EndoTODAY | EndoATLAS | Outpatient Clinic

Parasite | Esophagus | Stomach | Cancer | ESD

Home | Guide | Author | Search | Blog | Links


[Helicobacter 위염]

1. Position statement

2. 헬리코박터 위염 introduction

3. 헬리코박터 위염 내시경 소견

4. 헬리코박터 위염에 대한 이선영 교수님과 김광하 교수님의 강의

5. Serum pepsinogen test 와 위축성 위염

6. 애독자이자 동문이시고 blog '지방의사의 세련된 내과 클리닉' 운영자이신 대자인 병원 내과 노동효 선생님의 '헬리코박터 진단과 치료'

7. FAQ


1. Position statement on Helicobacter gastritis (2018-1-23)

위암 발생률 감소를 위하여 헬리코박터 감염이 확인된 환자에서는 제균치료를 시행하는 것이 좋습니다.

위체상부와 분문부 점막에서 점상 반점, 미만성 발적 (diffuse redness)과 같은 특징적 소견을 보인 환자는 '헬리코박터 위염 (Helicobacter gastritis)'이라는 내시경 진단을 붙이고 몇 개의 조직검사를 할 수 있을 것 같습니다. 만약 헬리코박터 균이 확인되면 제균치료를 시행합니다. 2018년 1월 1일부터 '100/100 급여(약값 전액 환자 부담)'로 치료할 수 있습니다.

2017년까지는 헬리코박터 위염의 제균치료 자체가 불법이었으므로 'chronic superficial gastritis of the proximal stomach (r/o Helicobacter-associated)'라고 애둘러 표현하였지만 (참고) , 이제는 직접적으로 '헬리코박터 위염'으로 표현해도 좋을 것 같습니다. 일본에서 사용하는 용어인 '출혈성 위염'이라는 내시경 진단명은 쓰지 말 것을 권합니다.

이선영 교수님의 강의 동영상을 강력히 추천합니다.

2018년 내시경학회 세미나 이선영 교수님 강의 동영상


2. 헬리코박터 위염 introduction

우리나라에서 헬리코박터 위염에 대한 관심이 높아진 것은 2016-7년 무렵입니다. 2015년 EndoTODAY 無答토론 - 만성위염 내시경진단 003를 보면 당시의 우리 나라 내시경계의 현황을 볼 수 있습니다.

헬리코박터가 없는 위는 위축성 변화나 화생성 변화가 없고, 점액이 맑고, RAC이 잘 보입니다.

60대 남성. 헬리코박터 음성. 맑고 깨끗한 위

40대 여성. 헬리코박터 음성. 맑고 깨끗한 위

아주 아주 깨끗한 위점막은 어떻게 보일까요.

위 점막의 작은 혈관이 투명하게 비쳐보이면 가장 깨끗한 것이라고 할 수 있겠지요. 그게 바로 RAC (regular arrangement of collecting venules)입니다. RAC에 대한 설명을 ‘상부소화관 내시경진단의 요령과 질환별 내시경상’ 198 쪽에서 요약하여 옮겨보겠습니다. “RAC는 원경에서는 미세한 발적점이 규칙적으로 배열된 모양으로 관찰된다. 근경에서는 불가사리 형태의 미세혈관이다. RAC는 Helicobacter pylori 비감염 위의 체부에서 확인되는 모양이다. 병적 소견이 아니라 위염이 없는 정상 위점막이다.” 같은 책 293 쪽에는 “RAC 음성 증례는 위암을 염두에 두고 내시경 관찰을 해야 한다”라고 언급되어 있습니다. 이는 RAC가 안 보이면 H. pylori가 있는 것이고 그렇다면 위암의 고위험군이므로 위를 자세히 보라는 의미로 해석할 수 있습니다. 믿거나 말거나 수준의 언급이 아닐 수 없습니다. 실제 바쁜 내시경 검사 도중 모든 환자에서 RAC 양성/음성을 따진다는 것은 불가능한 일입니다. 사실 RAC 음성이 위암을 예측하는데 크게 도움이 되는 것도 아닙니다. 주장만 있을 뿐 근거는 거의 없는 소수 일본의사의 私見일 뿐입니다. 요컨데 ‘일본인들이 말하는 RAC라는 것이 있기는 있다. 그리고 가는 혈관으로 보인다’ 정도만 알아두면 충분할 것 같습니다. 헬리코박터와 연관지어 임상적 의의를 크게 부여할 필요는 없을 것입니다. 저는 RAC를 잘 보면 그냥 '깨끗한 위를 봐서 기분이 좋다' 정도 생각하고 넘어가고 있습니다.


헬리코박터 위염의 가장 특징적인 소견은 위체상부와 분문부 점막의 점상 반점, 미만성 발적 (diffuse redness), petechiae입니다. 일본에서는 '급성 헬리코박터 감염'이라고 부르고 있습니다. 그러나 통상의 감염병에서 말하는 수 주 정도라는 의미의 급성이 아니라, 아직 위축성 변화가 오지 않았다는 의미에서의 급성일 뿐입니다. 일본에서는 출혈성 위염이라고 부르고 있으나, 토혈이나 혈변을 일으키는 것은 아니므로 부적절한 용어입니다. 저는 H. pylori-associated gastritis (of the proximal stomach)이라고 부를 것을 제안합니다.

헬리코박터 위염 (aplatic anemia 환자)

헬리코박터 위염 (무답토론 만성위염 3)

70대 만성 헬리코박터 위염. Atrophy, xanthoma, thick exudate


3. 헬리코박터 위염 내시경 소견

헬리코박터 위염의 내시경 소견에 대해서는 Kyoto classification of gastritis에서 자세히 다루고 있습니다. 위염을 Hp infected, Hp uninfected, After Hp eradication으로 나누어 설명하고 있습니다.

건국대 이선영 교수님의 종설 Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016에서 관련된 부분을 옮깁니다.

Hemorrhagic spots, nodularity, and thickened gastric folds

Typical endoscopic findings of acute H. pylori infection include hemorrhagic spots on the fundus and/or high-body, nodular gastritis, and hypertrophic gastric rugae. The endoscopic findings of nodular gastritis are small, round, yellowish-white nodules that represent histological lymphoid follicles. Endoscopic nodular gastritis is more common at the antrum than the corpus in H. pylori infection.

(A) Endoscopic findings in subjects with active Helicobacter pylori infection. (B) Nodular gastritis on the anterior-greater side of the proximal antrum. Multiple small nodules are visible on the antrum, extending up to greater curvature side of the corpus. The nodules consist of submucosal elevated lesions, and thus, there is no color change in nodular gastritis. (C) Follow-up findings of enlarged nodules on the proximal antrum to low-body in the same patient. The previously noted tiny, regular nodules have increased in size. The nodules were irregular and had grown from 12 months prior. (D) Finding of hemorrhagic spots on the fundus in nodular gastritis patient at initial endoscopy (B). Multiple tiny reddish spots, so-called diffuse redness, can be seen on the fundus and greater curvature side of the corpus. (E) Hypertrophic gastric folds. Thickened gastric rugae with whitish, sticky exudates indicate active H. pylori infection. PG, pepsinogen.

어떤 내시경 책에서 헬리코박터 위염을 설명한 부분이 있어서 일부를 옮깁니다.

Clinical Endoscopy 2018년 8월호 commentary에서 early stage 헬리코박터 위염의 사진을 소개하고 있었습니다. Nodularity와 mucosal swelling이었습니다. Nodularity는 수구나 수긍할 수 있는 수준이었는데, mocusal swelling은 다소 주관적인 것 같습니다.

아래는 증례 사진입니다.

헬리코박터 위염

헬리코박터 위염

헬리코박터 위염

헬리코박터 위염. F/67. 일반적인 감염 경로와 연령, 그리고 일부 atrophic change가 동반되어 있음을 고려할 때 acute라고 말하기는 어려울 것입니다. 그러나 Helicobacter 위염은 틀림 없습니다.

헬리코박터 위염. 비특이적인 상부위장관 증상을 가진 중년 여성입니다. 이런 경우는 환자가 사전에 명시적으로 요청하지 않았더라도 헬리코박터 검사를 하고 일단 제균치료를 시도하는 것이 좋다고 생각합니다. (참고: Kyoto global consensus)

헬리코박터 위염. 혈액 투석 중인 환자입니다. 간질환은 없었습니다.

헬리코박터 위염. 2011년 유방암 수술 환자의 위염

헬리코박터 위염. 한 애독자께서 위벽이 약간 두꺼워 보인 환자에 대하여 아래와 같이 기술하고 조직검사를 하셨다고 합니다. "On the GC of HB, folds were getting thicker and more hyperemic. But this site was similar to that in previous exam." 조직검사는 Hp 위염으로만 나왔습니다. 일단 제균치료를 해 보는 것이 좋겠다고 comment 하였습니다.

헬리코박터 위염. 어떤 전공의 선생님의 내시경 결과지입니다. Helicobacter 제균치료의 제한이 있는 우리나라에서 진단명에 Helicobacter-associated gastritis라고 쓰는 것이 타당한지 논란이 있습니다. 저는 적극적으로 진단하고 치료하는 것이 좋다고 생각합니다. (2017년 8월 당시에는 논란이 있었습니다. 그러나 2018년 제균치료 적응증 확대 이후에는 주저하지 말고 제균치료를 할 것을 권하고 있습니다.)

비후성 위염 형태의 헬리코박터 위염

전정부 위암 + Helicobacter gastritis

위전정부 점막하종양이 두 개 있으면서 lymphofollicular gastritis 소견이 보였습니다.

위전정부 고도선종 + 헬리코박터 위염

78세 여성의 전형적인 헬리코박터 위염입니다. 약간의 hiatal hernia와 columnar-lined esophagus 소견이 있었습니다. 산역류 증상은 없었습니다.

SMT 의심으로 오신 30대 여성. 위전정부에는 경미한 nodular gastritis, 위저부에는 diffuse redness, 위체부 주름이 다소 두껍고 thick exudate가 관찰되는 전형적인 헬리코박터 위염이었고, SMT라고 오신 곳은 single verruca처럼 보였음

위축성 변화 + 탁한 위액


[Thickened folds]

MALT 림프종을 배제할 수 없다는 소견으로 의뢰되었는데 재검에서는 H. pylori gastritis with lymphoid follicle로 나옴.

Thickened fold로 보만 4형 진행성위암 의심으로 의뢰되었으나 H. pylori 관련 주름 비후로 판단되었음.


[위암 + 헬리코박터 위염]

위체부 pale한 조기위암(signet ring cell carcinoma) 환자입니다. 위체상부와 fundus에 전형적인 Helicobacter 위염이 있었습니다.

30대 여성. Signet ring cell carcinoma. Fundus 사진을 보면서 제 가슴이 찢어졌습니다. 빨리 헬리코박터 제균치료 적응증을 확대해야 할 것 같습니다. 안타까운 사연이 너무 많습니다.

유방암 수술 5년 후 위암이 진단되었습니다. Fundus의 헬리코박터 위염이 현저하였습니다.

매우 작은 signet ring cell carcinoma + 헬리코박터 위염

젊은 여성 위암 + 헬리코박터 위염

위암 + 헬리코박터 위염

위암으로 의뢰된 40세 여성입니다. 의뢰 받을 당시 위체부 미분화조직형 위암으로만 의뢰되었습니다. 그런데.... 제가 보니 Helicobacter 위염이 너무나 뚜렸습니다. 위암 예방을 위한 헬리코박터 제균치료가 꼭 필요다고 생각합니다.
Stomach, radical subtotal gastrectomy:
. Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and posterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (solid) differentiated with mucinous component (30%)
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 5.4x5 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.5 cm, distal 7 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 51 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT1b N0

작은 signet ring cell carcinoma + 헬리코박터 위염

MALToma + 헬리코박터 위염

헬리코박터 위염과 비슷한 소견이지만 실제로 헬리코박터 감염이 없는 경우가 있습니다. Facebook에서 대자인 병원의 노동효 교수님의 강의 동영상을 보면서 좋은 증례가 있어 소개합니다.


4. 헬리코박터 위염에 대한 이선영 교수님과 김광하 교수님의 강의

1) 2016년 3월 20일 내시경학회 세미나에서 건국대 이선영 교수님께서 헬리코박터 감염의 단계에 따른 위점막 변화를 schematic하게 설명하셨습니다.


2) 2016년 12월 3일 헬리코박터 심포지엄에서 김광하 교수님께서 일본에서 이해하고 있는 Helicobacter gastritis의 내시경 소견을 표로 보여주셨습니다.

Helicobacter 감염 여부에 따라 내시경 소견에 차이가 있습니다. Chronic infection은 위축성 위염과 화생성 위염, recent infection은 rugal hyperplastic gastritis, nodular gastritis의 소견을 보입니다. (참고: EndoTODAY 비후성 위염)


3) Helicobacter 위염: 내시경으로 진단할 수 있을까? 이선영 (2018년 3월 25일 내시경학회세미나)

2018년 내시경학회 세미나 이선영 교수님 강의 동영상

이선영 교수님은 비교적 급성기의 활동성 헬리코박터 위염에 대하여 자세히 설명해 주셨습니다. (1) 주름비대, 점막부종 및 탁한 위액, (2) 기저부의 점상 출혈과 발적, (3) 결절성 위염 (lymphofollicular gastritis, 작은 과립형은 위축성 위염으로 진행하는 경향이 있고 큰 결절형은 화생성위염으로 진행하는 경향이 있습니다)입니다. 헬리코박터 감염이 보다 오래된 경우는 (4) 위축성 위염, (5) 황색종, (6) 장상피화생 (지도상 발적, 함몰형 발적은 장상피화생의 소견임) 등이 관찰됩니다.

(2016)

제가 '비교적 급성기의 활동성 헬리코박터 위염'에 대하여 관심을 가지고 있는 이유는 EndoTODAY 헬리코박터 조직검사에 대한 position statement, version 2018-3-15)의 조직검사 적응증에 '결절성 위염'은 포함시켰지만, '(1) 주름비대, 점막부종 및 탁한 위액'과 '(2) 기저부의 점상 출혈과 발적'을 포함시키지 않았기 때문입니다. 이선영 교수님께서는 (1)과 (2)도 포함시키는 것이 좋겠다고 말씀주셨는데 저도 마음 속으로 동의하고 있습니다.

그러나 우리나라 내시경 의사들이 아직까지는 '비교적 급성기의 활동성 헬리코박터 위염'에 익숙하지 않고, 특히 (1) 주름비대, 점막부종 및 탁한 위액, (2) 기저부의 점상 출혈과 발적을 헬리코박터 감염과 연결시켜온 전통이 없습니다. 우리나라 내시경 의사들이 이에 대한 개념과 경험을 갖게 된다면 저도 position statement를 변경할 예정입니다. 매우 중요한 topic에 대하여 compact하고 충실한 강의를 해 주신 이선영 교수님께 감사드립니다.


5. Serum pepsinogen test 와 위축성 위염

[H. pylori 감염과 serum pepsinogen test]

이선영 교수님의 논문 (Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection. Korean J Intern Med 2016)에서 옮깁니다.

정상 위입니다. PG I은 주로 fundus에서 분비되고 PG II는 전 stomach에서 분비됩니다.

Helicobacter pylori 감염이 오래 되지 않은 상태입니다. 아직 위축성 변화가 오지 않았고 염증성 변화만 많은 상태입니다. PG 분비는 오히려 높아진 상태입니다.

Helicobacter pylori 감염이 만성화되면 위축성 변화가 현저해집니다. PG I과 PG II가 모두 줄어드는데, PG I이 상대적으로 더 많이 줄어들어 PG I/II ratio도 낮아집니다.

Gastric corpus atrophy is defined as a serum PG I/II ratio of < 3.0 and a serum PG I level of < 70 ng/mL. Although endoscopic, histological, and serological atrophic gastritis are well correlated, the presence of gastric corpus atrophy is not always consistent with CAG found by endoscopy. When histological atrophic gastritis progresses, serum PG I levels and the PG I/II ratio are decreased. Similarly, when the extent of atrophy is increased, the serum PG I/II ratio decreases. Moreover, the serum PG I/II ratio is significantly decreased in subjects with severe or moderate CAG than in those with mild CAG.


[2013-7-8. 애독자 질문]

위축성 위염 정도만 있어서는 CLOtest 양성이어도 제균치료를 권장하시는지요?

[2013-7-8. 이준행 답변]

의료진마다 생각이 다른 분야입니다. 저는 균이 나오면 꼭 치료해야 하는 상황에서만 CLOtest를 시행합니다. 위궤양이나 십이지장궤양, MALT 림프종 등입니다. 위축성 위염에서는 CLOtest를 시행하지 않습니다. 이러지도 저러지도 못하는 상황이 되기 쉽기 때문입니다. 우연히 위축성 위염 환자에서 헬리코박터 양성이 나와도 치료를 먼저 권하지는 않습니다.

그리고 위축성 위염에서 헬리코박터를 검사하는 것 자체가 현행 규정 밖입니다. 이유가 명확한 경우에는 규정밖이라도 CLOtest를 해볼 수 있다고 생각합니다. 그러나 저는 가급적 현행 규정을 지킬 것을 권합니다. 많은 연구와 consensus meeting 등을 통해 규정을 바꾸기 위해 노력하는 것이 옳습니다. 의사 개개인이 나름의 생각으로 너무 쉽게 규정을 위반하는 것은 바람직하지 않다고 봅니다. 이로 인한 환자들의 혼선도 큽니다. 병원마다 의사마다 다르면 환자는 헷갈리기 마련입니다. 보통 좋지 않은 방향으로 결론이 납니다.

[2018-6-17. 이준행 수정 답변]

2018년 1월 1일부터 헬리코박터 제균치료가 적응증과 무관하게 합법화 되었습니다. 2018년부터는 헬리코박터 감염이 확인된 위축성 위염에서는 제균치료를 권하고 있습니다.


6. 애독자이자 동문이시고 blog '지방의사의 세련된 내과 클리닉' 운영자이신 대자인 병원 내과 노동효 선생님의 '헬리코박터 진단과 치료'

교수님, 전화를 받고 정말 감사했습니다.

병원을 떠난지 몇년 지난 제자를 기억해 주시고, 부족한 저의 발표까지 봐 주셔서 감사합니다. 교수님의 EndoTODAY는 2weekly 또는 monthly로 정독하고 있습니다. 비록 제가 대학병원을 떠났지만, 교수님께서 항상 말씀하신대로 바른 내시경을 하기 위해서 노력하고 있습니다. 언제 어디서든 삼성서울병원 소화기내과에 누가 되지 않는 소화기의사가 되겠습니다.

핵심 슬라이드만 그림 파일로 만들어보았습니다. 감사합니다.


[FAQ]

[2013-10-12. 애독자 질문]

저는 내과 개원의입니다. 헬리코박터 제균치료는 Metaplasia 이전 단계에서만 조직학적 호전이 가능한 것으로 알고 있습니다. 그러나 현재의 제균치료 적응증 환자 중에는 이미 metaplasia를 가진 환자들이 많을 것 같습니다. 예를 들어 조기위암 ESD 환자들 중 이미 metaplasia를 가진 환자도 많습니다. 이런 분들은 제균치료로 위암발생을 억제시킬 수 있을지 의문입니다. 통계자료는 그렇더라도 이론적인 background는 이해가 안 되는 부분입니다.

극단적으로 생각해보면 환자들이 metaplasia가 있다면 HP eradication은 궤양재발방지 및 MALToma에는 효과과 있을지 모르지만, metaplasia가 이미 존재하는 조기위암이라든지 위암의 가족력이 있을 경우에는 제균치료가 효과가 없지 않을까 생각됩니다. 혹시 metaplasia가 있는 환자에서는 어떤 상황에서도 제균치료가 효과가 없는 것 아닐까요?

[2013-10-12. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 무척 어려운 내용입니다 정설도 없구요....

1. Intestinal metaplasia의 진단

Intestinal metaplasia의 내시경 진단과 pathology 진단의 일치도는 매우 낮다고 말씀드린 바 있습니다. 따라서 metaplasia를 기준으로 그 이전은 reversible하고 그 이후는 reversible 하지 않다고 생각하는 것은 지나친 단순화라고 할 수 있습니다. Intestinal metaplasia의 정의와 진단법 자체가 명확하지 않기 때문에 그 성격을 단정하기 어려운 것입니다. 심한 intestinal metaplasia는 물론 reversibility가 낮고 덜 심한 intestinal metaplasia는 어느 정도의 reversibility를 가지고 있다고 생각합니다. 저는 digital이 아니라 analog로 이해하고 싶습니다.

2. Hp 제균으로 intestinal metaplasia가 호전될 수 있는가?

연구 결과는 다양합니다. 상당히 많은 연구는 positive data를 보여주고 있습니다. 대강 반반으로 보시면 됩니다.

3. 조기위암 환자는 대부분 intestinal metaplasia를 가지고 있을 것인데 제균치료가 득이 있을까요?

연구 결과를 보시면 득이 크지는 않습니다. 저는 약간 득이 될 것으로 봅니다. 그러나 제균 후 내시경 추적관찰을 게을리 할 정도로 제균의 득이 크지는 않습니다. False sense of safety를 주의해야 합니다. 과거 황당한 기분으로 읽었던 신문 기사를 소개합니다. "헬리코박터균을 없애고 난 후 20년 동안은 내시경 검사를 받을 필요도 없고 위암 발생을 90% 이상 줄일 수 있어..."라는 괴상한 주장입니다. 노벨상을 받았다는 사람이 한 말인데 어이가 없습니다. 요즘은 야쿠르트를 팔고 있으니 저는 별로 신뢰하지 않습니다. 문제는 국민들이 저같은 의사의 말보다 노벨상의 권위를 높게 생각한다는 점입니다. 노벨상이야 폭탄팔아 번 돈으로 만든 상일 뿐이데...


노벨상 수상자의 발언 중 최고 엉터리 발언입니다.

임상의 문제를 명쾌하게 답해주는 좋은 연구는 흔치 않습니다. 연구는 잘 controlled 된 상태에서 이루어집니다. 환자는 제각각의 변수를 가지고 있습니다. 개별 의료진은 연구 결과와 배경을 잘 이해한 후 적절히 해석(혹은 extrapolation)해야 합니다. 의학을 예술이라 부르는 이유이기도 합니다. 철학이라 부르는 분도 계십니다.


[2017-3-3. 어떤 환자 질문]

내시경 검사 할 때마다 이상하다고 자꾸 조직검사를 합니다. 한번은 비전형적 소견 (atypical)이 나와 큰 병원에서 재검까지 받기도 했습니다. 어떻게 안 될까요?

[2017-3-3. 이준행 답변]

헬리코박터를 제균하면 됩니다. 심평원에서 못하게 할 뿐입니다. 저는 제균치료를 권하였습니다. 심평원보다 환자의 건강과 행복이 중요하니까.

[2018-6-17. 이준행 수정 답변]

헬리코박터 제균치료를 권합니다. 2018년 1월 1일부터는 '약가 전액 환자 부담'으로 치료받으실 수 있습니다.


[2017-6-5 web-seminar 질문]

IDEN 2017 Ueo 선생님 강의 중 Kyoto system을 말씀하시면서 red streak는 Hp 음성이라고 하셨는데, 전 red streak를 chronic superficial gastritis로 받아들였습니다. 그런데, 오늘 chronic superficial gastritis의 대부분이 Hp 양성이라고 하셔서 좀 헷갈립니다. 두 설명이 상충되는 것 같습니다.

[2017-6-5. 이준행 답변]

매우 좋은 질문입니다. Chronic superficial gastritis의 정의가 명확하지 않기 때문에 발생한 혼선이라고 생각합니다.

Chronic superficial gastritis (CSG)는 아마도 위내시경의 아버지 Dr. Schindler가 처음 사용한 용어인 것 같습니다. 아래 그림과 같이 위축성 위염이나 비후성 위염이 아니면 모두 CSG입니다. Schindler의 CSG는 넓은 의미의 CSG이고 상당수가 Helicobacter 감염과 관련되어 있습니다.

일본에서 CSG는 조금 다른 방식으로 이해되고 있습니다. 2016년 내시경 세미나에서 소개된 바와 같이 일본에서의 CSG는 Hp 미감염자의 내시경 소견 (표재성 위염, 위저선 용종, 헤마틴) 중 하나로 간주되고 있습니다. 전정부에서 시작되는 선상의 발적을 말하며 위산 분비나 많은 상황에서 보이는 소견으로 이해됩니다.

요컨데 우리가 흔히 말하는 CSG는 Schindler의 CSG, 즉 넓은 의미의 CSG로서 Hp 감염자가 많은 반면, 일본 Kyoto 분류에서 말하는 CSG는 좁은 의미의 CSG로서 Hp 미감염자의 특징적 소견입니다. 일본의 의학용어는 여타 나라와 다른 경우가 많습니다. 일본 문헌을 볼 때 매우 조심해야 합니다. 이러한 내용을 강의 중 명료하게 나누어 설명하지 못하여 죄송합니다. 아래 두 자료를 참고하시기 바랍니다.

* 참고: Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016

* 참고 : 검진발견 소화성 궤양과 기타 위십이지장 질환 이선영. 2016년 내시경 세미나 강의


[2017-6-13. 애독자 질문]

... 설령 헬리코박터 위염이 맞다 그렇다 하더라도 r/o H. pylori gastritis라고 impression을 쓰는 것도 이상할 것 같습니다. 치료 indication도 아닌데, H. pylori 조직검사도 하지 않을 것이면서 r/o H. pylori gastritis 쓰는 것이 무슨 의미가 있을까 싶습니다. 환자가 '저건 왜 저렇게 빨간가요?'라고 묻는다면 뭐라고 대답해야할지... 그냥 '저 부분만 위염이 심한거에요' 이렇게 두루뭉술 넘어가야하는지...

[2017-6-13. 이준행 답변]

... 진단명이 문제인데요... "위체상부와 분문부 점막의 점상 반점, 미만성 발적 (diffuse redness)이라는 헬리코박터 위염의 특징적 소견을 보인 환자를 어떻게 기술할 것인지 고민입니다. 이런 환자는 제균치료를 하고 싶은데 대한민국 정부에서 허락하지 않고 있다는 점도 고민입니다. 일단 잠정적으로 chronic superficial gastritis of the proximal stomach라고 쓰고 있습니다. 물론 r/o Helicobacter-associated라고 붙이고 몇 개의 조직검사를 할 수도 있습니다. 안해도 무방합니다만..." 정도가 여전히 제가 생각할 수 있는 최선의 답입니다.

Strict한 급여 기준을 유지하면서 조금의 flixibility도 허용하지 않는 우리나라의 경직된 의료 현장에서 자주 만나는 안타까운 모습니다. 뭔가의 제도가 strict하게 되어 있으면 어딘가에서는 융통성을 허용해야 하는데 그 부분이 전혀 고려되지 않고 있습니다. 우리나라를 제외하고 off label 처방을 전혀 인정하지 않는 의료 시스템은 거의 없습니다. 그 비싼 미국 의료에서도 off label 치료는 인정됩니다. 일본에서는 누구나 검사하고 누구나 치료받는 헬리코박터 위염을 우리나라에서는 완전히 불법으로 간주하는 모습은 심평의학의 한계입니다. 적어도 원하는 사람이라도 치료를 받을 수 있게 해 주어야 합니다. 적어도 원하는 의사라도 삭감을 걱정하지 않고 처방할 수 있게 해 주어야 합니다. 우리나라 의학이 발전하려면, 우리 국민들이 제대로 된 의료 서비스를 받으려면 심평의학에서 벗어나야 할 것 같습니다. 박정희 독재정권 시대에 만들어지 권위주의 의료시스템이 수명을 다한 것 같습니다. 독재자의 딸도 대통령에서 물러난 마당이니... 이제 의료시스템도 제대로 바뀌어야 하지 않을까요.

[2018-6-17. 이준행 수정 답변]

진단명에 헬리코박터 위염이라고 쓰고 헬리코박터 검사를 하십시오 (90/100). 2018년 1월 1일부터는 '약가 전액 환자 부담'으로 제균치료를 할 수 있습니다.


[References]

1) EndoTODAY 헬리코박터

2) EndoTODAY 위염

3) 위염이란 무엇인가 (서울아산병원 blog에서 - 정훈용 교수님의 글)

4) Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016

5) EndoTODAY 초보자를 위한 one point lesson - 위염

6) 無答토론 - 만성위염 내시경진단 003 2015년 헬리코박터 위염에 대한 관심이 부족하던 시절의 질문과 답변입니다.

7) 에라 모르겠다. Thickened fold by Helicobacter pylori gastritis

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.