내시경집담회. EndoTODAY 이준행

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[Thursday Endoscopy Conference 20180208. 박재근 선생님]

1. X-linked agammaglobulinemia 환자에서 발견된 위암

X-linked agammaglobulinemia는 흔하지 않은 병으로 반복적인 폐렴등의 감염증으로 대부분 소아과에서 진단됩니다. 간혹 성인에서 진단되는 예도 있습니다. 최근 복부 불편감으로 시행한 위내시경에서 pyloric ring을 involve하는 전정부 위암으로 진단되었습니다. 참고문헌 소개로 증례설명을 대신합니다 (Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:1033-5)

Patients with primary immunodeficiencies are at high risk for developing haematological malignancies and, to a lesser degree, carcinoma. We report a patient with ascertained X-linked agammaglobulinaemia who developed a gastric carcinoma involving the distal part of the stomach associated with chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia. These latter conditions are considered to be precursor conditions and the role of chronic infections is likely. Patients with X-linked agammaglobulinaemia, as with other primary immunodeficiencies, could benefit from regular gastrointestinal evaluation, leading to early diagnosis and treatment of carcinoma.

2. Adenosquamous cell carcinoma of the esophagus with SM invasion and lymph node metastasis

타 병원에서 식도 ESD와 VATS lymph node dissection 후 deep SM invasion + lymph node metastasis (1/16)으로 의뢰되셨습니다.

Esophagus, 32 cm from upper incisor, endoscopic mucosal resection:
ADENOSQUAMOUS CARCINOMA (squamous component, 90%, glandular component, 10%);
1) tumor size: 10x8 mm
2) invasion depth: submucosa (depth of SM invasion: 1800㎛)
3) lymphovascular invasion: present
4) perineural invasion: not identified
5) resection margins: involvement of deep resection margin by carcinoma

수술을 하는 것이 마땅하였으나 환자의 요청에 의하여 chemoRT 후 경과관찰 예정입니다.

저는 초음파 내시경까지 하지 않더라도 내시경 육안소견이 아주 flat한 경우만 ESD를 시도하고 있습니다. 식도암은 림프절 전이 위험이 상당히 높기 때문입니다.

3. BGU-like EGC

암일까요, 양성 궤양일까요?

사실 저는 BGU 같다고 comment를 했는데 답이 암으로 나와 조금 쑥스러웠던 경우입니다. BGU 같이 보여도 반드시 조직검사가 필요하다는 것을 잘 보여주는 증례라고 생각합니다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at angle and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 0.9x0.6 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 4.2 cm, distal 5.1 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 33 regional lymph nodes (pN0) (0/33 : "1", 0/2; "3", 0/12; "4", 0/6; "4sb", 0/0; "5", 0/4; "6", 0/1; "7", 0/1; "8a", 0/7; "9", 0/0; "11p", 0/0; "12a", 0/0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: T1a N0

최종 병리결과를 보니 1cm 정도의 differentiated type의 점막암이었습니다. 맨 처음에 ESD를 고려할 수 있었을까요?

뚜렷한 궤양형이므로 ESD의 절대적응증은 아닙니다. 최근 점막암은 궤양이 있어도 ESD를 시도할 수 있다는 주장(확대적응증)이 없는 것은 아니지만 무척 우려됩니다. 이처럼 뚜렷한 궤양이 있는 경우는 수술이 안전하겠습니다.

4. EGC-like AGC

검사를 담당하였던 선생님께서 AGC로 impression을 붙인 것에 대하여 감탄을 금할 수 없었던 증례입니다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and lesser curvature
2. Gross type : Mimicking EGC type IIb+IIc
3. Histologic type : mucinous adenocarcinoma (mucinous carcinoma portion: 30%)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 9.1x8.8 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.5 cm, distal 1.4 cm
8. Lymph node metastasis : present (2/47)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회