바렛식도선암. EndoTODAY 이준행

[Barrett adenocarcinoma. 바렛식도선암]

1. Introduction

하부식도 선암에서 주변에 바렛식도가 있으면 바렛식도암이라고 진단할 수 있습니다. 대부분 둘이 동시에 진단됩니다. 하부식도 선암이 매우 크면 원래 바렛식도였던 부분이 없어져서 바렛식도암이 의심되지만 내시경적으로 혹은 병리학적으로 바렛식도선암이라고 확실히 부르지 못하게 되는 경우도 많습니다. 따라서 정확히 바렛식도암이라고 부를 수 있는 것은 비교적 early stage의 하부식도선암입니다.

삼성서울병원 바렛식도선암

바렛식도가 바렛식도암의 전구병변이기는 합니다. 그러나 바렛식도로 추적관찰하던 환자에서 나중에 바렛식도암이 발견되는 예는 매우 드뭅니다. 저는 그런 경우를 한 번도 본 적이 없습니다. 2017년 IDEN에서 아산병원 김도훈 교수님께서 바렛식도 경과관찰 중 발견된 바렛식도암의 내시경 치료 증례를 발표하신 것을 본 적은 있습니다.

2017년 IDEN

2. Endoscopic treatment of early stage Barrett's adenocarcinoma

Tongue-like projection을 보이는 short segment Barrett esophagus로 추정하고 조직검사를 하였는데 의외의 결과(adenoma with HGD, suspicious carcinomatous transformation)가 나와 의뢰된 분입니다.

ESD가 시행되었고 다행스럽게 병리학적 complete resection 결과였습니다.

Adenocarcinoma, well differentiated, arising from Barrett esophagus with high grade dysplasia ;
1. Location : gastroesophageal junction
2. Size of carcinoma : (1) longest diameter,9 mm (2) vertical diameter, 6 mm
3. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
4. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 16 mm, proximal 3 mm, anterior 6 mm, posterior 14 mm
5. Lymphatic invasion : not identified(N)
6. Venous invasion : not identified(N)
7. Perineural invasion : not identified(N)

검진 내시경에서 sentinel polyp 의심으로 조직검사를 하였는데 atypical gland로 나와 추적검사를 통하여 adenocarcinoma로 진단되었습니다. Barrett adenocarcinoma로 판단되어 ESD를 시행하였습니다.

Esophagus, #1x1 : GE junction, biopsy(ESD) :
Early gastric carcinoma arising from Barrett's esophagus
1. Location : GE junction
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 9 mm (2) vertical diameter, 4.5 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 8 mm, proximal 9 mm, anterior 12 mm, posterior 14 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

아무리 sentinel polyp 같아도 처음 발견되었거나 과거와 모양이 다르다면 조직검사를 해야 합니다.

3. EG junction cancer 중 바렛 식도암

EG junction에 큰 선암이 발견되면 위암인지 식도암인지 구분하기 어려울 수 있습니다. 종양의 중앙이 어디에 위치하는가에 따라 대강의 grouping을 하지만 이 또한 명확한 것은 아닙니다.

병소의 중앙이 식도이고 그 주변에 바렛식도가 뚜렷하면 바렛식도암으로 진단합니다. 암이 작으면 이와 같은 개념을 적용할 수 있습니다 (그러니까 지금까지 국내에서 진단된 바렛식도암은 대부분 조기식도암이었습니다). 암이 커지면 병소 중앙이 어디인지 알기 어렵고, 주변에 바렛식도가 있는지 보이지 않을 수 있습니다.

EG junction adenocarcinoma인데 처음부터 광범위한 hepatic metastasis가 있었습니다. 일단 위암에 준하여 항암치료가 시작되었습니다. 몇 개월 후 추적내시경에서 암이 현저히 작아지면서 병소 중앙이 식도였다는 점, 주변에 바렛 식도가 넓게 분포하고 있다는 점이 확인되었습니다. 그러니까 이 환자는 처음부터 바렛식도암이었던 것입니다.

(2015)

첫 사진을 다시 보니 큰 종양 옆에 바렛으로 의심되는 변화가 관찰됩니다. 답을 알고 보면 쉽습니다.

EG junction cancer를 발견하였을 때에는 병소의 중앙이 어디인지, 주변에 바렛 식도는 없는지 잘 살펴보아야 할 것 같습니다.

4. 식도암과 위암의 림프절 명명법 (서양식과 일본식)

Barrett adenocarcinoma나 cardia cancer의 수술에 대하여 흉부외과나 일반외과 의사와 대화할 때 림프절 박리 범위를 논하기는 쉽지 않습니다. 특히 흉부외과에서 사용하는 용어와 일반외과에서 사용하는 용어가 다르기 때문입니다. 흉부외과에서는 미국식 숫자를 사용하고 일반외과에서는 일본식 숫자를 사용하기 때문입니다. 예를 들어 lower paratracheal nodes는 미국식으로는 8L번, 일본식으로는 110번입니다.

위치	서양식	일본식
Lower paratracheal nodes	8L	110
Diaphragmatic nodes	15	111
Paracardial nodes	16	1 (右) 또는 2 (左)

1) AJCC 7판에 따른 림프절 명명법

1L = left supraclavicular, 1R = right supraclavicular, 2L = left upper paratracheal, 2R = right upper paratracheal, 4L = left lower paratracheal, 4R = right lower paratracheal, 5 = aortopulmonary, 6 = anterior mediastinal, 7 = subcarinal, 8L = lower paraesophageal, 8M = middle paraesophageal, 9 = pulmonary ligament, 10L = left tracheobronchial, 10R = right tracheobronchial, 15 = diaphragmatic, 16 = paracardial, 17 = left gastric, 18 = common hepatic, 19 = splenic, 20 = celiac. The posterior mediastinal lymph node (3P) is not shown.

2) 일본 식도질환학회 림프절 명명법 (Esophagus 2004;1:61-88)

3) 일본 위암학회 림프절 명명법

17 = lymph nodes on the anterior surface of the pancreatic head, 18 = lymph nodes along the inferior margin of the pancreas, 19 = lnfradiaphragmatic lymph nodes, 20 = lymph nodes in the esophagus hiatus of the diaphragm, 110 = lower throacic paraesophageal nodes, 111 = supradiaphragmatic lymph nodes, 112 = posterior mediastinal nodes

[FAQ]

[2016-11-10. 2016년 11월 3일 목요내시경집담회 증례에 대한 애독자 (국립암센터 조수정) 편지]

오늘 보내주신 증례 중 cardia ESD case는 혹시 GE junctional early cancer가 아닌지 합니다. 혹시 Barrett's esophagus-associated cancer일 수도 있을 것 같습니다. 이 case에서는 상관없지만 굳이 cardia cancer와 구분하는 이유는 sm cancer에서 LNM risk가 아직 정립되지 않았기 때문입니다. 얼마전 ESD후 정리한 파일이 있어 보내드립니다.

Esophagogastric junctional cancer, type 0-IIa
Adenocarcinoma, tubular, well differentiated (intestinal)
Size of tumor: 1.6x1.2x0.06cm
Depth of invasion: sm1 (0.02cm) (pT1b)
LM(-) / DM(-) / LVI(-)
EG junctional adenocarcinoma developed from the Barrett’s esophagus
* 참고: Fotis D. United European Gastroenterol J 2015 PDF

[2016-11-13. 이준행 답변]

좋은 증례입니다. ESD 시술이 잘 되었던 것 같습니다. 알려주신 문헌(Fotis D. United European Gastroenterol J 2015 PDF)도 잘 보았습니다.
저희 병원 이혁 교수님께서 시술한 아래 증례가 단순한 cardia cancer가 아니라 Barrett's adenocarcinoma일 수 있다는 선생님의 의견에 따라 추후 다시 한번 이번 증례의 병리 슬라이드를 검토해 보겠습니다. 일단 내시경 소견에서는 뚜렷히 주변 점막에서 Barrett esophagus는 없어 보였습니다. 병리에서 암의 하단에 esophageal gland 소견이 보인다면 Barrett's adenocarcinoma로 변경할 수는 있겠지만...
2016년 11월 3일 목요내시경집담회 2번째 증례
EMR/ESD specimen의 depth of invasion의 구분은 쉽지 않습니다. 바렛 식도암을 분석한 알려주신 문헌(Fotis D. United European Gastroenterol J 2015 PDF)에서는 pragmatic classfication과 Paris classification(Gastrointest Endosc 2003)을 비교하고 있었습니다. 문헌에서 말하는 pragmatic classification은 수술로 절제한 표본에서 SM layer를 3등분하여 맨 위 1/3을 SM1으로 정하는 방식이었고, Paris classification은 500um까지를 SM1으로 정하는 방식입니다. Pragmatic classification에 따른 림프절 전이는 SM1에서 29%(2/7), SM2에서 71%(5/7), SM3에서 38%(6/16)였습니다. 그러나 저자들은 SM1에서 림프절 전이가 있었던 2 증례(아래 그림 3번, 24번 증례)는 각각 690 um, 700 um의 SM invasion이 있었으므로 모두 Paris classification에 따라 SM2/3이고, Paris classification에서 SM1이었던 5 증례는 모두 림프절 전이가 없었으므로 EMR/ESD 후 경과관찰을 할 수 있다는 주장이었습니다.

Paris classification에서는 식도 EMR/ESD specimen에서 squamous cell carcinoma의 경우 200 um까지, Barrett's adenocarcinoma의 경우 500 um까지 SM1으로 간주하자고 되어 있습니다. 일본에서는 Barrett's adenocarcinoma는 위암과 비슷하게 간주되므로 위암과 마찬가지고 500 um가 적용된 것이지만, 사실 근거는 부족합니다.

Squamous cell carcinoma에서는 200 um
Barrett's adenocarcinoma에서는 500 um

Barrett's adenocarcinoma는 개념상 'Barrett's esophagus에서 시작한 식도선암'이라고 정의할 수 있지만, 실제로 어떤 증례가 Barretts' adenocarcinoma인지 cardia cancer인지 구분하는 것은 쉽지 않습니다. 병리학적으로도 매우 복잡합니다 (Takubo K. Dig Endosc 2014). 일본에서 Barrett's adenocarcinoma라고 부르는 증례의 대부분은 서양인의 눈이나 우리의 눈으로 볼 때에는 cardia cancer입니다. 일본인이 Barrett's adenocarcinoma라고 발표하는 것을 보고 서양 사람들은 고개를 갸우뚱하면서 질문하는 경우가 많습니다. 그것은 Barrett's adenocarcinoma가 아니라고 하면서...
2009년 삼성서울병원에서 경험하였던 Barrett's adenocaricnoma에 대한 짧은 보고를 낸 적이 있습니다 (김상중. 대한소화기내시경학회지 2009).

그 이후로도 몇 증례를 경험하였지만, 아직까지 제 스스로 뚜렷하게 개념 정리가 되어 있지 않은 상태이고, 일본과의 견해차를 설명할 논리를 세우지 못하여 EndoTODAY에서도 자세히 다룬 적이 없습니다. 조만간 한번 정리해보겠습니다. 좋은 의견 감사합니다.

[References]

1) EndoTODAY FAQ on Barrett esophagus

2) 바렛식도 - 내시경진단을 중심으로. 이준행. 대한소화기내시경학회지 2009. PDF

3) 바렛식도의 진단과 치료에 대한 한국 의사들의 견해. 김갑현, 이준행. 대한소화관운동학회지 2009. PDF

4) EndoTODAY 바렛식도선암

5) 단일 기관에서 경험한 바렛식도암의 임상적 고찰. 김상중, 이준행. 대한소화기내시경학회지 2009. PDF

6) 바렛암: 보초용종과의 구별을 포함하여. 이준행. 2015 내시경세미나. PDF

7) EndoTODAY 보초용종 sentinel polyp

8) Takubo K. Histopathological diagnosis of adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Dig Endosc 2014;26:322-30.