헬리코박터 위염에 의한 경한 주름 비후. EndoTODAY 이준행

[StomachTODAY 028. Mild gastric fold thickening by Helicobacter pylori]

One of the findings of Helicobacter pylori gastritis is gastric fold thickening. After H. pylori eradication, thickened fold can be regressed.

헬리코박터 위염의 내시경 소견 중 하나가 fold thickening입니다. 보만 4형 진행성 위암이나 림프종 정도는 아니더라도 위벽이 약간 두꺼워진 느낌을 받는 환자는 많습니다. 아래 사진을 보시기 바랍니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?

2년 전 50대 남자께서 검진 UGI series에서 위주름이 약간 두껍다고 의뢰되었습니다. 내시경 검사에서 위벽이 조금 두꺼운 듯 하였으나 타 질환을 의심해야 할 정도는 아니었습니다. 당시에도 헬리코박터 위염의 가능성을 인지하고 있었으나, 검사와 치료가 모두 불법이었으므로 경과관찰 이외에 다른 도리가 없었습니다.

(헬리코박터 검사가 합법화된) 2018년 내시경에서 드디어 헬리코박터 검사를 할 수 있었고, 예상과 같이 헬리코박터 양성으로 나와 '100/100 약값 전액 환자 부담'으로 제균치료를 권할 수 있었습니다.

저는 아래와 같이 설명하고 있습니다.

2017년 말까지는 소화성 궤양이나 위암 환자에서만 헬리코박터 치료가 가능했습니다. 그런데 2018년 1월 1월부터 소화성 궤양이나 암 환자가 아니더라도 제균치료가 가능하게 되었습니다. 많이 비싸지는 않지만 "약값 전액을 환자가 부담토록 함"으로 결정되었습니다.
원하시면 제균치료를 처방해 드릴 수 있습니다. 소화성 궤양을 어느 정도 예방할 수 있으며, 아직 논란이 있지만 위암 발생률이 낮아진다는 일부 주장이 있기 때문입니다.
두 종류의 항생제와 한 종류의 위산분비억제제를 1주 투약합니다. 주로 항생제 때문에 설사 등 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다만 개인차는 큽니다. 심하면 약을 중단해야 하겠지만 경한 위장장애만 있는 경우는 가능한 모든 약을 정해진대로 전부 복용하시기 바랍니다. 제균 성공률은 80% 전후입니다. 치료가 잘 되었는지 확인하기 위하여 약 8 주 후 호기검사를 합니다.
계획: 제균치료 (100/100) + 8주 후 호기검사

나쁜 제도(헬리코박터를 검사하지도 못하게 하고 치료하지도 못하게 했던 2017년 말까지의 규정)가 썩 바람직하지 않은 방향(100/100 약값 전액 환자 부담)으로 바뀌었지만 그나마 다행이라고 생각합니다. 불법진료를 피할 수 있으니까요. 우리나라에서는 환자를 위한 진료가 왜 이렇게 자주 불법으로 간주되는지 이해할 수 없습니다.

앞으로 새로운 고민이 있습니다. 우연히 위벽이 조금 두꺼운 환자를 발견하면 어떻게 해야 할까요? 사실 그런 경우는 매우 많습니다. 환자에게 설명하고 90/100(검사비 90% 환자 부담)으로 검사를 해야 할텐데, 환자는 이미 sedation 되어 있거나, 내시경이 들어간 상태이므로 설명과 동의가 불가능합니다. 그렇다고 모든 상황을 미리 설명하고 동의서를 받아둘 수도 없습니다. 검사비 90%를 환자가 부담해야 하는 특수 상황에서 설명과 동의 없이 검사할 수도 없습니다. 그렇다고 꼼수를 쓸 수는 없고... (꼼수는 여기서 밝힐 수 없음)...

특수한 상황은 되도록 만들지 않는 것이 좋습니다. 단순한 원칙을 만들고 이를 잘 지키고 융통성을 발휘하게 해야 합니다.

날은 더운데 고민은 늘어갑니다. 가이드라인 정비 없이 돈에 관한 규정만 바꾼 상황, 그것도 매우 복잡하게 바꾼 상황이라 혼란습니다. 에라 모르겠다... 하던대로 해야지.

빅뱅 '에라 모르겠다'

궤양이나 MALToma나 lymphofollicular gastritis에서는 꼭 검사하고 나머지는 상황별로 대응한다는 것이 현재의 생각입니다. 제 생각이 언제 바뀔지 저도 모릅니다.

[Position statement on the diagnosis of H. pylori infection in endoscopy (2018-3-15) ]
1) 암, 궤양, 단일 미란 등 조직검사의 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 histology를 보기 위한 조직검사를 한다. 궤양인 경우는 헬리코박터를 위한 검사도 시행한다.
2) 위암이나 위선종으로 치료한 환자의 추적내시경에서 과거 헬리코박터 검사를 한 적이 없으면 헬리코박터 검사를 시행한다.
3) Lymphofollicular gastritis에서는 헬리코박터 검사를 한다.
4) Functional dyspepsia 환자에서 헬리코박터 검사를 할 수 있다 (참고: Kyoto Consensus on Helicobacter pylori-gastritis. Gut 2015).

5) 내시경 검사 전 피검사자가 명시적으로 헬리코박터 검사를 요청하면 검사를 할 수 있다. ('한다'로 변경 - 2018-5-17)
6) 무증상 성인의 검진 내시경에서 universal하게 헬리코박터 검사를 시행하는 것은 아직 우리나라에서 그 역할이 충분히 입증되지 않은 것으로 해석한다. 예를 들어 위축성 위염, 화생성 위염이 보인다고 꼭 헬리코박터 검사를 해야 하는 것은 아니다.
7) 과거 헬리코박터 제균치료를 받았고 제균 성공이 확인된 환자에서 내시경 검사를 할 때마다 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없다.
8) 위 적응증과 무관하게 일단 조직검사나 CLOtest 등에서 헬리코박터가 확인된 환자에서는 특별한 contraindiation이 없는 한 치료를 권유한다.
* 참고: 'NSAID 사용 환자에서는 헬리코박터 검사를 한다'는 항목을 추가할지 고민 중입니다. (2018-4-15)

[References]

1) EndoTODAY 위염