내시경집담회. EndoTODAY 이준행

1. EGC

Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at prepyloric antrum
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 2x1.5 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 33 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified

2. ESD for EGC at cardia

발견하신 분도 놀랍고, ESD 하신 분(이혁 교수님)은 더욱 놀랍습니다. 수고 많으셨습니다.

Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : cardia
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 8 mm (2) vertical diameter, 4 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N)
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

[2016-11-10. 애독자 (국립암센터 조수정) 편지]

오늘 보내주신 증례 중 cardia ESD case는 혹시 GE junctional early cancer가 아닌지 합니다. 혹시 Barrett's esophagus-associated cancer일 수도 있을 것 같습니다. 이 case에서는 상관없지만 굳이 cardia cancer와 구분하는 이유는 sm cancer에서 LNM risk가 아직 정립되지 않았기 때문입니다. 얼마전 ESD후 정리한 파일이 있어 보내드립니다.

Esophagogastric junctional cancer, type 0-IIa
Adenocarcinoma, tubular, well differentiated (intestinal)
Size of tumor: 1.6x1.2x0.06cm
Depth of invasion: sm1 (0.02cm) (pT1b)
LM(-) / DM(-) / LVI(-)
EG junctional adenocarcinoma developed from the Barrett’s esophagus
* 참고: Fotis D. United European Gastroenterol J 2015 PDF

[2016-11-13. 이준행 답변]

좋은 증례입니다. ESD 시술이 잘 되었던 것 같습니다. 알려주신 문헌(Fotis D. United European Gastroenterol J 2015 PDF)도 잘 보았습니다.
저희 병원 이혁 교수님께서 시술한 아래 증례가 단순한 cardia cancer가 아니라 Barrett's adenocarcinoma일 수 있다는 선생님의 의견에 따라 추후 다시 한번 이번 증례의 병리 슬라이드를 검토해 보겠습니다. 일단 내시경 소견에서는 뚜렷히 주변 점막에서 Barrett esophagus는 없어 보였습니다. 병리에서 암의 하단에 esophageal gland 소견이 보인다면 Barrett's adenocarcinoma로 변경할 수는 있겠지만...
2016년 11월 3일 목요내시경집담회 2번째 증례
EMR/ESD specimen의 depth of invasion의 구분은 쉽지 않습니다. 바렛 식도암을 분석한 알려주신 문헌(Fotis D. United European Gastroenterol J 2015 PDF)에서는 pragmatic classfication과 Paris classification(Gastrointest Endosc 2003)을 비교하고 있었습니다. 문헌에서 말하는 pragmatic classification은 수술로 절제한 표본에서 SM layer를 3등분하여 맨 위 1/3을 SM1으로 정하는 방식이었고, Paris classification은 500um까지를 SM1으로 정하는 방식입니다. Pragmatic classification에 따른 림프절 전이는 SM1에서 29%(2/7), SM2에서 71%(5/7), SM3에서 38%(6/16)였습니다. 그러나 저자들은 SM1에서 림프절 전이가 있었던 2 증례(아래 그림 3번, 24번 증례)는 각각 690 um, 700 um의 SM invasion이 있었으므로 모두 Paris classification에 따라 SM2/3이고, Paris classification에서 SM1이었던 5 증례는 모두 림프절 전이가 없었으므로 EMR/ESD 후 경과관찰을 할 수 있다는 주장이었습니다.

Paris classification에서는 식도 EMR/ESD specimen에서 squamous cell carcinoma의 경우 200 um까지, Barrett's adenocarcinoma의 경우 500 um까지 SM1으로 간주하자고 되어 있습니다. 일본에서는 Barrett's adenocarcinoma는 위암과 비슷하게 간주되므로 위암과 마찬가지고 500 um가 적용된 것이지만, 사실 근거는 부족합니다.

Squamous cell carcinoma에서는 200 um
Barrett's adenocarcinoma에서는 500 um

Barrett's adenocarcinoma는 개념상 'Barrett's esophagus에서 시작한 식도선암'이라고 정의할 수 있지만, 실제로 어떤 증례가 Barretts' adenocarcinoma인지 cardia cancer인지 구분하는 것은 쉽지 않습니다. 병리학적으로도 매우 복잡합니다 (Takubo K. Dig Endosc 2014). 일본에서 Barrett's adenocarcinoma라고 부르는 증례의 대부분은 서양인의 눈이나 우리의 눈으로 볼 때에는 cardia cancer입니다. 일본인이 Barrett's adenocarcinoma라고 발표하는 것을 보고 서양 사람들은 고개를 갸우뚱하면서 질문하는 경우가 많습니다. 그것은 Barrett's adenocarcinoma가 아니라고 하면서...
2009년 삼성서울병원에서 경험하였던 Barrett's adenocaricnoma에 대한 짧은 보고를 낸 적이 있습니다 (김상중. 대한소화기내시경학회지 2009).

그 이후로도 몇 증례를 경험하였지만, 아직까지 제 스스로 뚜렷하게 개념 정리가 되어 있지 않은 상태이고, 일본과의 견해차를 설명할 논리를 세우지 못하여 EndoTODAY에서도 자세히 다룬 적이 없습니다. 조만간 한번 정리해보겠습니다. 좋은 의견 감사합니다.
* 참고: EndoTODAY 바렛식도선암
* 참고: Takubo K. Histopathological diagnosis of adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Dig Endosc 2014;26:322-30.
* 참고: 김상중. 단일 기관에서 경험한 바렛식도암의 임상적 고찰. 대한소화기내시경학회지 2009;38:68-74

3. Mucinous adenocarcinoma, cecum and appendix

Appendix and cecum, laparoscopic cecectomy :
Mucinous adenocarcinoma with signet ring cell feature
1. Location: cecum
2. Gross type: fungating
3. Size: 2.5x2.1 cm
4. Depth of invasion: invades muscularis propria(pT2)
5. Resection margin: free from carcinoma. safety margin: proximal, > 1.0 cm ; distal, > 1.0 cm ; radial, > 5.0 mm
6. Lymphatic invasion: not identified
7. Venous invasion: not identified
8. Perineural invasion: not identified
9. Tumor budding : positive (>=10)
10. Micropapillary component: no
11. Tumor border: infiltrative

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회