내시경집담회. EndoTODAY 이준행

1. Tuberculous (TB) laryngitis with lymphadenitis

40대 남성입니다. 목이 불편하고, 덩어리지고 큰 것을 먹을 때 아프다는 증상으로 이비인후과 fellow 선생님 외래를 방문 후 조직검사가 시행되었고 다음의 소견이었습니다. "Pyriform sinus, left, punch biopsy: Chronic inflammation and inflamed granulation tissue."

이비인후과에서 시행한 CT에서는 다음과 같이 판독되었습니다.

소견: Left pyriform sinus에 2.7 cm 가량의 heterogeneously enhancing soft-tissue mass가 관찰되며 이 mass는 pyriform sinus의 apex까지 extension 되어 있음. Left neck의 IIa와 양측에 supraclavicular fossa에 multiple variable sized heterogeneously enhancing lymphadenopathy가 관찰됨.
Impression: Left pyriform sinus cancer with bilateral multiple lymph node metastases (T2 N2c)

식도 질환 유무를 확인하기 위하여 내시경 검사가 의뢰되었습니다. 식도는 정상이었고 post-cricoid area부터 left pyriform sinus media wall에 걸쳐 white plaque를 보이는 하인두 점막 염증 소견이 관찰되었습니다.

"Left pyriform sinus에 buling 및 whitish patch lesion 있어 fiberoptic guided biopsy 하였습니다. biopsy 상에서는 Chronic inflammation 소견 pending EBV 소견이나 ROF CT 상 Left pyriform sinus cancer with bilateral multiple lymph node metastases (T2N2c)" 소견으로 종양 전문 이비인후과 교수님께 의뢰된 후 수술(diagnostic laryngomicroscopic surgery with biopsy + excisional biopsy of cervical lymph node)이 시행되었습니다.

최종 병리결과는 "(1) Left pyriform sinus: Chronic inflammation, Multiple granulomas and multiple granulomatous vasculitis, (2) Lymph nodes, level III: Two reactive lymph nodes"로 나왔는데 함께 의뢰된 Tuberculosis PCR 검사에서 양성으로 나와 Tb laryngitis with lymphadenitis로 진단할 수 있었습니다. 항결핵치료 후 호전되었습니다.

[내시경 실장 comment]

과거에 한번 논의하였던 증례(tuberculous (TB) laryngitis with lymphadenitis)입니다. 본 병원 고원중 교수님께서 이 증례를 보시더니 대뜸 하시는 말씀이 아래와 같았습니다.

"후두 결핵은 전염성이 있는 결핵인데, 외래진료와 내시경, 수술까지 한 후 진단되었으니 직원들이 감염되지 않았을까 걱정입니다."

그렇습니다. 내시경 검사 과정에서 감염 예방은 매우 중요합니다. 내시경 검사는 aerosol 발생이 많으므로 호흡기 감염에 주의해야 합니다. 과거 MERS 유행시기에도 이 이슈로 적지 않은 어려움을 겪은 바 있습니다 (EndoTODAY MERS 방역대장(2015/6/28 - 2015/7/17)을 마치며). 오늘은 두 가지를 강조하겠습니다.
(1) 환자 상태를 잘 파악한 후 내시경 검사를 시행해야 합니다. 호흡기 증상이 있는 환자는 특별한 적응증 없이 내시경 검사를 하면 곤란합니다. 검진 내시경은 호흡기 증상이 호전된 후 시행하는 것이 옳은 일입니다. 검진은 무증상 성인이 대상이기 때문입니다. 이런 관점에서 아무런 사전 check 없이 그냥 막 진행되는 현재의 검진 관행은 환자에게나 의사에게나 지나치게 위험한 일입니다.
(2) Universal precaution을 잊지 마십시요. 모든 환자가 감염성 질환을 가지고 있다고 가정하고 procedure를 설계해야 합니다. 마스크를 쓰지 않고 내시경 검사를 하는 것은 자살행위입니다.
이 환자는 7년 전 환자인데 전염 관련 문제는 발생하지 않았습니다.^^

2. AGML + Dieulafoy ulcer bleeding

고혈압약과 아스피린을 복용하던 70대 남성이 melena로 응급실을 방문하였습니다.

민병훈 교수님 comment: Dielafoy lesion으로부터의 출혈은 보통 clip이나 EVL등 mechanical 방법으로 치료하는 경우가 많은데, 전기소작술도 적용할 수 있습니다.

3. Early gastric cancer (첫 내시경과 두번째 내시경)

[이준행 comment]

집담회 도중 "Elevated lesion with central depression입니다. Benign 소견과 malignant 소견이 섞여 있는 상태인데... spiculation, slightly pale and nodular surface, uneven regenerating epithelium 등은 malignancy를 favor 합니다."라고 comment를 했습니다. 그런데 다시 자료를 열어보니 집담회에서 논의하였던 사진은 첫 내시경이 아니고, 의뢰받은 후 본 병원에서 시행한 내시경, 그러니까 조직검사 후 변형된 모양의 조기위암이었습니다. 첫 사진을 보면 두번째 사진에 비하여 악성 궤양의 특징이 조금 더 명확합니다. 특히 edge 측면에서...

그렇습니다. 대형병원에서 내시경을 배우는 여러분은 첫 사진을 찾아보는 습관을 갖기 바랍니다. 아무래도 진단된 암을 재검하는 경우가 많은 대형병원 내시경 의사들은 아무도 손대지 않은 fresh한 조기 위암이 어떻게 생겼는지에 관심을 갖는 것이 좋습니다. 조직검사 전과 후에 생각보다 큰 변화가 가능합니다. 이 환자의 최종 병리는 아래와 같았습니다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 1.8x1.4 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 4.4 cm, distal 4 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 61 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative

고도이형성으로 의뢰된 환자입니다. 첫 검사 당시에는 flat depressed lesion이었고 궤양은 없었습니다. 의뢰 후 시행한 두번째 검사에서 얕은 궤양이 관찰되었습니다. 조직검사의 결과로 만들어진 궤양입니다.

작은 양성 위궤양으로 의뢰된 환자입니다. 조직검사 4점 시행 1주일 후 내시경 재검을 시행하였습니다. 궤양이 훨씬 커졌습니다. 궤양의 자연사보다는 조직검사로 인한 변화인 것으로 추정하였습니다.

위각의 소만과 후벽에 위치한 signet ring cell carcinoma로 EGC IIb입니다. 첫 내시경 검사 10일 후에 제 외래를 방문하여 즉시 내시경검사를 시행하였습니다. 첫 내시경검사에서 flat pale irregular mucosa로 관찰되던 병소의 중심부에 얕은 분화구 모양의 궤양이 생겼습니다. 이 또한 조직검사에 의한 변화입니다.

위 전정부 대만의 조기위암에 대한 조직검사 후 깊은 조직결손이 발생한 경우입니다. 이 정도 깊은 궤양은 반흔을 남길 수 있습니다. ESD를 시행할 때 병소 중앙부의 lifting이 잘 되지 않았고 흰색의 scar가 뚜렷했습니다. IT-2 knife를 이용한 direct cutting 방법으로 submucosal dissection은 가능하였습니다. 조직검사를 할 때 너무 많은 조직이 물린 것 같으면 잡았던 겸자를 풀고 처음부터 다시 시행하는 것이 좋습니다.

4. Rectal MALToma

큰 것은 TEM으로 절제하였고 이후 RT를 시행하였고 관해에 도달하였습니다. TEM 전에는 조직학적 진단을 붙이지 못했던 환자입니다.

5. Bleeding from multiple gastric ulcers due to CMV gastritis in a CRF patient (on warfarin)

* 참고: EndoTODAY CMV gastritis

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회