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[급성위점막병변. Acute Gastric Mucosal Lesion (AGML)]

1. General characteristics

Acute gastric mucosal lesion (AGML)은 모호한 병입니다. 전통적으로는 stress ulcer와 비슷하게 취급되었습니다. 1984년 Marrone과 Silen이 쓴 리뷰(PMID6430609)의 제목은 "Pathogenesis, diagnosis and treatment of acute gastric mucosal lesions"입니다. 그러나 첫 문장은 이렇게 되어 있습니다. Stress ulcers are multiple superficial mucosal lesions which occur mainly in the fundus of stomachs of seriously ill patients and should be differentiated from reactivation of a pre-existent ulcer diathesis, Cushing's ulcer following head injury, or drug-induced gastritis. 우리가 막연히 생각하고 있는 AGML과는 분명히 다릅니다.

아래는 어떤 선생님의 강의 슬라이드 내용입니다 (정확히 누구셨는지 기억나지 않음). 아쉬운 점이 없지 않지만 그래도 비교적 잘 정리되었다고 생각됩니다.

- Focal, acutely developing gastric mucosal defects
- Caused by NSAIDs or severe stress
- Usually less than 1cm, circular, small, multiple
- Located mainly in the stomach and occasionally in the duodenum
- Range in depth from superficial epithelium (erosion) to deeper lesions (ulceration)
- Are not precursors of chronic peptic ulcers
- Unlike peptic ulcer, found anywhere in the stomach, gastric rugal pattern is essentially normal, and the margins and base of ulcer are not indurated, no thickening and scarring of blood vessels

위 설명에 대하여 저는 몇 가지를 보충하고 싶습니다. (1) 임상적 특징이 들어가야 합니다. 복통과 구토 등 심한 증상이 갑자기 발생합니다. (2) 내시경적 특징도 중요합니다 (Multiple ulcers and erosions, frequently accompanied by hemorrhage). (3) 병소가 주로 1 cm보다 적다는 것은 틀린 말 같습니다. 다양한 크기의 다양한 병변이 중요한 포인트입니다.


2. It should be symptomatic

AGML은 갑자기 배가 아픈 사람에서 진단되는 병입니다. 한 번도 배아픈 적이 없는데 AGML로 진단되는 것은 논센스입니다.

건강검진 내시경에서 AGML로 진단되어 의뢰되는 경우가 있습니다. 아니 많습니다. 아래가 좋은 예입니다.

저는 진단이 틀렸다고 생각합니다. AGML에서는 배가 아프고, 다양한 크기의 출혈성 궤양과 미란이 보여야 합니다. 이 경우는 미란성 위염이라 보는 것이 좋습니다. 보통의 미란성 위염보다 약간 심해보인다는 이유로 AGML로 진단하면 일이 꼬입니다.

AGML은 acute한 상태이고 완전히 회복됩니다. Chronic gastritis를 AGML로 오진하면 병의 경과가 이상해집니다. "AGML인데 왜 안 좋아지지?"라는 생각이 들면 진단을 바꾸십시요. Acute가 아니고 chronic이었던 것입니다.

요약하면 이렇습니다. 건진에는 AGML이 없습니다. 없어야 합니다.


3. Endoscopic findings of AGML

건진에는 AGML이 없습니다. 없어야 한다고 말씀드렸습니다. AGML은 응급실병입니다. 급성 복통으로 응급실을 찾게 되는 병이지요. 간혹 개업가 외래에서 진단되기도 합니다.

전형적인 예는 급성 stress로 술이나 담배를 많이 하고 복통이 발생하여 응급실로 오십니다. 며칠 금식하고 위산분비억제제등을 투여하면 금방 증상이 좋아집니다. 간혹 아스피린이나 NSAID와 같은 약을 드신 환자도 있습니다.

AGML은 그 험한 모양에 비하여 거의 완벽하게 호전됩니다. 아래 사진은 매우 심한 AGML이었는데 약간의 ulcer scar를 제외하곤 깨끗하게 회복된 것을 확인할 수 있었습니다.


3일 전부터 시작한 심한 복통으로 내원한 환자입니다. 4주 간격 내시경인데 흔적도 없이 좋아졌습니다.

3일 전부터 복통과 구토. PPI 사용 후 현저히 호전되었습니다. 첫 조직검사에서 Helicobacter pylori가 있었습니다. 제균치료가 필요한지 질문이 있었습니다. (1) 일부는 미란이지만 일부는 얕은 linear 궤양 소견이었으므로 궤양에 준하여 제균치료를 하는 것이 좋겠다는 점, (2) 드물게 Helicobacter도 AGML의 원인인 경우가 있다는 점 등을 고려하여 제균치료를 하는 것으로 논의하였습니다.


4. Atypical cells in biopsy

AGML과 같은 급성 상황에서 조직검사를 시행하면 atypical regeneration glands가 많아서 위암을 의심하게 됩니다. 조직검사에서 위암의심으로 의뢰되었으나 PPI 치료 후 호전된 예입니다.

내시경 결과와 조직검사 결과가 다를 때 내시경 소견을 버리지 맙시다.


[2014-5-23 추가] 2014년 5월 17일 순천만 세미나에서 조선대학병원 병리과 임성철 교수님께서 atypical gland에 대하여 소중한 의견을 주셨습니다.

  • 병리과 의사는 "추정하지 말라"고 배운다. 암이 보이면 암으로 진단하고 선종이 보이면 선종으로 진단하도록 배운다. 암일 것 같은 비전형적인 소견(atypical glands)이 보이지만 암이 뚜렷하지 않으면 "추정하지 않는다"는 원칙에 따라 atypical glands로 진단을 낸다. 암으로 진단하기에 sample이 부족한 경우가 많다.
  • 병리과 의사들의 조직검사를 대하는 태도와 ESD specimen을 대하는 태도는 다르다. 조직검사는 최종적인 결론이 아니라고 본다. 따라서 조직검사 샘플이 애매하면 진단을 세게 내지 않는다. ESD specimen은 최종적인 결론이다. ESD specimen은 진단을 세게 내는 경향이 있다. 병리과 의사의 심리적 요인이 ESD 후 병리결과가 upgrade되는 요인일 수 있다.

  • 5. AGML or BGUs?

    다발성 위궤양과 AGML의 구분은 자의적입니다. 정말 그럴까요?

    AGML을 급성복통 환자에서 검은 clot으로 덮인 궤양과 미란이 관찰되는 기묘한 병입니다. 별 증상이 없다가 갑자기 대량출혈이 발생하여 응급실에서 진단되는 아래와 같은 다발성 궤양은 AGML이 아닙니다.

    다발성은 AGML의 한 특성일 뿐입니다. 다발성이라고 모두 AGML은 아닙니다. 위 사진과 같은 다발성 궤양은 그냥 다발성 궤양이지 AGML은 아닙니다.


    6. AGML이라고 의뢰되었으나 AGML이 아닌 경우 (© 2014. 9. 28.)

    AGML은 증상과 내시경사진을 종합하여 붙이는 진단명입니다. 증상도 없는데 단지 내시경에서 어떻게 보인다고 AGML이라고 붙이면 안 됩니다. 위의 점막병변이 여러개 보인다고 붙이면 안 됩니다. 아래는 AGML로 의뢰된 환자들인데 사실 전혀 AGML이 아닌 경우였습니다. 좀 더 조심스럽게 진단을 붙여야 할 것 같습니다.

    Erosive gastritis였습니다. 미란이 여러개 있다고 AGML은 아닙니다.

    Erosive gastritis였습니다. 일부 미란은 다소 깊어보이지만 그래도 AGML은 아닙니다.

    Erosive gastritis였습니다. 일부 hematin이 있다고 모두 AGML은 아닙니다.

    보통의 erosive gastritis와는 조금 달랐습니다. 위 주름 상단의 긴 erosion이 있었으니까요. 그러나 깊은 부위도 없고 hematin도 없고 무엇보다 증상도 없었습니다. AGML이라고 불러서는 안됩니다.

    [애매한 증례] 전날 소염제 한 알 드시고 심한 복통으로 내시경을 받으심. AGML이라고 불러야 할지 말아야 할지 저도 고민입니다.


    7. AGML 결론

    제 나름으로 AGML의 특징을 정리해봅니다.

    1. AGML may be a severe form of acute gastritis.
    2. AGML is characterized by prominent endoscopic findings (multiple ulcers and erosions, frequently accompanied by hemorrhage) and clinical clues (acute onset of symptoms with definite causative agents or episodes).
    3. Pathogenesis of AGML must be different from (chronic) peptic ulcer. It should be acute.
    4. The onset of symptoms in chronic peptic ulcer may be sudden, but the pathogenesis is chronic.

    내시경실에서 AGML을 만나면 가장 심한 곳에서 조직검사를 3점 정도 시행합시다 (H&E 염색). Helicobacter pylori 검사는 필요하지 않습니다. (2017-4-18. 이준행)


    [FAQ]

    [2011-3-23. 애독자 의견. K의대 교수님]

    AGML 환자에서 보면 위 병변 외에도 십이지장에도 같은 모양의 병변을 동반하는 경우도 있을 때 표현을 어떻게 해야하는 게 좋을지요. 또 한 가지, AGML때 보이는 형태의 점막 병변이 십이지장에만 넓게 국한되어 있을 때 병변 표현을 어떻게 하는게 좋을까 하는 생각을 하면서 고심한 적도 있습니다.

    [2011-3-23. 이준행의 답변]

    좋은 의견 감사합니다. 말씀을 주셔서 제가 가지고 있는 AGML 환자 명단을 검토하여 십이지장 사진을 잘 살펴보았으나 현저한 십이지장 병소는 드물었습니다. 단 한 예에서 십이지장의 미란이 산재된 경우가 있었는데 위의 병소에 비해서는 훨씬 경미한 상황이었습니다 (아래 사진 참조). AGML에 심한 십이지장 병소가 동반되면 AGDML(acute gastroduodenal mucosal lesion)이라고 부르는 경우도 있는 것 같습니다 (link).

    말씀주신 바와 같이 "AGML에서 보이는 형태의 점막 병변이 십이지장에만 넓게 국한되어 있을 때"에는 ADML (acute duodenal mucosal lesion)이라고 부르는 경우가 있는데 저도 그 용어에 동의합니다. 다만 빈도가 AGML보다 훨씬 적은 것 같습니다.


    [2011-3-29. 애독자 질문]

    안녕하십니까! 교수님! 양질의 교육에 늘 감사드립니다. 제가 작년에 겪은 1례는 무증상으로 대학병원 검진센터에서 내시경 검사 (당시 경한 위축성 위염진단) 받은 하루 뒤 급격한 속쓰림, 복통으로 저희 병원을 방문하였습니다. 내시경 검사 상 전정부 및 체부에 이르는 다양한 크기의 옅은 흑태로 덮인 모양이었고, PPI 사용 수일 뒤 급격히 좋아졌습니다. 혹시 AGML이 소독이 잘되지 않은 내시경 세척 문제는 아니었을까 생각해보았습니다. 항생제를 사용하지 않아도 좋아졌습니다만..... 또 하나 궁금한건 AGML은 용어상 점막에 국한된 병변은 아닌지요? Ulcer는 점막을 넘어 점막 근판 이상의 침범을 보이는 것을 그 정의로 하고 있다고 알고 있습니다.

    [2011-3-29. 애독자 질문]

    AGML은 드물지 않게 보이는 것 같습니다. 제 개인적인 경험에 최근 수년동안 본 AGML 중에서 내시경 후에 발생한 case가 여러명 있었습니다. 특히나 증상이 거의 없는 검진자에서나 경미한 불편감으로 내시경을 하신 분 중에서 수일에서 1주일 정도 사이에 심한 복통 오심 구토 등의 증상으로 내원하여 검사결과 AGML로 확인 된 분이 있었습니다. Post-EGD AGML, 기전을 생각해 봐도 뚜렷하지 않는데, 어떤 기전일지 궁금합니다. 좋은 견해 부탁드립니다.

    [2011-3-29. 이준행 답변]

    1. 이유는 정확히 알 수 없으나 간혹 상부위장관 내시경 검사 후 복통을 호소하는 환자분을 만납니다. 당일 저녁 배가 아프다가 나아졌다는 분도 있고 2-3일 아프다가 나아졌다는 분도 있습니다. 간혹 너무 심하게 아파 응급실을 방문하여 내시경 검사까지 받고 AGML로 진단되는 분도 있습니다. 그 이유는 명확하지 않습니다. (1) 급성 감염성 위염을 앓다가 호전되는 것이 아닐까 생각하기도 합니다. 만약 감염이 원인이라면 과거 내시경 소독이 부실했던 시기에는 흔했어야 할 것 같은데 사실 그렇지도 않았습니다. (2) 내시경 소독 자체가 오히려 통증을 일으킬 수도 있습니다. 물론 부실한 소독이 문제입니다. 내시경 소독에 사용된 약제가 소독 후 세정이 부족하여 내시경에 남아있다면 이 때문에 chemical gastritis가 발생할 수 있지 않을까요? 대장 내시경과 관련해서는 그런 경우가 보고된 바 있습니다. 위내시경과 관련해서는 보고를 본적은 없습니다만...(3) 조직검사를 시행한 후 그 부위에 상당히 큰 궤양이 발생하기도 합니다. 그렇다면 통증을 유발할 수 있을 것 같습니다. 요컨데 내시경 검사 후 아주 드물게 AGML이 발생하고 있으나 그 이유는 모른다고 정리하면 되겠습니다.

    2. 의미의 엄밀성 측면에서 의학용어는 무척 특이한 범주입니다. 궤양과 미란의 구분도 그렇습니다. EGC라는 진단명도 그렇습니다. EGC가 정말로 early cancer라고 믿고 계신 것은 아니겠지요? EGC IIc가 정말로 slightly depressed cancer라고 믿지는 않으시겠지요? 용어 자체의 명확한 의미보다는 실제로 어떻게 통용되고 있는지가 훨씬 더 중요합니다. 어짜피 명확하게 정의하기 어렵기 때문입니다. 전통을 중요시하는 것이 훨씬 더 의미가 명확하고 reproducible 합니다. 이런 상황을 무시하고 용어 자체의 순수한 의미만 생각하면 의사라는 직업군은 그야말로 용어를 멋대로 사용하는 형편없는 비과학자 집단으로 몰릴 수 밖에 없습니다. 중요한 것은 context를 포함한 정확한 상황 전달과 환자를 잘 치료하는 것이라고 봅니다. 이런 관점에서 AGML이라는 진단명에 들어 있는 mucosal lesion에 ulcer가 포함되는가 아닌가에 대하여 궁금증을 가지시는 것은 좋지만 AGML 자체를 부정할 필요는 없다고 봅니다. 단어 자체의 의미에 제한받지 않고 다양한 크기의 미란과 궤양이 섞여있는 것을 AGML이라고 부르는 것이 의학의 전통이기 때문입니다. 엉터리 같은 답변을 드려서 죄송합니다. 그러나 fact입니다.


    [2017-2-8. 애독자 질문]

    AGML에서 조직검사가 필요합니까? Helicobacter pylori 검사는 해야 하나요?

    [2017-2-8. 이준행 답변]

    급성 복통이 있고 AGML의 전형적인 내시경 소견이 있으면 사실 조직검사를 하지 않아도 99% 정확히 알 수 있습니다. 그러나 간혹 림프종 등이 비슷한 소견을 보일 수 있습니다. 따라서 AGML이라고 하더라도 가장 현저한 곳에서 조직검사 2-3개 정도는 해 주시면 어떻겠습니까?

    물론 급성 염증기에 조직검사를 한 셈이므로 atypical gland로 나와 불필요하게 암의 의심하고 걱정할 수 있으므로 주의할 필요는 있습니다.

    Helicobacter 검사까지는 필요하지 않을 것 같습니다.


    [References]

    1) EndoTODAY 위염

    © 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.