스트(만성기)를 찾으면 붙일 수 있습니다. 급성시에는 혈액과 점액이 묻어 있는 대변의 일부를 따서 되도록 빨리 (30분이상 경과하면 거의 확인할 수 없다) 현미경으로 영양형을 확인해야 한다. 백혈구와 거의 비슷한 모양을 가지고 있으나 활발히 움직이는 위족과 세포질 내의 탐식된 적혈구 등을 참조하여 동정할 수 있습니다.

큰 병원에서는 환자의 검체를 검사실에 접수하여 결과를 기다리는게 상례인데 이 경우에는 거의 아메바의 영양형을 확인할 수 없으므로 의사가 직접 검체를 들고 검사실로 달려가야 한다. 아메바의 영양형은 물, 건조, 바륨 등에 의하여 쉽게 파괴되므로 3회 이상의 검사가 필요할 수 있습니다. Six daily consecutive stool을 추천하기도 합니다.

아메바 장염의 내시경 소견. 지저분하고 얕은 여러 궤양이 산재된 소견이었습니다.

조직검사 소견. 붉은 화살표로 표시된 연하고 희끄무레한 큰 세포가 이질아메바 trophozoite입니다. 그 안의 붉은 것은 hemophogocytosis를 한 적혈구가 collapse된 것입니다.

2015년 대한내시경학회 제주지회 심포지엄에서 송현주 교수님께서 보여주신 증례
목요점심집담회 2015-10-29 증례. 혈변으로 내원하였고 cecum과 rectum에 병변이 있었음.

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회