애독자 증례 편지. EndoTODAY 이준행

[2015-11-10. 애독자 편지]

안녕하십니까 교수님. 요즘 건강하신지요.

증례를 보내드리려니 마치 논문 submission처럼 떨립니다. 생각나는 환자는 많은데 잘 정리하고 모아두지 않는게 많습니다. 이번을 계기로 특이한 증례는 따로 정리해야겠다는 생각이 듭니다. 아무튼 펠로우 생활을 마치고 XX에 내려온 후 기억에 남는 몇 증례를 소개하겠습니다.

증례 1. Pancreas pseudocyst

50대 남자입니다. 밤중에 전공의 선생님 call을 받고 내시경을 하였습니다. 너무 clot이 많아서 출혈병소가 파악되지 않았습니다. Fundus나 high body의 출혈인 것을 알았는데 지혈은 못하였습니다. PPI를 투여하면서 날이 밝으면 다시 내시경을 보기로 하였습니다. 활력증후가 안정적이고 출혈도 멈춘 것 같은 상황에서 추적 내시경을 하였습니다.

피는 더 이상 남아있지 않았고, huge SMT-like lesion이 보이고 표면에 궤양이 있어 여기서 출혈 병소로 판단하였습니다. GIST 출혈 등을 고려하여 CT를 시행하였는데 pseudocyst가 떡 있었습니다. 환자분 chronic pancreatitis를 동반하고 있었습니다.

수일 후 EUS-guided transmural cyst drainage를 시행하였습니다.

증례 2 - Bezoar

Bezoar를 만만케 보고 입원시켜 돌을 깨다가 내시경을 던져 버릴까 생각했던 case입니다. 감을 즐겨 드시는 아주머니입니다. 처음엔 수술을 보낼까 잠깐 생각했습니다. 바위가 보여서 입니다.

콜라로는 되지 않아서 snare에 전류를 통해 깼습니다. 수 차례 시행하였고 돌에도 전기가 통하는 걸 처음 알았습니다. 힘들었지만 보람도 있었습니다. Bezoar 때문에 눌린 자국에 ulcer가 있었습니다. 환자는 행복했었고, 저는 며칠 동안 불행했었습니다.

[2015-11-11. 이준행 답장]

하하하. 정말 수고하셨습니다.

1) 돌에는 전류가 통하지 않습니다. Bezoar에는 통합니다. Bezoar는 돌은 돌인데 산과 들에 있는 돌과는 다릅니다.

2) 저도 ESD를 하면서 종종 내시경을 던져 버릴까 생각합니다. 그래도 또 하고 또 합니다. 환자는 행복해지니까... 환자는 행복해지지만 의사는 불행해지는 경우가 있습니다. 상당히 많습니다. 옛날부터 그랬습니다. 내 자신이 힘들더라도 환자를 위하여 힘쓰는 것이 의사의 미덕입니다. 의사는 보람을 먹고 삽니다. 그런데 요즘 의사 지망생들은 본인의 행복이 더 중요하다고 느끼는 것 같습니다. 내과는 힘들다고 지망조차 않는다더군요. 환자는 행복해져야 하는데, 그를 치료할 내과 의사는 찾을 수 없는 날이 오고 있습니다. 그래서 옛날 의사들은 걱정입니다. 저도 이제 옛날 의사 축에 낍니다. 선생님도 슬슬 옛날 의사 쪽에 가까워지는 모양입니다. 함께 늙어가는군요. 후배, 제자가 없으니 늙어도 계속 일해야 할 것 같습니다.^^ Fighting!

@ 참고: EndoTODAY 위석

증례 3

혹시 교수님 기억나십니까? 이 한 장의 진료의뢰서가 이 환자의 모든 것을 말해주는 것 같습니다.

이준행 교수님께.
안녕하십니까. 환자분 외부병원에서 gastric polyposis로 내원하셨고 본원에서 시행한 EGD상 esophageal acanthosis, gastric polyposis 관찰되며 polyp에 대한 random biopsy상 malignant change를 보이는 polyp은 없었습니다.

Colonoscopy에서도 rectum에 주로 polyposis가 관찰되었습니다. Right colon에는 산발적인 polyp이 보여 진단 겸 치료를 위하여 EMR시행한 cecal polyp은 adenoma로 확인되었고 다른 부위는 hyperplastic polyp이었습니다 (harmatoma로 확인되지는 않았습니다).
PTEN 유전자 이상인 것 같다고 설명드렸습니다. 이전에 갑상선암 수술력이 있으며 right RCC 와 endometrial cancer도 의심됩니다. Lung nodule은 metastatic lesion으로 판단되지는 않으나 추가검사가 필요할 수 있다고 설명드렸습니다. 소뇌부위 병변은 없었으며 PTEN 유전자 검사는 아직 pending이나 Cowden syndrome은 진단할 수 있음을 환자에게 설명드렸습니다. 교수님의 2차 의견을 원하여 의뢰드립니다.
감사합니다.

의뢰 당시 결과를 기다리던 PTEN mutation 검사에서 697번째 염기서열이 C에서 T가 되어 233번째 아미노산 arginine이 stop codon으로 치환되는 non-sense mutation이 발견되어 Cowden syndrome으로 확진할 수 있었습니다.

진료를 보면서 환자에게 연민이 느껴지는 경우가 있습니다. 이 환자의 운명을 떠올리며 한없이 가엾다는 생각이 들었습니다.

환자에게 수술을 권유하자 "또 수술을 해야 되나요?" (이미 breast에 nodule도 있어서 이것도 해결을 해야 되는 상황이었습니다) 하면서 흐느꼈던 모습이 아직도 기억납니다. 얼마 전 우연히 환자를 만났는데 삼성서울병원에서 수술을 받았다며 건강한 모습으로 제게 인사를 하더군요.

Cowden syndrome은 펠로우 시절 내시경 conference 시간에 몇 번 접했던 기억이 있습니다. 덕분에 희귀한 질환이지만 esophageal acanthosis만 보고 딱 맞출 수 있었습니다. 감사합니다. 교수님.

[2015-11-11. 이준행 답장]

펠로우 시절 내시경 conference에 빠짐없이 참석하던 선생님을 생생하게 기억합니다. 그 환자도 생생하게 기억하고 있습니다. 참 착한 분이셨던 것 같습니다.

Fellow 시절 SMC 내시경 집담회에서 보았던 증례가 실제로 도움이 되었다니 무척 흐뭇합니다. 요즘은 SMC 내시경 집담회를 목요일 점심시간에 하고 있습니다. 제가 가장 중요하게 생각하는 시간입니다. 병원에서 한달에 한두번 정도 quality academy 강의를 해야 하므로 간혹 빠지는 경우도 있지만 늘 참석하려고 애쓰고 있습니다.

내시경 의사는 증례를 통해서 배워야 한다고 생각합니다. 앞으로도 종종 '애독자 증례 편지'에 기고해 주시기 바랍니다. 아래는 Cowden 관련 자료입니다.

1) EndoTODAY Cowden syndrome
2) PTEN 유전자 정보
3) 영어 환자 정보 (http://cancer.net)
4) 영문 환자 안내서 (PDF) (MD Anderson Cancer Research Center)

증례 4 - Varix bleeding and coronary artery spasm

40대 중반 남자입니다. 새벽 1시에 또 call을 받고 내시경을 했습니다. Alcoholic LC 환자이고 esophageal varix도 커져 있긴 하지만 gastric varix bleeding 때문에 massive hematemesis를 하는 상황이었습니다. Cardia 가까이에 작은 varix에서 mass bleeding이 있었고 band ligation으로 지혈하였습니다.

여기까지는 평범한데 2일 후 새벽에 이 환자 때문에 다시 나오게 되었습니다. Terlipressin을 투여하고 있었는데 chest pain이 걸리면서 cardiac marker가 오르고 ST depression이 생기고 pulmonary edema도 생기면서 intubation 직전까지 갔습니다.

새벽에 CAG를 시행하였고 coronary artery spam에 의한 MI로 확인되었습니다. Terlipressin으로 인한 coronary artery spasm이었습니다. 속된 말로 시껍했습니다. 걱정도 많이 했었습니다.. 환자는 별 후유증 없이 퇴원하였으나 다시 술을 드셨다는.....

증례 5

30대 남자 외국인 노동자이고 귀국 전 건강검진을 하다가 cardia SMT가 발견되어 의뢰되셨습니다.

보통 이 정도는 F/U을 하면서 크기 변화를 보는데 자기 나라로 가면 F/U이 안 된답니다. 저는 pancreatobiliary EUS영역이 아닌 gastric SMT는 EUS-FNA를 자주 하지는 않고 있습니다. FNAB에서 GIST가 나왔는데 작다고 수술을 하지 않고 지켜보는 건 좀 이상해서 입니다. 아예 뭔지 모르고 추정하는 게 좋지, 조직학적으로 확진되면 작더라도 해결을 해야 된다는 것이 제 생각입니다. 그래서 2cm 이하면 그냥 F/U을 하고, 2cm 이상 3cm이하면 나이가 젊으면 수술적 치료를 고려하고 나이가 많을 경우 3cm까지는 지켜봅니다. 젊은 사람에서 수술을 적극적으로 고려하는 이유는 SMT수술은 wedge resection으로 충분하고 위험성이 그렇게 높지 않기 때문입니다. 하지만 cardia SMT는 좀 예외라서 EUS-FNA을 가끔 하기도 합니다. 이 환자의 경우 외국으로 나갈 예정이고 본인이 적극적으로 진단하기를 원하고 GIST가능성이 있다면 수술까지 받고 싶다고 하였습니다. EUS-FNA를 시행하였습니다.

조직검사상 ectopic pancreas가 나와 환자는 happy하게 자기 나라로 갔습니다. Hollow를 전공하시는 고수 선생님들은 굳이 EUS-FNA를 시행하지도 않고 ectopic pancreas를 맞추실 수 있지 않았을까 생각도 듭니다. 전 자신이 없어어 EUS-FNA를 시행하였습니다.

[2015-11-11. 이준행 답장]

매우 적절한 판단이었다고 생각합니다. 제가 'hollow를 전공하는 고수'에 낄 수 있는지 생각해 봅니다. 사실 cardia의 ectopic pancreas는 처음 보았거든요. 전정부의 전형적 병소를 제외하고는 복잡한 검사 없이 ectopic pancreas를 쉽게 진단하기는 쉽지 않습니다. 최근 삼성서울병원 민병훈 교수 주도로 gastric SET에 대한 EUS-FNA 한 결과가 논문으로 나와 소개합니다 (Lee M. Medicine (Baltimore) 2015).

@ 참고: EndoTODAY ectopic pancreas

[맺음말]

지금까지 저의 몇 안되는 증례였습니다. 인상 깊은 다른 증례들도 있는데 정리를 안 해놔서 등록 번호를 잘 모르겠습니다. 앞으로 좀 정리하는 습관을 길러야겠습니다. 교수님처럼요...

돌멩이 foreign body도 있었는데, 이건 아무리 찾아봐도 없어서 소개를 못시켜 드리겠습니다. 돌멩이 foreign body는 충격이었습니다. 밤에 굳이 돌멩이를......치매 할아버지였습니다. 식도에 낀 돌멩이.....

교수님의 좋은 가르침에 항상 감사드립니다. 교수님 건강하세요..

저 멀리 XX에서 XXX 올림

[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지