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[Helicobacter와 만성 위염]

[이준행 position statement on Helicobacter gastritis (2017-4-18)]

위체상부와 분문부 점막에서 점상 반점, 미만성 발적 (diffuse redness)과 같은 헬리코박터 위염의 특징적 소견을 보인 환자는 'chronic superficial gastritis of the proximal stomach (r/o Helicobacter-associated)'라는 내시경 진단을 붙이고 몇 개의 조직검사를 할 수 있을 것 같습니다. 제균치료에 대해서는 환자에게 상세히 설명한 후 시도해 볼 수 있습니다 (삭감 위험 있음). 현재 우리나라 심평원 규정 밖이므로 CSG라고 쓰고 조직검사를 하지 않는 것도 가능한 전략입니다.

혼선을 피하기 위하여 이런 경우 일본에서 사용하는 용어인 '출혈성 위염'이라는 내시경 진단명은 쓰지 말 것을 권합니다.


1. 헬리코박터 위염 (일본에서 말하는 출혈성 위염, 점상반점)

EndoTODAY에서 헬리코박터 위염은 일부러 다루지 않고 있었습니다. 그러나 한 애독자의 질문을 계기로 無答토론 - 만성위염 내시경진단 003에서 상세히 다룬 바 있습니다.

위체상부와 분문부 점막의 점상 반점, 미만성 발적 (diffuse redness)라고 부르는 이 소견은 헬리코박터 감염의 특징적인 소견입니다. 일본에서는 '급성 헬리코박터 감염'이라고 부르고 있으나, 수 주 정도의 급성이 아니라 아직 위축성 위염이 되지 않았다는 의미에서의 급성일 뿐입니다. 최근 일본에서는 출혈성 위염이라고 불리는 모양인데 임상적으로 유의한 출혈이 없으므로 부적절한 용어라고 생각합니다. 이상한 용어때문에 혼선이 발생한 측면은 있으나, 위체상부와 분문부 점막의 점상 반점, 미만성 발적 (diffuse redness)은 헬리코박터 위염의 특징적 소견인 것은 틀림없습니다.

위체상부와 분문부 점막의 점상 반점, 미만성 발적 (diffuse redness)이라는 헬리코박터 위염의 특징적 소견을 보인 환자를 어떻게 기술할 것인지 고민입니다. 이런 환자는 제균치료를 하고 싶은데 대한민국 정부에서 허락하지 않고 있다는 점도 고민입니다. 일단 잠정적으로 chronic superficial gastritis of the proximal stomach라고 쓰고 있습니다. 물론 r/o Helicobacter-associated라고 붙이고 몇 개의 조직검사를 할 수도 있습니다. 안해도 무방합니다만...

헬리코박터 위염 (aplatic anemia 환자)

무답토론 만성위염 3

MALT 림프종을 배제할 수 없다는 소견으로 의뢰되었는데 재검에서는 H. pylori gastritis with lymphoid follicle로 나옴.

67세 여성입니다. 일반적인 감염 경로와 연령, 그리고 일부 atrophic change가 동반되어 있음을 고려할 때 acute라고 말하기는 어려울 것입니다. 그러나 Helicobacter 위염은 틀림 없습니다.

혈액 투석 중인 환자입니다. 간질환은 없었습니다.

2011년 유방암 수술 환자의 위염

한 애독자께서 위벽이 약간 두꺼워 보인 환자에 대하여 아래와 같이 기술하고 조직검사를 하셨다고 합니다. "On the GC of HB, folds were getting thicker and more hyperemic. But this site was similar to that in previous exam." 조직검사는 Hp 위염으로만 나왔습니다. 일단 제균치료를 해 보는 것이 좋겠다고 comment 하였습니다.

어떤 전공의 선생님의 내시경 결과지입니다. Helicobacter 제균치료의 제한이 있는 우리나라에서 진단명에 Helicobacter-associated gastritis라고 쓰는 것이 타당한지 논란이 있습니다. 저는 적극적으로 진단하고 치료하는 것이 좋다고 생각합니다. (2017-8-1)

비후성 위염 형태의 헬리코박터 위염

전정부 위암 + Helicobacter gastritis

위체부 pale한 조기위암(signet ring cell carcinoma) 환자입니다. 위체상부와 fundus에 전형적인 Helicobacter 위염이 있었습니다.

30대 여성. Signet ring cell carcinoma. Fundus 사진을 보면서 제 가슴이 찢어졌습니다. 빨리 헬리코박터 제균치료 적응증을 확대해야 할 것 같습니다. 안타까운 사연이 너무 많습니다.

2014년 환자입니다. 유방암 수술 5년 후 위암이 진단되었습니다. Fundus의 헬리코박터 위염이 현저하였습니다.

2015년 환자입니다. 매우 작은 signet ring cell carcinoma였습니다.

2015년 환자입니다. 위암으로 의뢰된 40세 여성입니다. 의뢰 받을 당시 위체부 미분화조직형 위암으로만 의뢰되었습니다. 그런데.... 제가 보니 Helicobacter 위염이 너무나 뚜렸습니다. 위암 예방을 위한 헬리코박터 제균치료가 꼭 필요하겠다는 생각을 또 하게 되었습니다. 사실 500번도 더 했습니다.

작은 signet ring cell carcinoma + 헬리코박터 위염. 관련이 있을까?


2016년 3월 20일 내시경학회 세미나에서 건국대 이선영 교수님께서 헬리코박터 감염의 단계에 따른 위점막 변화를 schematic하게 설명하셨습니다.

저는 "출혈성 위염 (점상반점)"이라는 제목의 슬라이드를 관심있게 보았습니다.


건국대 이선영 교수님의 종설 Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016에서 관련된 부분을 옮깁니다.

Hemorrhagic spots, nodularity, and thickened gastric folds

Typical endoscopic findings of acute H. pylori infection include hemorrhagic spots on the fundus and/or high-body, nodular gastritis, and hypertrophic gastric rugae. The endoscopic findings of nodular gastritis are small, round, yellowish-white nodules that represent histological lymphoid follicles. Endoscopic nodular gastritis is more common at the antrum than the corpus in H. pylori infection.

(A) Endoscopic findings in subjects with active Helicobacter pylori infection. (B) Nodular gastritis on the anterior-greater side of the proximal antrum. Multiple small nodules are visible on the antrum, extending up to greater curvature side of the corpus. The nodules consist of submucosal elevated lesions, and thus, there is no color change in nodular gastritis. (C) Follow-up findings of enlarged nodules on the proximal antrum to low-body in the same patient. The previously noted tiny, regular nodules have increased in size. The nodules were irregular and had grown from 12 months prior. (D) Finding of hemorrhagic spots on the fundus in nodular gastritis patient at initial endoscopy (B). Multiple tiny reddish spots, so-called diffuse redness, can be seen on the fundus and greater curvature side of the corpus. (E) Hypertrophic gastric folds. Thickened gastric rugae with whitish, sticky exudates indicate active H. pylori infection. PG, pepsinogen.


2016-12-3 헬리코박터 심포지엄에서 김광하 교수님께서 일본에서 이해하고 있는 Helicobacter gastritis의 내시경 소견을 표로 보여주셨습니다.

Helicobacter 감염 여부에 따라 내시경 소견에 차이가 있습니다. Chronic infection은 위축성 위염과 화생성 위염, recent infection은 rugal hyperplastic gastritis, nodular gastritis의 소견을 보입니다. (참고: EndoTODAY 비후성 위염)


어떤 내시경 책에서 헬리코박터 위염을 설명한 부분이 있어서 일부를 옮깁니다.


[이준행 position statement on Helicobacter gastritis (2017-4-18)]

위체상부와 분문부 점막에서 점상 반점, 미만성 발적 (diffuse redness)과 같은 헬리코박터 위염의 특징적 소견을 보인 환자는 'chronic superficial gastritis of the proximal stomach (r/o Helicobacter-associated)'라는 내시경 진단을 붙이고 몇 개의 조직검사를 할 수 있을 것 같습니다. 제균치료에 대해서는 환자에게 상세히 설명한 후 시도해 볼 수 있습니다 (삭감 위험 있음). 현재 우리나라 심평원 규정 밖이므로 CSG라고 쓰고 조직검사를 하지 않는 것도 가능한 전략입니다.

혼선을 피하기 위하여 이런 경우 일본에서 사용하는 용어인 '출혈성 위염'이라는 내시경 진단명은 쓰지 말 것을 권합니다.


2. 위축성 위염

[애독자 질문 (2013-7-8 EndoTODAY)]

위축성 위염 정도만 있어서는 CLOtest 양성이어도 제균치료를 권장하시는지요?

[이준행 답변]

의료진마다 생각이 다른 분야입니다. 저는 균이 나오면 꼭 치료해야 하는 상황에서만 CLOtest를 시행합니다. 위궤양이나 십이지장궤양, MALT 림프종 등입니다. 위축성 위염에서는 CLOtest를 시행하지 않습니다. 이러지도 저러지도 못하는 상황이 되기 쉽기 때문입니다. 우연히 위축성 위염 환자에서 헬리코박터 양성이 나와도 치료를 먼저 권하지는 않습니다.

그리고 위축성 위염에서 헬리코박터를 검사하는 것 자체가 현행 규정 밖입니다. 이유가 명확한 경우에는 규정밖이라도 CLOtest를 해볼 수 있다고 생각합니다. 그러나 저는 가급적 현행 규정을 지킬 것을 권합니다. 많은 연구와 consensus meeting 등을 통해 규정을 바꾸기 위해 노력하는 것이 옳습니다. 의사 개개인이 나름의 생각으로 너무 쉽게 규정을 위반하는 것은 바람직하지 않다고 봅니다. 이로 인한 환자들의 혼선도 큽니다. 병원마다 의사마다 다르면 환자는 헷갈리기 마련입니다. 보통 좋지 않은 방향으로 결론이 납니다.


3. 화생성 위염

[애독자 질문 (2013-10-12 EndoTODAY)]

저는 내과 개원의입니다. 헬리코박터 제균치료는 Metaplasia 이전 단계에서만 조직학적 호전이 가능한 것으로 알고 있습니다. 그러나 현재의 제균치료 적응증 환자 중에는 이미 metaplasia를 가진 환자들이 많을 것 같습니다. 예를 들어 조기위암 ESD 환자들 중 이미 metaplasia를 가진 환자도 많습니다. 이런 분들은 제균치료로 위암발생을 억제시킬 수 있을지 의문입니다. 통계자료는 그렇더라도 이론적인 background는 이해가 안 되는 부분입니다.

극단적으로 생각해보면 환자들이 metaplasia가 있다면 HP eradication은 궤양재발방지 및 MALToma에는 효과과 있을지 모르지만, metaplasia가 이미 존재하는 조기위암이라든지 위암의 가족력이 있을 경우에는 제균치료가 효과가 없지 않을까 생각됩니다. 혹시 metaplasia가 있는 환자에서는 어떤 상황에서도 제균치료가 효과가 없는 것 아닐까요?

[이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 무척 어려운 내용입니다 정설도 없구요....

1. Intestinal metaplasia의 진단

Intestinal metaplasia의 내시경 진단과 pathology 진단의 일치도는 매우 낮다고 말씀드린 바 있습니다. 따라서 metaplasia를 기준으로 그 이전은 reversible하고 그 이후는 reversible 하지 않다고 생각하는 것은 지나친 단순화라고 할 수 있습니다. Intestinal metaplasia의 정의와 진단법 자체가 명확하지 않기 때문에 그 성격을 단정하기 어려운 것입니다. 심한 intestinal metaplasia는 물론 reversibility가 낮고 덜 심한 intestinal metaplasia는 어느 정도의 reversibility를 가지고 있다고 생각합니다. 저는 digital이 아니라 analog로 이해하고 싶습니다.

2. Hp 제균으로 intestinal metaplasia가 호전될 수 있는가?

연구 결과는 다양합니다. 상당히 많은 연구는 positive data를 보여주고 있습니다. 대강 반반으로 보시면 됩니다.

3. 조기위암 환자는 대부분 intestinal metaplasia를 가지고 있을 것인데 제균치료가 득이 있을까요?

연구 결과를 보시면 득이 크지는 않습니다. 저는 약간 득이 될 것으로 봅니다. 그러나 제균 후 내시경 추적관찰을 게을리 할 정도로 제균의 득이 크지는 않습니다. False sense of safety를 주의해야 합니다. 과거 황당한 기분으로 읽었던 신문 기사를 소개합니다. "헬리코박터균을 없애고 난 후 20년 동안은 내시경 검사를 받을 필요도 없고 위암 발생을 90% 이상 줄일 수 있어..."라는 괴상한 주장입니다. 노벨상을 받았다는 사람이 한 말인데 어이가 없습니다. 요즘은 야쿠르트를 팔고 있으니 저는 별로 신뢰하지 않습니다. 문제는 국민들이 저같은 의사의 말보다 노벨상의 권위를 높게 생각한다는 점입니다. 노벨상이야 폭탄팔아 번 돈으로 만든 상일 뿐이데...


노벨상 수상자의 발언 중 최고 엉터리 발언입니다.

임상의 문제를 명쾌하게 답해주는 좋은 연구는 흔치 않습니다. 연구는 잘 controlled 된 상태에서 이루어집니다. 환자는 제각각의 변수를 가지고 있습니다. 개별 의료진은 연구 결과와 배경을 잘 이해한 후 적절히 해석(혹은 extrapolation)해야 합니다. 의학을 예술이라 부르는 이유이기도 합니다. 철학이라 부르는 분도 계십니다.


4. 미란성 위염

어떤 환자가 말합니다. "내시경 검사 할 때마다 이상하다고 자꾸 조직검사를 합니다. 한번은 비전형적 소견 (atypical)이 나와 큰 병원에서 재검까지 받기도 했습니다. 어떻게 안 될까요?"

헬리코박터를 제균하면 됩니다. 심평원에서 못하게 할 뿐입니다. 저는 제균치료를 권하였습니다. 심평원보다 환자의 건강과 행복이 중요하니까.


[FAQ]

[2017-6-5 web-seminar 질문]

IDEN 2017 Ueo 선생님 강의 중 Kyoto system을 말씀하시면서 red streak는 Hp 음성이라고 하셨는데, 전 red streak를 chronic superficial gastritis로 받아들였습니다. 그런데, 오늘 chronic superficial gastritis의 대부분이 Hp 양성이라고 하셔서 좀 헷갈립니다. 두 설명이 상충되는 것 같습니다.

[2017-6-5. 이준행 답변]

매우 좋은 질문입니다. Chronic superficial gastritis의 정의가 명확하지 않기 때문에 발생한 혼선이라고 생각합니다.

Chronic superficial gastritis (CSG)는 아마도 위내시경의 아버지 Dr. Schindler가 처음 사용한 용어인 것 같습니다. 아래 그림과 같이 위축성 위염이나 비후성 위염이 아니면 모두 CSG입니다. Schindler의 CSG는 넓은 의미의 CSG이고 상당수가 Helicobacter 감염과 관련되어 있습니다.

일본에서 CSG는 조금 다른 방식으로 이해되고 있습니다. 2016년 내시경 세미나에서 소개된 바와 같이 일본에서의 CSG는 Hp 미감염자의 내시경 소견 (표재성 위염, 위저선 용종, 헤마틴) 중 하나로 간주되고 있습니다. 전정부에서 시작되는 선상의 발적을 말하며 위산 분비나 많은 상황에서 보이는 소견으로 이해됩니다.

요컨데 우리가 흔히 말하는 CSG는 Schindler의 CSG, 즉 넓은 의미의 CSG로서 Hp 감염자가 많은 반면, 일본 Kyoto 분류에서 말하는 CSG는 좁은 의미의 CSG로서 Hp 미감염자의 특징적 소견입니다. 일본의 의학용어는 여타 나라와 다른 경우가 많습니다. 일본 문헌을 볼 때 매우 조심해야 합니다. 이러한 내용을 강의 중 명료하게 나누어 설명하지 못하여 죄송합니다. 아래 두 자료를 참고하시기 바랍니다.

* 참고: Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016

* 참고 : 검진발견 소화성 궤양과 기타 위십이지장 질환 이선영. 2016년 내시경 세미나 강의


[2017-6-13. 애독자 질문]

... 설령 헬리코박터 위염이 맞다 그렇다 하더라도 r/o H. pylori gastritis라고 impression을 쓰는 것도 이상할 것 같습니다. 치료 indication도 아닌데, H. pylori 조직검사도 하지 않을 것이면서 r/o H. pylori gastritis 쓰는 것이 무슨 의미가 있을까 싶습니다. 환자가 '저건 왜 저렇게 빨간가요?'라고 묻는다면 뭐라고 대답해야할지... 그냥 '저 부분만 위염이 심한거에요' 이렇게 두루뭉술 넘어가야하는지...

[2017-6-13. 이준행 답변]

... 진단명이 문제인데요... EndoTODAY 헬리코박터 위염에 기술한 바 있지만, "위체상부와 분문부 점막의 점상 반점, 미만성 발적 (diffuse redness)이라는 헬리코박터 위염의 특징적 소견을 보인 환자를 어떻게 기술할 것인지 고민입니다. 이런 환자는 제균치료를 하고 싶은데 대한민국 정부에서 허락하지 않고 있다는 점도 고민입니다. 일단 잠정적으로 chronic superficial gastritis of the proximal stomach라고 쓰고 있습니다. 물론 r/o Helicobacter-associated라고 붙이고 몇 개의 조직검사를 할 수도 있습니다. 안해도 무방합니다만..." 정도가 여전히 제가 생각할 수 있는 최선의 답입니다.

Strict한 급여 기준을 유지하면서 조금의 flixibility도 허용하지 않는 우리나라의 경직된 의료 현장에서 자주 만나는 안타까운 모습니다. 뭔가의 제도가 strict하게 되어 있으면 어딘가에서는 융통성을 허용해야 하는데 그 부분이 전혀 고려되지 않고 있습니다. 우리나라를 제외하고 off label 처방을 전혀 인정하지 않는 의료 시스템은 거의 없습니다. 그 비싼 미국 의료에서도 off label 치료는 인정됩니다. 일본에서는 누구나 검사하고 누구나 치료받는 헬리코박터 위염을 우리나라에서는 완전히 불법으로 간주하는 모습은 심평의학의 한계입니다. 적어도 원하는 사람이라도 치료를 받을 수 있게 해 주어야 합니다. 적어도 원하는 의사라도 삭감을 걱정하지 않고 처방할 수 있게 해 주어야 합니다. 우리나라 의학이 발전하려면, 우리 국민들이 제대로 된 의료 서비스를 받으려면 심평의학에서 벗어나야 할 것 같습니다. 박정희 독재정권 시대에 만들어지 권위주의 의료시스템이 수명을 다한 것 같습니다. 독재자의 딸도 대통령에서 물러난 마당이니... 이제 의료시스템도 제대로 바뀌어야 하지 않을까요.


[References]

1) EndoTODAY 헬리코박터

2) EndoTODAY 위염

3) 위염이란 무엇인가 (서울아산병원 blog에서 - 정훈용 교수님의 글)

4) Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016

5) EndoTODAY 초보자를 위한 one point lesson - 위염

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.