조기위암 내시경 분류. Classification of early gastric cancers. EndoTODAY 이준행

[조기위암 내시경 분류. Classification of early gastric cancers] - 終

1. In vivo, real time, endoscopic classification
2. Big picture. 나무를 보지 말고 숲을 보자
3. Simple is useful. 단순한 것이 유용하다.
4. IIa + IIc or IIc +IIa issue
5. Folds
6. Folds for EGC classification. 조기위암 내시경 육안분류에서 fold를 어떻게 반영할 것인가?
7. 감별진단
8. 단기 내시경 교육의 효과에 대한 짧은 보고서
9. 조기위암 분류에 대한 전문가 survey (2012)
10. References

1. In vivo, real time, endoscopic classification

조기위암 분류법의 간판은 '일본 조기위암연구회 분류'입니다. 50년도 넘은 오래된 분류법입니다 (1962년 일본소화기내시경학회, 1963년 일본위암연구회). 최근 동서양의 여러 전문의들이 함께 제안한 Paris classification에서도 거의 수정없이 채택되어진 표준 중의 표준입니다. '일본 조기위암연구회 분류'의 원래 모습이 어떠하였는지는 도무지 찾을 수 없습니다. 자세히 설명된 곳도 없다 (제가 일본어를 모르기 때문에 찾지 못하고 있는 것일 수도 있습니다). 그냥 전통에 따라서 대강 분류하고 있는 실정입니다. '대강'이라고 무시하지는 마십시요. 무척 유용합니다.

현재 사용하고 있는 조기위암 분류법은 내시경 소견에 기초한 gross classification입니다. 간혹 논문에서 병리 분류를 사용하기도 하는데, 이는 차선일 뿐입니다. 내시경 육안소견을 바탕으로 한 real time 분류가 정답입니다. In vivo, real time, endoscopic classification만이 진단과 치료 방침 결정에 가장 큰 정보를 제공하기 때문입니다.

조기위암 내시경분류 분야에서는 일본이 제시한 방식을 서양이 받아들인 상황입니다. 2003년 발표되고 2005년 개정된 Paris 분류라는 것이 바로 그것입니다 (Endoscopy 2005;37:570-8). 조기위암을 별로 본 적이 없는 서양사람들을 가르치려고 억지로 만든 것인지라 무척 어색합니다. 일본이나 우리나라의 내시경실 현장에서 사용되는 분류와도 약간 다릅니다. 대강 무시해도 좋습니다.

PPT PDF 0.4 M
Paris 분류에 대한 흥미로운 카툰형 설명

2. Big picture. 나무를 보지 말고 숲을 보자

조기위암 내시경 분류는 보통 내시경으로 바라본 소견이 기준입니다. 확대내시경, NBI, 색소내시경 등에서 보이는 미세한 변화를 기준으로 분류하는 것이 아닙니다. 눈을 반쯤 감고 희미하게 바라볼 때 병소의 특징을 잘 요약할 수 있습니다.

이렇게 색소를 뿌리고 근접하여 자세히 관찰하면 내시경 분류가 어려워집니다. 색소없이, 확대없이, 그냥 눈을 게슴츠게 뜨고 분류하는 것이 더 좋다고 생각합니다. 암인지 아닌지 질적진단을 하거나 ESD에서 치료범위를 결정하는 과정에는 색소나 확대가 유용합니다. 그러나 분류에는 아닙니다.

3. Simple is useful. 단순한 것이 유용하다.

자세히 보는 것이 더 좋은 것은 아닙니다. 나무만 보고 숲을 보지 못할 수 있기 때문입니다. 치료법 선택이나 병태생리 연구에서는 단순한 분류가 좋습니다. 예를 들어 elevated와 flat or depressed와 같이 둘로 나누는 것이 더 유용합니다.

지나치게 자세히 관찰하면 모든 조기위암이 mixed type처럼 보입니다. 과거에 진단된 IIc 병변도 신기술을 이용하여 자세히 관찰하면 약간 더 함몰되었거나 돌출된 부분이 있기 마련입니다. 이를 모두 반영하면 조기위암은 항상 IIa + IIc + IIb와 같이 복잡할 수 밖에 없습니다.

조기위암의 분류법은 모든 조기위암을 대강 5개의 group으로 나누자는 약속입니다. 이에 해당하지 않는 것은 mixed type이 됩니다. 물론 IIa + IIc와 같은 형태는 나름대로의 임상적 특징이 있습니다. 그러나 IIc + III + IIa + IIb 형의 임상적인 특징은 무엇일까?

이런 섬세한 구분이 실제 가능할까요? 임상적 유용성이 있는 것일까요?

조기위암을 만나면 모든 수단과 방법을 동원하여 (확대내시경, 색소내시경, NBI 등) 자세히 관찰하고 좋은 사진을 남기는 것이 좋을 것 같습니다. 그러나 분류는 단순하게 갈 것을 권합니다. 오랜 시간 분류를 고민하느니 차라리 대강 분류하고 질 좋은 사진을 찍어두는 것이 좋겠습니다. 가급적 mixed type으로 분류되는 증례를 줄이는 것이 실용적이라 생각합니다.

4. IIa + IIc or IIc +IIa issue

여러분께서는 아래 증례의 내시경 분류를 어떻게 생각하십니까?

사실 IIa + IIc 혹은 IIc +IIa는 그리 단순하지 않습니다. IIc라고 언급된 부분이 있으니 함몰부위의 높이가 주변 점막보다 낮을 것으로 생각하기 쉽습니다. 그러나 Paris 분류(Powerpoint PDF, 0.4 M)에서는 IIa + IIc의 함몰부위를 두 가지로 나누었습니다. Depressed와 relatively depressed이다. 그림을 보면 쉽게 알 수 있습니다. 그렇다고 이를 반영하여 더 복잡한 분류체계를 만들지는 않고 있습니다. 분류는 단순하게 하고 필요하면 말을 덧붙이면 되기 때문입니다.

Paris 분류(Powerpoint PDF, 0.4 M)에서 아래와 같이 depressed와 relatively depressed를 구분하였습니다. 실제 내시경에서 이 둘을 정확히 구분할 수 있을까요?

Depressed와 relatively depressed라는 두 용어가 헷갈리기 때문에 Axon은 absolutely depressed와 relatively depressed로 이름을 약간 수정하였습니다. 조금 낫기는 하지만 실제 얼마나 유용할지 알 수 없습니다.

5. Fold

Fold는 정말 어렵습니다. Fold는 위내에 공기를 어느 정도 뺐을 때 잘 관찰됩니다. 공기를 약간씩 넣고 빼면서 병소 주변 점막의 변화를 조심스럽게 관찰하는 것이 좋습니다.

Fold가 있는지 없는지 애매한 경우를 어떻게 하는 것이 좋을지 질문을 받는 경우가 많습니다. 제 생각은 이렇습니다. 맨눈으로도 잘 보이는 fold에만 의미를 부여하는 것이 좋겠습니다. Indigo carmine과 같은 색소를 뿌린 후 희미하게 관찰되는 것들은 무시하는 것이 어떻겠습니까? 내시경 진단에 대한 모든 원칙이 색소나 확대없이 관찰되는 fold를 기준으로 만들어져 있기 때문에 색소나 확대없이 관찰되는 fold만 고려하여 조기위암의 진단, 조기위암의 분류, 내시경치료 적응증 여부 판단 등을 하는 것이 바람직합니다.

저는 과거 fold는 (점막하층까지 침범한) 궤양이 아물면서 만들어진다고 배웠습니다. 그러나 위암에서는 점막병소라 하더라도 desmoplastic reaction에 의하여 fold를 만들 수 있습니다다. 조기위암 fold에 대한 대원칙은 다음과 같습니다. 점막암에서는 abrupt cutting, rapid tapering (= rat-tailing, 쥐 꼬리처럼 생겼다는 의미), 점막하암에서는 fusion, clubbing이, 고유근암(PM cancer)에서는 dam-formation이 관찰됩니다. Fold 변화는 위암 심달도 예측의 중심이지만 fold에 따른 심달도진단이 꼭 옳은 것은 아니라고 생각합니다. 심달도 예측은 예술이기 때문입니다.

아래 논문(대한소화기내시경학회지 2007;35:297-303)을 참조하시기 바랍니다.

분화조직형 조기위암과 미분화 조직형 조기위암의 fold 등 소견이 조금 차이가 있다고 합니다.

[2013-4-27. 애독자 의견. K대 교수]

"심달도 진단"에 있어서 가장 중요한 것 중에 하나가 위병변의 위치라고 생각합니다. Antrum에 있는 II 병변들은 M > SM invasion일 가능성이 높지만, cardia에 있는 II 병변들은 SM > M invasion일 가능성이 높습니다. 따라서 흔히 우리가 알고 있는 "육안적 소견에 따른 심달도 진단"은 전정부에 있는 위암에서만 주로 적용이 되며, 위벽이 위로 갈수록 앏아지는 위체부 (특히 상방) 에서는 한 단계 더 깊은 심달도로 진단해야 한다는 것이 제 주장입니다.

6. Folds for EGC classification. 조기위암 내시경 육안분류에서 fold를 어떻게 반영할 것인가?

조기위암의 육안 분류에서 fold 부분에 대한 consensus는 없습니다. Clubbing이나 fusion fold의 말단은 어느 정도 elevation 되기 마련입니다. 이를 그대로 반영하면 상당수의 함몰형 조기위암이 융기된 부분을 함께 가진 것으로 판단할 수 밖에 없다. 그 결과 EGC IIc+IIa가 남발되는 것입니다. Fold는 조기위암에 의한 이차적인 변화이며, fold 전체가 암세포로 구성된 것도 아니며, fold의 모양도 공기를 넣고 빼는 것에 따라 유동적인 점 등을 모두 고려할 때, 조기위암의 육안분류에서 fold에 의한 부분은 고려하지 않는 것이 좋다고 생각합니다.

예쁜 함몰형 병소에 여러 fold가 끌려온 경우는 그냥 EGC IIc로 분류합시다.

Fold가 현저하지만 그냥 EGC IIc로 분류할 것을 권하고 싶습니다.

7. 감별진단

내시경 검사에서 궤양이 관찰될 때, 가장 중요한 것은 양성 궤양과 악성 궤양의 감별입니다. 악성궤양의 주름은 궤양 바닥에서 떨어진 곳에서 끝나거나 abrupt cutting (=interruption), rat-tailing (=rapid tapering), clubbing, fusion, dam-formation 등을 보입니다.

악성궤양의 또 다른 소견은 edge와 margin에서 관찰할 수 있는데, 궤양변연의 뚜렷한 결절 모습, 주변 점막의 불규칙한 변색, 부분적인 재생상피, 백태의 overriding, 위 소구의 패턴의 소실 등입니다. 악성 궤양의 바닥은 불규칙한 경향이 있으나 평탄해 보이는 경우도 있습니다. 궤양내 tumor island도 중요한 소견입니다.

전형적인 tumor island

양성 궤양의 바닥은 상대적으로 smooth하며 궤양의 경계가 명확하고 위에서 언급된 악성을 시사하는 소견이 없습니다. 양성 궤양의 주름은 궤양 바닥에서 끝나는 경향이 있고 궤양이 큰 경우에는 변연에 흡수되기도 합니다.

위에서 설명한 모든 감별 point에도 불구하고 실제로는 양성 궤양과 악성궤양을 완벽하게 구별하기는 어렵습니다. 조직검사와 follow-up. 이 두 가지만이 최종적으로 확실한 진단을 보장합니다.

8. 단기 내시경 교육의 효과에 대한 짧은 보고서

PDF 0.8 M

9. 조기위암 분류에 대한 전문가 survey (2012)

여러 병원의 내시경 전문가 22분에게 18개 조기위암의 내시경분류에 대한 서베이를 하였습니다. 사진을 보시고 자신의 내시경 분류를 생각하십시요. 그리고 우리나라 다른 전문가들은 어떻게 생각하였는지 비교해 보시기 바랍니다. 재미있습니다.

IIc: 16명, Mixed: 5명 (IIc+IIb가 가장 흔함), IIb: 1명
I: 15명, Mixed: 7명 (I+IIa)
IIc: 10명, Mixed : 9명 (III+IIc가 가장 흔함), III: 3명
IIa: 16명, Mixed: 2명 (IIa + IIc), I: 4명
I: 16명, Mixed: 2명 (I+IIa), IIa: 4명
Mixed: 18명 (IIa+IIc가 가장 흔함), IIa : 4명
IIb: 19명, IIc: 2명, IIa: 1명
Mixed: 13명(IIc + IIa), IIc: 8명, III: 1명
IIb: 15명, Mixed: 4명 (IIc+ IIb가 가장 흔함), IIc: 3명
IIa: 9명, IIb: 8명, Mixed: 3명 (IIb + I or II a), IIc : 2명
IIc: 17명, Mixed: 3명 (II c + IIa or IIb), IIb: 1명, IIa: 1명
III: 18명, Mixed: 4명 (IIa + III)
I: 22명
III: 11명, Mixed: 9명 (IIc + III), IIc: 2명
IIa: 12명, I: 8명, Mixed: 2명 (III + IIc)
III: 17명, Mixed: 2명 (III + IIa), IIc: 2명, 무효: 1
Mixed: 12명 (IIa + IIc), IIa: 7명, IIc: 2명, 무효: 1 명
Mixed: 11명 (IIc + III), IIc: 7명, III: 3명, 무효: 1 명

[References]

1) EndoTODAY 조기위암 atlas
2) [2013-4-17 대한소화기내시경학회 교육자료] 위암의 내시경 진단 분류 체계