EndoTODAY 내시경 교실
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[Bezoar. 위석] - 終
1. Definition and classification
2. Pathogenesis - 감을 너무 많이 먹지 맙시다. 특이 해부학적 변형이 있는 경우에는.
3 소장 bezoar - 대부분 수술이 필요합니다. 그리고 위를 잘 보셔야 합니다.
4. Diagnosis
5. Endoscopic treatment other than Coca Cola
6. Bezoar removal using Coca Cola
7. Trichobezoar - Rapunzel syndrome
8. 환자 설명서
9. FAQ
10. References
1. Definition and classification
Sleisenger 교과서는 bezoar를 이렇게 정의하고 있습니다. "Bezoars are collections or concretions of indigestible foreign material that accumulate and coalesce in the gastrointestinal tract, usually the stomach." Bezoar 중 위에서 발견된 것을 gastric bezoar(위석)이라고 할 수 있겠습니다. 소장에서 발견된 bezoar를 위석이라고 부를 수는 없는 일이니까요.
Bezoar의 종류도 다양한데 보통 아래와 같이 분류합니다.
2. Pathogenesis and risk factors
다시 Sleisenger 교과서에서 옮깁니다.
"Ingestion of large amounts of indigestible material is not the sole requirement for bezoar formation. The majority of patients have a predisposing factor that contributes to bezoar formation -- most commonly altered gastrointestinal anatomy from previous surgery. Bezoar formation after surgery is a result of altered gastric motility with delayed gastric emptying and a reduction of gastric accomodation, poor gastric mixing, and reduced peptic activity.
Gastroparesis is commonly observed in patients with bezoars who do not have surgically altered gastric anatomy, although not all patients with bezoars have abnormal gastric emptying scans.vPatients with comorbid illnesses such as diabetes, patients with end-stage renal disease on dialysis, or patients on mechanical ventilation have an increased risk of bezoar formation."
아래는 subtotal gastrectomy 환자에서 발생한 bezoar. 내시경 검사 당시 bezoar가 십이지장에 위치하고 있었습니다. 이 경우는 그다지 단단해 보이지 않았습니다.
수술을 받지 않았던 환자에서도 얼마든지 bezoar가 발생할 수 있습니다. 반흔기 십이지장 궤양과 bezoar가 있었던 환자입니다. 십이지장 궤양으로 치료를 받은 적은 없었습니다.
Bezoar로 인하여 위각 궤양도 발생됨
위암으로 인하여 위배출장애가 있는 환자에서도 bezoar가 발생할 수 있습니다.
파란 화살표 = 위암, 붉은 화살표 = bezoar
Phytobezoar를 일으키는 음식 중 가장 유명한 것이 감(persimmon)입니다. 감의 단백성분이 위액과 만나 녹지않고 단단한 성분으로 변한다고 합니다. 실제로 phytobezoar 환자는 대부분 감을 좋아하고 많이 먹습니다. 집에서 감나무를 키우는 경우도 많습니다. Subtotal gastrectomy를 받거나 기타 상부위장관의 anatomy에 변형이 온 환자에서는 감을 너무 많이 먹지 말도록 주의를 주는 것이 좋습니다.
마당에 감나무를 키우는 환자에서 발생한 bezoar
그러나 감을 거의 먹지 않는다고 주장하는 환자에서도 bezoar가 발견되곤 합니다.
반복 위궤양에 의한 전정부 변형과 bezoar. 환자는 감을 먹지 않는 분이었습니다.
Bezoar에 대한 임상 series는 많지 않습니다. 아래 논문은 수술하였던 환자를 요약한 것입니다.
3. 소장 bezoar. 대부분 수술이 필요합니다. 그리고 위를 잘 보셔야 합니다.
Bezoar는 소장폐쇄를 일으킬 수 있습니다.
CRF 환자가 intestinal obstruction으로 내원하여 수술
胃 질환의 과거력이 없던 환자가 소장폐쇄 증세로 응급실을 찾아와 수술
SMA syndrome과 비슷한 위치인 십이지장 3부에 bezoar가 걸렸던 경우
앞의 십이지장 bezoar 환자의 CT입니다. 좌측 사진에서 십이지장 bezoar가 보이고 우측 사진에서 위 bezoar가 보입니다. 그렇습니다. 소장 bezoar 환자에서는 위에도 bezoar가 있을 수 있습니다. 소장만 치료하면 안됩니다. 항상 위에 bezoar가 없는지 잘 보셔야 합니다.
아래 환자는 소장 bezoar를 수술한 후 위내시경에서 bezoar가 발견되어 의뢰되었습니다. 제가 Coca Cola bezoar 제거술을 처음 시행한 환자입니다. 위 bezoar를 내시경으로 제거하기 어려워 수술이 필요하였습니다. 그런데 불과 며칠 전 다른 병원에서 소장 수술을 받은 환자에서 도저히 재수술을 권할 수 없었습니다. 고민 끝에 Coca Cola method라는 소문만 들었던 방법을 시도하였던 것인데 결과는 성공이었습니다.
4. Diagnosis
[Bezoar and gastric ulcer]
Bezoar와 함께 위궤양이 있을 때 원인과 결과를 구분하는 것이 항상 쉽지는 않습니다. 필자는 위각에 하나의 궤양이 있는 경우는 bezoar가 원인이고 위각궤양이 결과로 생각합니다.
전정부에 몇 개의 심한 궤양과 함께 bezoar가 있던 아래 증례에서 bezoar는 원인일까요, 결과일까요? 필자도 모르겠습니다.
[Where has the bezoar gone?]
Bezoar로 의뢰되어 내시경치료를 할 목적으로 환자에게 입원장을 줍니다. 내시경 스케쥴과 병실 사정으로 인하여 며칠 후 입원이 되었습니다. Bezoar를 제거하려고 잔뜩 준비를 한 후 내시경을 삽입하였는데 위석이 없었습니다. 도대체 어떻게 된 것일까요? 사실 이런 경우는 상당히 많았습니다.
위석의 내시경 치료를 예정하고 있는 환자에게 콜라를 드시도록 권한 경우도 있었습니다. 매일 can 1개씩 2주를 드시도록 권하였는데, 당뇨병이 있던 환자는 혈당이 걱정되어 can 1개만 2번에 나누어 드셨다고 합니다. 2 주 후 위석제거술을 위하여 내시경을 하였는데 놀랍게도 위석이 사라졌습니다. Cola를 먹지 않은 환자들에서도 종종 위석이 저절로 없어지는 예가 있기 때문에 본 증례에서 위석이 사라진 것이 콜라의 효과인지는 알 수 없습니다. 가능성만 있을 뿐이지요. 연구 topic은 된다고 생각합니다. 관련되어 꼬리에 꼬리를 물고 궁금한 점이 생깁니다. 그냥 Coca Cola와 Caca Cola light 중 어느 것이 좋을지, Pepsi는 안 되는지, 칠성사이다는 어떠할지…
입원 전 콜라를 드셨음. 인과관계는 알 수 없으나 여하튼 bezoar가 사라졌음
Bezoar가 위에서 사라졌다면 안심해도 좋을까요? 간혹 소장을 폐쇄를 일으킨 bezoar가 발견되기도 하므로 마냥 좋아할 일은 아닙니다. 그래서 저는 환자에게 "위석이 위에서 빠져 나갔으나 몸 밖으로 나갔는지는 명확하지 않습니다. 간혹 소장을 막아 수술해야 하는 경우도 있습니다. 그러나 저절로 몸 밖으로 사라진 경우가 더 많습니다. 혹시 심한 복통이 발생하면 다시 병원을 찾아주세요."라고 설명하고 있습니다.
[Gastric bezoar upper GI series image]
위 bezoar는 대부분 내시경을 통하여 발견됩니다. 간혹 upper GI series로 발견된 경우도 있습니다. 매우 드문 일입니다. 저도 위 bezoar의 upper GI series 사진은 한 장 밖에 없습니다. 드문 사진을 공개합니다.
Bezoar의 영상의학 소견을 정리한 논문을 소개합니다. 제목이 Gastric bezoars: reassessment of clinical and radiographic findings in 19 patients인데 놀랍게도 2009년에 출판되었습니다. 아직도 이런 것이 논문이 된다니 놀라울 따름입니다.
5. Treatment other than Cola
[Bezoar removal using snare]
Bezoar를 제거하는 표준적인 방법을 snare를 이용하여 bezoar를 자른 후 net로 수거하는 것입니다.
Snare로 bezoar를 제거하는 방법은 두 가지 제한점이 있습니다. (1) Bezoar가 너무 크면 snaring 자체가 되지 않습니다. (2) Bezoar를 자르는 과정에서 snare가 쉽게 망가집니다. Snare를 몇 개나 써야 하는 경우도 있습니다. 물론 여러개를 사용하였다고 비용을 청구할 방법은 없습니다. 엄청 손해보는 일입니다. 원가를 보상하라!!!
과거 한 대학에서 bezoar 전용 snare를 개발한 적이 있습니다. 무척 크고 단단하여 거의 모든 bezoar를 치료할 수 있었습니다. 그러나 현재는 구할 수 없습니다. 개발자에게 문의한 적도 있습니다만, 본인도 구할 수 없다는 말씀이었습니다.
시장성이 없더라도 꼭 필요한 의료기구는 국가에서 책임지고 제공해야 한다고 생각합니다. 시장 논리에 의존할 수 없는 부분입니다.
[Bezoar removal using APC]
위석 제거에 APC를 이용하기도 합니다. 물론 APC로 위석을 전부 분쇄하는 것은 아닙니다. 일부분을 절제하거나 약간의 흠(dent)을 만들어서 추가 분쇄를 쉽게 하는 것입니다. 필자가 근무하는 병원의 fellow 선생님이 시행하였던 시술을 소개합니다.
위내에 두 개의 bezoar가 관찰되는 상황이었습니다. 위석이 단단하고 표면이 미끈하여 snaring이 어려웠습니다. APC의 setting은 flow 1.8 liter/minute, 55watts로 조정하였습니다. APC probe를 위석에 최대한 근접하고 고주파 전류를 통과시켰습니다. 중앙부위에 깊은 골짜기기 만들고 이와 직각으로 작은 골짜기를 만들었습니다. 이후 snare를 이용하여 위석을 4-5 조각으로 잘라 제거하였습니다. 시술 전 날 코카콜라를 드시게 하였는데, 도움이 되었는지 모르겠습니다.
위석을 제거하는 방법은 많을수록 좋다고 생각됩니다. 한 방법으로 성공하지 못하면 다른 방법을 이용하면 됩니다. 여하튼 다행스러운 일입니다.
제거한 bezoar에서 감 씨앗이 보였습니다. 흥미롭지 않습니까? 이 환자의 향후 관리에서 가장 중요한 것은 절대로 감을 드시지 말라고 하는 것입니다. 감을 지나치게 먹으면 위석이 생긴다는 것을 환자들은 모릅니다. 꼭 말해주어야 합니다.
[Immedicate bezoar removal during endoscopy]
내시경 도중 발견한 위석이 발견되면 크면 잠시 입원하여 elective로 위석 제거술을 시행합니다. 그러나 작은 것은 그 자리에서 보호자의 동의를 구한 후 즉시 제거하기도 합니다.
10여년 전 subtotal gastrectomy를 받은 환자로 약간의 anastomosis stenosis가 있었습니다. 위체부대만에 선종이 있어 소작술을 하려고 들어갔는데 우연히 위석이 발견되었습니다.
위석을 snare로 제거하려고 시도하였으나 자꾸 미끄러져 실패하였습니다. Snare가 걸릴 수 있는 흠집을 만들기로 마음먹고 argon plasma coagulation을 이용하여 위석 가운데 부분을 길게 태웠습니다. 깊지는 않았지만 뚜렷한 계곡이 만들어졌습니다. 위석을 보다 무르게 하기 위하여 needle을 이용하여 계곡 바닥부분에 saline을 주사하였습니다. Coca cola가 있었다면 더 좋았을 것이었지만, 콜라가 없었기 때문에 그냥 물을 사용하였습니다 (내시경 도중 갑자기 보호자에게 콜라를 사오라고 한다면 얼마나 황당해 하겠습니까? 그렇다고 의사가 콜라를 사와서 환자 배속에 내시경으로 주사를 했다고 하면 환자나 보호자들이 어떻게 생각하겠습니까? 미리 설명되고 준비된 상황이 아니라면 saline을 쓸 수 밖에 없습니다).
이러한 준비를 마친 후 snare를 이용하여 bezoar를 반토막 낼 수 있었으며 다시 수차례의 snaring으로 작게 조각내 net로 회수하였습니다. 선종 소작술도 함께 시행하였습니다. 배보다 배꼽이 더 컸던 환자입니다. 절대로 감을 드시지 말도록 권하였습니다. 감 말고도 맛있는 것이 많은 세상입니다.
몇 주 전 상세 미상의 약을 드신 후 복통이 있어 내시경 검사 후 십이지장 궤양으로 듣고 투약을 받은 분입니다. 반복적인 구토와 체중감소로 내원하였습니다. 24시간 금식한 후 내시경 검사에서 십이지장 궤양 협착이 확인되었습니다. 동시에 작은 bezoar가 발견되거 그 자리에서 net로 제거하였습니다 (이 때의 net 사용은 2017년 현재 보험 급여를 받을 수 없습니다. 미산정으로 처리하고 병원이 손해보는 수밖에 없습니다).
6. Bezoar removal using Coca Cola
과거부터 위석의 내시경 치료는 쉽지 않았습니다. 4-5 cm에 이르는 위석은 내시경으로 분쇄하지 못하고 (큰 위석을 잡을 수 있는 basket이 없음) 개복수술을 하였던 예가 많았습니다. 물론 이 경우의 수술은 그리 복잡하지 않습니다. 위를 열고 돌을 꺼내고 위를 닫으면 그만이기 때문입니다. 그러나 간단한 수술일지라도 피할 수 있으면 피하는 것이 더 좋을 것입니다.
약물을 이용한 위석 제거법으로 acetylcystein이나 metoclopramide, cellulase, multienzyme preparations 등이 소개된 바 있습니다. 2000년 이후로 탄산칼슘 함유 음료를 이용하여 위석을 용해함으로써 제거하는 방법들이 소개되었습니다. 처음에는 Coca-Cola를 마시거나, 비위영양관을 통해 다량의 Coca-Cola로 세척하는 방식이 이용되었습니다.
위석에 직접 Coca Cola를 주입하는 방법도 가능합니다. 금방 흐물흐물해지기 때문에 즉시 snare를 이용하여 위석을 분쇄하는 것이 가능할 수도 있습니다. 이와 같은 방법으로 Coca Cola를 사용한 첫 국내 보고는 국립의료원 팀에서 발표한 것으로 생각됩니다.
2011년 디지털 의사신문에 건국대 심찬섭교수님 팀에서 코카콜라를 이용하여 치료한 증례를 소개한 것도 보았습니다.
저희 팀에서도 동일한 방법으로 치료한 예를 증례보고 한 바 있습니다 (대한소화기내시경학회지 2007;34:38-42).
Coca Cola가 위석을 용해시키는 기전은 아직까지 명확하지 않습니다. (1) Coca-Cola는 pH 2.6으로 정상 위산과유사하여 위 내용물을 산성화시켜 위내 단백분해효소를 활성화시키고, (2) 이산화탄소 기포를 발산시켜 위석 내로 직접 침투하면서 위석의 섬유질 덩어리를 소화시킨다고도 합니다. (3) Coca-Cola에 함유되어 있는 탄산수소나트륨의 점액용해효과도 기여할 것입니다.
헬스조선에서 이런 기사를 보았습니다. "위석 치료에 콜라를 이용하게 된 배경에는 에피소드가 있다. 그리스의 한 의사가 자동차 수리공이 꽉 조인 나사가 풀리지 않을 때 이를 콜라에 하루 동안 담가두면 잘 풀리는 것을 보고 콜라를 위석 치료에 시도해 성공했다는 것. 이를 학회지에 발표한 뒤 많은 의사들이 이 방법을 따라 하고 있다." 같은 기사에 다음과 같은 흥미로운 언급도 있었습니다. "한양대병원 소화기내과 이항락 교수는 "콜라를 많이 마신다고 위석을 예방하거나 생긴 위석을 없애주지는 않는다"고 말했다."
2016년 5월 12일 일본소화기내시경학회에서 한 일본인 연구자가 코카콜라의 위석에 대한 효과 및 그 기전을 연구하여 발표하는 것을 보고 놀랐습니다. 일본어를 몰라서 아쉬었습니다.
2024년 상부위장관헬리코박터학회지에 관련 editorial(KJHUGR 2024)이 발표되었습니다. 지금까지의 개념이 잘 정리된 글입니다. 꼭 읽어보시기를 권합니다. 일부를 옮깁니다.
"Phytobezoars can be treated using chemical dissolution agents such as carbonated beverages like Coca-Cola and proteolytic enzymes like acetylcysteine, cellulase, and papain in addition to endoscopic or surgical removal. Since the first case report in Korea in 2006, Coca-Cola has been used to remove bezoars, reducing complications associated with surgical methods. Coca-Cola maintains an acidity of pH 2.6, similar to that of normal stomach acid. It can activate proteolytic enzymes in the stomach to facilitate the dissolution of bezoars. Additionally, sodium bicarbonate in Coca-Cola can promote mucus dissolution. The carbon dioxide generated from carbonic acid is believed to cause gas bubbles to penetrate the bezoar and digest its fibers. Methods of administering Coca-Cola include drinking it by mouth, gastric lavage through a nasogastric tube, or injecting it directly into the bezoar using an endoscope. Ladas et al. suggested gastric lavage or drinking 3 L of Coca-Cola over 12 hours, but there is no established protocol regarding the amount and timing of Coca-Cola administration...
However, treatment with Coca-Cola requires drinking large amounts (1.5?3 L/day for 1?2 days), which might cause patient discomfort. Additionally, the treatment period is long, taking about 2 days to 14 days for the bezoar to be removed after Coca-Cola administration. Above all, it is important to note that 20.0% of patients in this study required surgical treatment for small bowel obstruction caused by migration of a fragmented bezoar." (참고: 아래의 제 증례를 보시기 바랍니다.)
[Coca Cola method is not always successful]
20년 전에 십이지장궤양으로 수술을 하신 분입니다. 평소 감을 많이 드시는 분이셨습니다. 최근 식후 불편감과 구역,구토가 발생하여 시행한 CT에서 small bowel loop에 impaction 되어 있는 bezoar가 발견되어 제게 의뢰되었습니다 (사진 1,2). Bezoar removal을 시도하였고 다행스럽게도 snare를 이용하여 bezoar를 stomach으로 잡아당길 수 있었습니다 (사진 3). 그러나 bezoar가 매우 크고 단단해서 basket, snare, tripod 등 모든 도구를 이용하였으나 분쇄할 수 없었습니다.
자연스럽게 다음 단계로 Coca Cola injection을 고려하였습니다. Coca Cola injection을 이용한 방법에서는 수술로 인하여 gastrojejunostomy opening이 크기 때문에 bezoar가 다시 anastomosis site 아래쪽에 impaction 되거나 일부 bezoar가 하방에서 내려가 다른 부위의 intestinal obstruction을 일으킬 가능성이 있다는 점에 대해서는 사전에 설명이 되어 있는 상황이었습니다. Coca cola injection 후 잠시 기다렸으나 여전히 bezoar를 자를 수가 없어서 추후 시술하기로 하고 내시경을 마쳤습니다.
다음 날 내시경에서는 전날 위내로 잡아당길 수 있었던 bezoar가 다시 small bowel loop에 impaction 되어 있었고 이번에는 도저히 위내로 당길 수가 없었습니다 (사진 4). 결국 수술을 시행하여 제거하였습니다 (사진 5).
이 증례는 Coca Cola injection이 항상 성공하는 것은 아님을 보여줍니다. 조금 무른 bezoar는 Coca Cola injection 후 즉시 부드러워지기 때문에 내시경적 절제가 가능하지만 일부 단단한 bezoar는 Coca Cola로는 부드러워지지 않거나 어느 정도 시간이 필요한 것은 아닌가 생각하였습니다.
7. Trichobezoar
20대 여성에서 진단된 trichobezoar입니다. 환자는 6살때까지는 머리카락을 먹는 습관이 있었으나 그 이후로는 먹지 않았다고 말하였습니다. 그러나 머리카락이 위 속에 20년 가까이 사진과 같은 모양으로 존재할 수 있는지는 잘 모르겠습니다. 개복수술로 머리카락 덩어리를 제거하였고 아래와 같은 모양이었습니다.
울산동강병원에서 다발성 모발석에 의한 소장 폐쇄 1예를 보고한 바 있습니다 (대한소화기내시경학회지 2005;31:423-426). 그 증례보고에서 관련된 부분을 옮겨보겠습니다.
"Bezoar는 구성성분에 따라 머리카락이 주성분인 trichobezoar, 과일과 채소의 섬유질이 주성분인 phytobezoar, 의약품에 의한 pharmacobezoar, 영유아기에 조제분유를 지속적으로 먹여 발생하는 lactobezoar 등 4 가지로 나뉜다. 환자의 80% 이상이 30세 이전에 발병하며, 90% 이상이 여성이며, 머리카락을 먹는 식모증(trichophagia) 및 우울증, 그리고 정신지체 등의 정신과적 질환을 동반하는 경우가 많다. 그러나 식모증 환자에서 모두 모발석이 발생하는 것은 아니며, 이것은 긴 머리카락, 머리카락 섭취의 양, 위 연동운동의 감소, 점막과 위액분비의 변화, 음식물중 지방의 비율 등 다른 중요인자들이 작용하는 것으로 보고 있다. 모발석의 치료는 외과적 적출이 유일한 치료법이나 크기가 작을 경우 내시경으로 제거가 가능하다. Kanetaka 등은 최소절개를 통해 복강경을 위에 삽입하고 기구를 이용하여 작게 자른 후 위내시경을 통해 제거하는 덜 침습적이고 미용상 이점이 있는 시술을 보고하였다. Trichobezoar 제거 후 정신과적 평가와 추적검사가 필수적이며, 정신과적 문제의 치료가 재발의 빈도를 감소시킨다."
[2022-6. 삼성서울병원 영상의학과 퀴즈] Bezoar의 초음파 소견입니다.
[Rapunzel syndrome]
Trichobezoar가 위에 위치하면서 긴 꼬리를 만들어 소장까지 길게 연결된 것을 Rapunzel syndrome이라고 합니다. Rapunzel이라는 이름은 Grimm 형제의 동화에서 유래합니다. 마녀에게 잡혔다가 왕자(?)에게 구조된 긴 머리 아가씨의 이름이 Rapunzel입니다.
몇 해 전 디즈니 만화로 나오기도 하였습니다.
저는 아직 Rapunzel syndrome을 경험하지 못했습니다. 다만 제주대 김흥업 교수님께서 알려준 Rapunzel syndrome 사례를 공유하겠습니다. 김교수님. 정말 감사합니다.
"근처 병원에서 수시간에 걸쳐 antrum의 bezoar를 내시경적으로 제거하였으나 이후 문제가 생겼습니다. Raphunzel syndrome이라고 하는 것이었는데, antrum에서 부터 small bowel에 걸쳐 머리카락이 길게 연결돼 있었던 것이었습니다. Antrum의 trichobezoar를 제거하자 결국 anchor를 잃어버려 small bowel에 있던 머리카락이 하부로 떠내려가다가 intestinal obstruction을 유발하였습니다. 당시 수술 여부로 고민을 많이 했다고 들었고 결국은 수술하지 않고 2-3일 후 빠져나오기는 했다고 합니다. 거꾸로 만약에 수술을 했다면 어떻게 됐을까 생각해도 역시 답답하기는 마찬가지일 것 같습니다. 왜냐하면 모발이 CT에서 잘 확인되지 않고 수술장에서 small bowel에 multiple incision을 넣어 확인하는 것이 쉬운 일은 아닐테니까 말입니다."
아래는 2003년 NEJM에 소개된 증례입니다 (Lanoue. NEJM 2003;348:1242). 가장 전형적인 Rapunzel syndrome이 아닌가 생각됩니다.
"A four-year-old girl was brought to her pediatrician by her parents because of intermittent bilious emesis, which had started two weeks earlier. There were no other changes in her bowel or bladder habits, and she had not lost weight. Her parents reported that she occasionally pulled at and ate her hair, but they did not believe that this behavior was compulsive or obsessive (trichotillomania). Physical examination revealed a firm mass in the upper abdomen, but the rest of the examination was unremarkable. An upper gastrointestinal series revealed a large trichobezoar in the child's stomach and proximal small bowel (Panel A). At laparotomy, the stomach was tense and filled with a firm mass (Panel B). A gastrotomy was performed, and a large cast-like trichobezoar was removed intact. It had almost completely occluded the stomach, duodenum, and proximal jejunum (Panel C). The child had an essentially uneventful postoperative course and has recovered fully."
너무 신기하고 징그러워서 가끔 신문에도 나옵니다.
2012. 조선일보
8. 환자설명서
2012년 소화기학회 학술위원회에서 위장관질환에 대한 online mobile 환자설명서를 만드는 사업을 기획한 적이 있습니다. 위석부분을 한림대 백광호 선생님께서 만들어 주셨습니다. 아래에 옮깁니다.
1) 위석이란 무엇입니까?
위석은 위장관 내에서 여러 가지 소화되지 않은 이물질이나 장 내용물이 혼합되어 응고물을 형성하는 것으로 갑상선 기능 저하증, 당뇨병성 위 마비, 혼합 결체 조직 질환, 위 부분 절제술과 미주신경 절제술로 인하여 위배출 시간이 길어진 경우에 잘 형성됩니다.
구성 성분에 따라 모발로 형성된 모발위석, 과일이나 야채의 섬유소 등이 혼합된 식물위석, 혼합 형태인 동식물섬유위석 및 약제에 의해 발생된 약물위석이 있으며 우리나라는 식물위석이 대부분을 차지하고 있습니다.
2) 어떤 증상이 나타납니까?
위석은 위장관 어디에서나 발견될 수 있으며, 위가 가장 흔한 위치 입니다. 증상은 위석의 위치와 크기에 따라 달라지는데, 상복부 불편감이 가장 흔한 증상이고, 오심, 구토, 조기 포만감, 체중 감소 등 다양하게 나타날 수 있으며, 하복부 통증, 복부 팽만감, 변비, 복부 종괴 등의 증상을 일으킬 수 있습니다. 또한 위석의 물리적 압박에 의한 궤양의 형성, 출혈, 장 천공 및 위석의 기계적 장 폐쇄 등의 합병 증상이 발생할 수 있습니다.
3) 어떻게 진단합니까?
단순복부촬영, 위장관 조영술, 내시경 검사, 복부 초음파 및 전산화단층촬영 등 다양한 검사가 시행됩니다. 위의 위석인 경우 위 내시경 검사를 통해 직접 확인할 수 있고, 소장 및 대장에 위치한 경우는 전산화단층촬영이 유용하겠습니다. 하지만 장 폐쇄의 경우 수술을 통해 진단이 되는 경우도 드물지 않습니다.
4) 어떻게 치료합니까?
위석은 크기가 작은 경우 저절로 사라지는 경우가 보고된 바 있으나 치료 원칙은 위석을 제거하는 것입니다. 내시경을 통한 생겸자나 올가미, 쇄석 바스켓만으로 분쇄가 가능하기도 하지만, 위석이 너무 단단한 경우는 추가적인 방법을 필요로 합니다. 콜라를 직접 위석에 주입하거나, 콜라를 마시게 하여 용해시키는 방법, 아르곤 플라즈마의 고주파 전류를 위석에 전도시키는 방법 등이 시도될 수 있습니다. 하지만 장 폐쇄 등의 심각한 합병증이 있는 경우 수술적 치료를 고려해야 합니다.
5) 흔한 질문과 답변 (FAQ)
# 질문: 약물을 이용한 치료 방법은 없나요?
답: 약물적 치료는 소화효소인 펩신, 셀룰라제, 아세틸시스테인을 사용하거나 위장운동 항진제를 이용하는 방법이 있으나 시간이 오래 걸리는 단점이 있고, 특히 펩신의 경우 위궤양, 식도 천공의 부작용으로 인해 현재는 부가적인 치료로 사용되고 있습니다.
# 질문: 위석의 내시경적 제거 시 합병증은 없나요?
답: 위 내시경을 통해 위석을 제거할 때는 식도 점막의 손상에 유의하게 되는데, 특히 하부 식도와 상부식도의 괄약근 부위의 열상, 출혈, 천공 등이 발생할 수 있습니다. 또한 파쇄된 위석이 소장으로 배출되면서 소장폐쇄가 발생하여 수술적 치료를 해야 하는 경우도 있습니다.
# 질문: 위가 아닌 소장 및 대장의 위석은 반드시 수술을 해야 하나요?
답: 기계적 장 폐쇄의 원인이 뚜렷하지 않은 경우 (진단이 불명확한 경우) 대장내시경이나 이중풍선 소장내시경을 통하여 위석에 의한 장 폐쇄를 진단하고 치료한 보고가 있습니다. 하지만 장 폐쇄가 발생하였을 때는 수술적 치료를 고려한 상태에서 대장내시경 및 이중풍선 소장내시경을 시도하는 것이 안전하겠습니다.
# 질문: 콜라를 많이 마시면 위석이 예방되나요?
답: 콜라를 이용한 위석의 제거 방법들이 시행되고 있으나 콜라가 위석을 용해시키는 기전은 정확히 알려져 있지 않습니다. 다만 콜라의 산도가 2.6으로 위산과 비슷하여 위 내의 단백 분해 효소를 활성화시키고 용해가 잘 되게 하며, 콜라에서 발생한 이산화탄소 기포 및 콜라 성분 중 하나인 탄산수소 나트륨이 위석의 용해를 돕는 것으로 추정하고 있습니다. 위석의 치료방법으로 콜라를 이용하고 있으나 예방에 대해서는 알려져 있는 것이 없습니다.
# 질문: 위석을 제거한 후 재발을 방지하기 위한 방법이나 유의할 점은 무엇인가요?
답: 위석이 발생한 환자에서 위배출 시간이 지연된 경우가 많기 때문에 위장운동 항진제를 사용해 볼 수 있겠습니다. 우리나라는 식물위석이 가장 많이 차지하고 있으며, 구성 성분이 셀루로스, 리그닌 또는 탄닌 등 임을 고려할 때 이들이 많이 포함된 음식을 주의 해야겠습니다. 탄닌은 떫은 맛을 내는 음식에 많은데 여기에는 감, 밤 (특히 껍질), 덜 익은 바나나, 녹차, 와인 등이 있습니다.
[FAQ]
[2015-11-11. 애독자 증례 편지 11]
Bezoar를 만만케 보고 입원시켜 돌을 깨다가 내시경을 던져 버릴까 생각했던 case입니다. 감을 즐겨 드시는 아주머니입니다. 처음엔 수술을 보낼까 잠깐 생각했습니다. 바위가 보여서 입니다.
콜라로는 되지 않아서 snare에 전류를 통해 깼습니다. 수 차례 시행하였고 돌에도 전기가 통하는 걸 처음 알았습니다. 힘들었지만 보람도 있었습니다. Bezoar 때문에 눌린 자국에 ulcer가 있었습니다. 환자는 행복했었고, 저는 며칠 동안 불행했었습니다.
[2015-11-11. 이준행 답장]
하하하. 정말 수고하셨습니다.
1) 돌에는 전류가 통하지 않습니다. Bezoar에는 통합니다. Bezoar는 돌은 돌인데 산과 들에 있는 돌과는 다릅니다.
2) 저도 ESD를 하면서 종종 내시경을 던져 버릴까 생각합니다. 그래도 또 하고 또 합니다. 환자는 행복해지니까... 환자는 행복해지지만 의사는 불행해지는 경우가 있습니다. 상당히 많습니다. 옛날부터 그랬습니다. 내 자신이 힘들더라도 환자를 위하여 힘쓰는 것이 의사의 미덕입니다. 의사는 보람을 먹고 삽니다. 그런데 요즘 의사 지망생들은 본인의 행복이 더 중요하다고 느끼는 것 같습니다. 내과는 힘들다고 지망조차 않는다더군요. 환자는 행복해져야 하는데, 그를 치료할 내과 의사는 찾을 수 없는 날이 오고 있습니다. 그래서 옛날 의사들은 걱정입니다. 저도 이제 옛날 의사 축에 낍니다. 선생님도 슬슬 옛날 의사 쪽에 가까워지는 모양입니다. 함께 늙어가는군요. 후배, 제자가 없으니 늙어도 계속 일해야 할 것 같습니다.^^ Fighting!
[2018-11-12. 애독자 편지]
교수님 안녕하세요.
EndoTODAY 항상 너무너무너무 잘 보고 있습니다. 특히 오늘은 위석 부분을 보는데 소설책 보듯이 재미있게 봤습니다. 위암 1000 도 매일 점심 먹으면서 조금씩 보고 있습니다.
전국의 여러 내시경의사들의 퀄리티를 올려주는 양질의 자료에 대해 항상 감사하게 생각합니다. 전국민 건강에도 크게 이바지하고 계신다고 생각합니다. “소의는 병, 중의는 사람 고치지만 대의는 나라를 고친다” 라는 말을 들은 적이 있는데, 교수님께서 내시경 나라의 대의가 아니신가 합니다^^
DEX 판독 소견도 전부 보내고 워크샵도 참석하고 싶은데 쉽지가 않습니다... 언젠간 꼭! 다시 한번 감사드립니다. 항상 건강하세요~
[2018-11-12. 애독자 편지]
안녕하십니까. 과찬의 말씀이십니다. 저는 제 할일을 하고 있을 뿐입니다. 교수, 선배라는 이름을 가진 사람들이 교육에 대한 관심과 열정은 없고, 연구 주도권과 학회 주도권 다툼에만 몰두하는 세태가 안타까울 뿐입니다.
늘 communication 합시다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
