내시경집담회. EndoTODAY 이준행

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[Thursday Endoscopy Conference 20180222. 김지혜 선생님]

1. RA 환자의 chronic diarrhea로 진단한 secondary amyloidosis

몇 개월 전 외부 대장내시경에서 terminal ileum의 diffuse shallow ulcerative lesion이 scattered 되어 있었던 분으로 당시 정확한 조직진단이 되지는 않았고, RA 관련 장염 의심하여 항생제 치료 후 호전된 병력이 있습니다.

관절통, 발열과 설사로 의뢰된 sigmoidoscopy에서 anal verge 30cm 부터 60cm 까지 영역에 vascular pattern이 소실되고 superfical ulcerative lesion이 scattered 되어 조직검사를 하였고 amyloidosis로 확인되었습니다 (Congo red: positive; amyloid P: positive; TTR: negative; lambda light chain: negative; kappa light chain: negative, amyloid A: positie).

관절에 대해서는 r/o septic knee로 항생제를 투여하면서 본래 RA에 대한 저용량 steroid를 유지하였고 점차 호전되었습니다. 설사도 좋아졌습니다. 혈액종양내과 선생님은 "RA 관련 AA amyloidosis이며 GI involvement only 상황이므로 치료 없이 1년 후 follow-up"이 좋겠다는 의견이었습니다.

김지혜 선생님께서 짧은 리뷰를 해 주셨습니다.

* 참고: EndoTODAY 대장 아밀로이도증

2. CMV esophagitis

CIPD (chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy)로 IVIG과 MMF를 사용하던 환자의 CMV esophagitis 첫 내시경. IV ganciclovir와 oral valganciclovir 사용하였고 증상은 호전되었으나 추적검사에서 궤양은 남아있었음 (사진 없음).

3. 보만 4형 진행성 위암. 조직검사에서 확인되지 않음. EMR까지 하였으나 암이 확인되지 않음. 추후 복수의 세포검사에서 암으로 확인됨.

[이준행 comment]

보만 4형 진행성 위암이 내시경 조직검사에서 병리학적 확진이 되지 않으면 EMR을 하더라도 확진되지 않는 경우가 많습니다. 거의 확진되지 않는 것 같습니다. 개인적으로는 한번도 본 기억이 없습니다. EMR로 암이 확인되지 않는다고 암이 아니라고 말할 수 없는 상황입니다. 그래서 EMR을 할 이유도 없는 것이지요. 내시경으로 미란이나 점막병소를 좀 더 열심히 찾아서 조직검사를 하는 것이 가장 빠른 방법입니다. 그래도 안 되면 수술하는 것이 최선입니다. Surgical exploration!!! (이 환자는 심한 간경변때문에 surgical exploration을 할 수 없어서 EMR을 했던 사정이 있습니다).
보만 4형 진행성 위암은 매우 중요합니다. 인상적이었던 과거 증례 몇 개 소개합니다.

[2016-1-14. 목요집담회] 첫 조직검사에서 암으로 확인되지 않았으나 즉시 전원되어 재검을 통하여 진단되었던 보만 4형 진행성 위암

6개월 전부터 소화불량, 속쓰림, 오심, 구토.
첫 내시경 조직검사에서 암으로 나오지 않아 "mid and lower body에서 edematous, hypermic mucosa, coarse nodularity, 공기주입에도 잘 펴지지 않음 등 소견"이 있어 재검이 필요하다고 의뢰되었습니다. 조직검사를 하였고 전정부 대만에서는 암(signet ring cell carcinoma)으로 나왔으나 암 침윤 부위가 틀림없는 위체상부에서는 암이 확인되지 않았습니다. 보만 4형 진행성 위암에서는 조직검사에서 암으로 확인되지 않을 수 있음을 잘 보여주는 증례였습니다. 미란이나 궤양부위를 잘 찾아서 조직검사를 하는 것이 최선입니다. 수술을 하였습니다. 매우 심했습니다.

Advanced gastric carcinoma
1. Location : entire stomach, Center at body and anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 15x13 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.5 cm, distal 2 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 5 out of 50 regional lymph nodes (pN2)
9. Lymphatic invasion : present (++)
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : atypical cells
13. AJCC stage by 7th edition: pT4a N2

[2016-11-10. 목요집담회] 조직검사 3번 음성이였던 보만 4형 진행성 위암

제가 질문했습니다. "이 환자의 조직검사에서는 암 소견이 없었습니다. 보만 4형 진행성 위암일 가능성이 몇 퍼센트 정도일까요?" 한 임상 강사께서 답하셨습니다. "99% 정도 될 것 같습니다." 제가 추가하였습니다. "틀렸습니다. 보만 4형 진행성 위암일 확률이 99%라니 말도 안됩니다. 최소한 99.9999999999%입니다. '보만 4형 진행성 위암이 틀림업습니다. 100%입니다'라고 답해야 합니다."

외부에서 조직검사 1번, 본 병원에서 조직검사 2번, 도합 조직검사 3번 모두 암으로 나오지 않았으나 내시경 소견에 근거하여 수술을 하였습니다. CT는 별로 impressive하지 않았습니다. 상당히 심한 보만 4형 진행성 위암으로 나왔습니다. 보만 4형 진행성 위암이 의심되면 당장 치료해야 합니다. 미련을 갖고 경과관찰을 권하면 안됩니다.
Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : [1] upper third, [2] middle third, Center at high body, anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : undifferentiated carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 13.5cm x encircled
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2 cm, distal 8 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 2 out of 40 regional lymph nodes (pN1)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: T4a N1

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회