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[2014. 3. 30. 내시경학회 세미나 - 대장점막암 및 유암종의 진단코드]

2014. 3. 30. 일산 킨택스에서 열린 제 50회 내시경학회 세미나에서 '대장점막암 및 유암종의 진단코드'라는 제목의 유익한 세션이 열렸습니다. 일부 강의록과 제가 느낀 점을 정리하였습니다. 오늘 제가 배운 것을 정리하면 아래 문장과 같습니다.

"코드 측면에서 암은 두가지 입니다. C 코드인 암과 D 코드인 암이 있습니다."


1. 최황 교수님 강의록에서

악성신생물의 특징은 침윤 및 침습(infiltrating, invasive)과 전이 (metastasis)이다. 대장에서 점막내암종은 침윤성은 있으나 전이가 없는 신생물이다...... 치료적인 관점과 환자의 예후 및 추적검사기간 등의 관점에서 대장에서 발생한 고등급 이형성 선종과 점막암은 차이가 없으며 점막하 침윤암과 구분된다.

대장 유암종: 근육층으로 침범이 있거나 림프절 및 원격전이의 위험성이 높은 혈관 및 림프관 침습(angioinvasion)이 있는 경우 C 코드로 그 이외의 경우에는 D37 코드가 적절할 것으로 생각한다...... 전이가 확인되거나 전이의 위험인자가 있는 경우 C 코드로, 전이의 위험인자가 없는 경우 D37 코드를 부여하고 있다.


2. 김준미 교수님 강의록에서

(5) 한국표준질병사인분류 제 6차 개정고시 (2010). 대장의 in situ neoplasm에 대한 정의를 상피내암종으로 할 것인지 점막내암종으로 할 것인지 애매하다. 우리나라 보험지급 기준이 되는 지침이어서 논란발생의 주요인이라고 사료된다.


1) 대한 상피성종양의 질병분류코드 부여에 대한 대한병리학회의 입장

(1) Adenoma with low grade dysplasia는 benign neoplasm (D12, /0)로 분류한다.

(2) Adenoma with high grade dysplasia는 in situ carcinoma (D01, /2)로 분류한다.

(3) Intraepithelial carcinoma는 in si tu carcinoma (D01, /2)로 분류한다.

(4) Intramucosaal carcinoma는 lamina propria와 muscularis mucosa에 국한된 종양이며 in situ carcinoma (D01, /2)로 분류한다.

(5) 근거: (1) 점막층에는 림프관이 거의 없어서 림프절 또는 원격 전이의 위험이 없다. (2) 환자의 치료에 영향을 주지 않는다. (3) 이러한 분류기준은 병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안과 대장아마 표준진료권고안에서 모두 채택되었으며, 2010년 출간된 WHO blue book과 7판 AJCC staging system에 부합한다. KCD 역시 WHO에서 발간한 ICD를 근간으로 하기 때문에 상세히 분류되지 않은 부분에 대해서는 ICD-O-3를 기준으로 하는 것이 바람직하다고 생각된다.


2) 직장 신경내분비신생물의 질병분류코드 부여에 대한 대한병리학회의 입장.

(1) L cell type은 /1으로 한다. 단, 1cm 미만이고 G1이면서 혈관침윤이 없는 경우 /1으로 한다.

(2) 그 외의 경우는 /3으로 한다.

(3) 근거 및 문제점: WHO 2010을 기준으로 한 분류이다. 그러나 현재까지 L cell type을 규명할 수 있는 손쉬운 표지자와 진단기준이 없는 상황이고 직장에 발생하는 신경내분비종양의 대부분이 L cell type으로 알려져 있음을 감안하여 L cell type이면서 1cm 미만이고 혈관침윤이 없는 G1신경내분비종양은 /1으로 할 것을 제안하였다. L cell type임을 규명하지 못한 경우에도 동일한 기준을 적용한다. 또한 L cell type이라고 할지라도 1cm 이상이거나 혈관침윤이 있거나 G1이 아닌 경우 /3으로 한다. 앞서 기술한 바와 같이 2010 WHO 분류에도 아직 해결되지 않은 문제가 있기 때문에 향후 분류기준이 일부 수정될 가능성이 있다. 그러나 직장의 모든 신경내분비 신생물을 /3으로 분류하거나 일부를 /0로 분류하는 것은 종양의 생물학적 형태를 감안했을 때 적절하지 않다고 판단된다.


@ 이준행 의견: 병리과의 입장 정리가 아주 잘 된 것 같습니다. 코드와 보험은 행정입니다. 명확하게 정하는 것이 가장 중요합니다. (1) L type이거나 혹은 (2) 1cm 미만이고 G1이고 혈관침윤 없으면 D로 준다. 기타는 C 로 준다는 원칙이 비교적 명확하게 만들어졌습니다. 단 G1이라는 정보나 혈관침윤의 정보가 없으면 어떻게 되는지 걱정입니다. 병리과에서 보고를 잘 해 주면 되겠습니다만...

문제는 외국과 다르다는 것인데, 외국 기준은 무시하는 것이 상책이라고 생각합니다. 대한민국에서 대한민국 국민을 치료하는 것이고 대한민국 정부와 (혹은 대한민국 보험회사를 상대로) 일하는 것인데 왜 외국의 기준을 고려해야 하는지 저는 이해할 수 없습니다. 우리나라가 미국의 식민지는 아니지 않습니까?


3. 유화진 변호사 강의

약관의 해석 원칙: 약관은 암(또는 중대한 암)과 경계성 종양을 구분하여보험금에 차이를 두고 있는데 약관은 (1) 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하고, (2) 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 획일적으로 해석되어야 함.

사례 2009다60305
보험회사의 자문의사인 병리과 교수: 대장 선종에서 발생한 선종으로 상피내암에 해당하고 질병코드는 D01.1
법원의 판단: 점막고유층까지 침범하였으나 대장의 경우 다른 소화기관과 달리 점막하층을 뚫지 않은 상태에서는 전이될 위험성이 거의 없어 대장암에 포함되지 않으므로 원고의 질병은 악성신생물에 해당하지 않음


@ 이준행 의견: 위(胃)에서는 암은 모두 악성 신생물입니다. 그런데 대장에서는 암 중 악성신생물인 것이 있고, 악성 신생물이 아닌 것이 있습니다. 복잡하지요? 병리결과에 '암'이라는 말이 있으므로 그냥 '코드 측면에서 암은 두가지 입니다. C 코드인 암과 D 코드인 암이 있습니다. 환자가 가입한 보험 약관에 의하면 코드가 C인 암만 지급대상입니다. 환자분의 암은 암이 맞는데 코드는 D 입니다. 아쉽게도 코드가 D인 암은 지급대상이 아닙니다."라고 명확하고 알기 쉽게 이야기하면 안 될까요?


4. 한동수 선생님 강의

코딩과 관련한 소화기내시경학회 설문조사 결과를 보여주면서 논란을 잘 정리해 주셨습니다. 강의록의 일부를 옮깁니다. Session을 끝내면서 한동수 선생님께서는 아래 표와 같이 consensus를 정리해 주셨습니다.

3) 논란의 현실적 문제점: KCD 코드부여와 관련된 논란이 현실에서 실제 문제가 되는 것은, 이들 질환에 대해 부여된 KCD 코드에 근거하여 중증질환 산정특례 대상 여부가 결정되고 각종 암보험과 같은 사보험의 보험금 지급여부를 판정하는 데에도 KCD 코드가 기준으로 이용되고 있다는 점 때문이다. 예를 들어, 국가에서 혜택을 주는 중증질환 산정특례 대상에는 암 코드인 C 코드와 상피내 신생물인 D01 코드, 행동양식 불명 또는 미상 신생물인 D37 코드가 모두 해당되는 반면, 대부분의 암보장 사보험에서는 C 코드에 대해서만 암에 해당하는 보험금을 지급하고 있다. 따라서 환자의 입장에서 D01 코드나 D37 코드를 받을 경우 국가로부터는 중증질환 혜택을 받는 반면, 사보험에서는 암 보험금 지급을 받지 못해 혼란스러운 상황이 발생하는 것이다.

이러한 혼란을 해결하기 위해서 KCD 코드 체계에 대한 병리의와 임상의 사이에 합의를 통한 의견도출이 필요하다. 뿐만 아니라, KCD 코드라는 것이 기본적으로 병리소견에 기본을 두고 통계작업을 위해 개발된 도구임을 감안할 때, 임상적 의의가 가해져서 판단되어야 할 것으로 생각되는 중증질환 산정특례 대상 판정이나 보험금 지급 판정의 기준으로 사용되는 것이 과연 옳은 것인지에 대한 근본적인 고민도 필요하다. 이를 위해서는 의료계의 의견을 바탕으로 정부와 사보험으로 대표되는 민간부분이 함께 논의하여 기준을 정립해 나갈 필요가 있다.


@ Final consensus for colonic epithelial tumors

진단결과지소화기내과병리과
Adenoma, LGDD12D12
Adenoma, serrated, A-colon
Hyperplastic polyp, RSJK635
Adenoma, HGDD01D01
Carcinoma, in situD01D01
Intraepithelical caraciomaD01D01
Intramucosal carcinomaD01D01


@ Final consensus for colinic cardinoid

진단 결과지소화기내과병리과
Colonic NETC18
Rectal carcinoid , Gr 1
   LN//distant metastasisC20C20
   Muscle/angioinvasionC20C20
   > 2 cmC20C20
   1 - 2 cmC20 > D37C20
   < 1 cmD37>C20 or D12D37


@ 이준행 의견: 중요한 포인트가 잘 지적되었다고 생각합니다. 혜택과 복권은 다릅니다. 중증질환 혜택에 대한 부분은 애매하면 환자에게 유리하게 결정하면 그만입니다. 어짜피 국가에서 국민에게 혜택을 주기 위해 만든 제도이므로, 국가기관에서도 애매한 경우의 혜택을 인정하는 분위기입니다. 간혹 문제가 되면 병원이 손해를 보고 상황은 종료됩니다. 그러나 암보험은 다릅니다. 복권이기 때문입니다. 애매하면 갈등이 만들어지는 구조입니다. 환자 입장에서 수천만원을 받을 수 있는가 없는가의 이슈가 있습니다. 보험회사의 입장에서 수천만원의 보험금을 지급해야 하는가의 이슈가 있습니다. 반면 병원에서는 (1) 돈이 들어오는 것도 아니고 나가는 것도 아니며, (2) 학문적으로 명확히 결정된 바가 없으며, (3) 암 자체가 계속 개념이 변하는 moving target이며, (4) 어짜피 논란이 되는 작은 조기암이나 암 전단계 병소의 치료원칙이 거의 같으므로 코드에 대하여 많은 고민을 하지 않습니다. 의사는 공적인 계약 영역인 중증질환에 해당하는 코드인가 아닌가에 관심이 많을 뿐, 환자와 보험회사의 갈등요소인 암보험을 받을 수 있는 코드인지에 대해서는 큰 관심이 없습니다.

암보험은 사적 계약입니다. 국가기관인 보험공단과 계약을 통하여 공적인 업무인 진료를 시행하는 의사가 사적계약까지 알아야 할 필요는 없습니다. 환자가 보험회사와 맺는 계약약관이 제각각인데 어찌 알겠습니까? 의사가 환자를 진료할 때마다 보험약관을 일일히 읽어볼 수는 없는 일인까요. 초 스피드 진료를 강요받는 우리나라 의사로서는 절대 불가능한 일입니다.

중증질환등록과 코드부여는 행정입니다. 정확성-사실 의학에서 정확한 것은 많지 않습니다-보다는 일관성, 안정성이 중요합니다. 누가 봐도 논란이 없는 시스템을 만들기 위해 다 함께 노력해야 합니다. 사실 코드는 진료의 본질적인 면과 별 관련이 없기 때문에 개개인 의료진은 큰 관심이 없었습니다. 코드가 뭐가 되었든 치료 후 재발할 사람은 재발하고 안 할 사람은 안 합니다. 의사는 코드를 보고 중요한 결정을 하지 않습니다. 질병의 여러 특징을 고루 고려하여 합리적 치료계획을 잡을 뿐이었습니다.


5. 세미나를 듣고 난 후 이준행 생각

김준미 선생님께서 제 마음에 쏙 들어오는 좋은 용어를 골라주셨습니다. 그렇습니다. 신주단지가 없는 것입니다. 중증질환과 암보험을 위한 코딩원칙이라는 신주단지가 없습니다. 신주단지도 없는데 돈을 주고받았으니 문제가 없을 수 없습니다. 신주단지(= 코딩의 표준 원칙)가 없다는 문제가 근본원인입니다. 너가 옳은지 내가 옳은지 따져서 한명의 최강자를 정하는 방식은 아닙니다. 이 문제는 학문의 관점이 아니라 행정의 관점으로 풀어야 합니다. 이점에 대한 동의가 문제해결의 출발점입니다. 다시 말씀드리지만 너가 옳다, 내가 옳다가 아니라 하나로 정하자를 말씀드리는 것입니다. 영어실력에 따라 상금을 준다고 합시다. 토플이 좋을지 토익이 좋은지, 아니면 또다른 새로운 시험이 좋을지 싸워봐야 소용없습니다. 어짜피 의견은 통일되지 않습니다. 더 좋은 시험은 계속 나옵니다. 그냥 정하는 수밖에 없습니다. 하나로 정하는 수밖에 없습니다. 행정적으로 풀어야 한다는 말입니다. 이런 관점에서 오늘 세미나에 보건복지부에서도 누군가 토론자로 첨석해 주셔다면 좋을 뻔 했습니다.

여하튼 현재는 꼬여 있습니다. 어떻게 문제를 풀어야 할까요? 암보험이라는 사보험을 모두 없애면 좋겠다는게 제 생각입니만, 이미 정부의 허락하에 수 많은 암보험이 시장에 나와있으므로 기존의 문제는 계속됩니다. 사실 정부에서 국민을 대상으로 중증질환 혜택(?)을 주기 시작했습니다. 코드와 돈을 연결했다는 점에서 보험회사는 정부를 따라한 것입니다. 지나치게 심하게 따라했습니다. 실손보험이 아니라 Lotto로 만든 것은 보험사의 over입니다. 이를 허가한 정부의 속셈도 알만합니다.

여하튼 정부에서 자기 마음대로 깎아주기 시작했으므로 정부에서 주도적으로 상황을 정리해야 합니다. 준비가 부족한 상태에서 시작되어 큰 혼란이 있었지만, 지금이라도 정부에서 주도적으로 정리해야 합니다. 현실적인 해결책은 없을까요? 정부가 돈을 내서 병리과학회에서 표준안을 만드는 것이 가장 현실적일 것 같습니다. 정부는 연구비를 내고 학회는 표준안(=신주단지)을 만들어 가이드라인 형태로 발표하는 것이 최선입니다.

내과와 외과 의료진도 통일된 의견을 만드는데 협조하고, 한번 만들어진 통일된 규칙, 즉 코딩 원칙을 지켜야 합니다. 진료는 이러저러한 측면을 고려하여 소신껏 융통성을 발휘할 수 있습니다. 그러나 코딩은 다릅니다. 원칙을 어겨서 코딩하면 안 됩니다.

사보험은 답이 없습니다. 기존 것을 포함하여 암 보험이라는 것을 다 없애면 가장 좋습니다. 영 이것이 어렵다면, 상황을 보고 제반 여건이 명료하게 정리된 후 약관을 명료하게 만들어 보험상품을 파시기 바랍니다. 불명확한 것을 대충 뭉게서 팔면 안 됩니다.


[References]

1) EndoTODAY 코드

2) EndoTODAY FAQ on code

3) EndoTODAY 보험

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng