보험. EndoTODAY 이준행

1. 보험회사 직원이 환자의 건강정보를 물어올 때
2. 코드
3. 암 여부
4. 진단일
5. 의무기록을 변경해 달라는 환자에 대한 설명
6. 제거는 제거고 절제는 절제다. 조직검사와 용종절제술은 다르다.
7. 환자 동의 없이 진료기록을 보험회사에 제공하는 것은 범죄행위입니다 (벌금형 사례)
8. 며칠 쉬고 싶다고 요양 기간을 진단서에 써 달라고 합니다.
9. FAQ
10. References

보험회사 직원이 외래로 찾아왔습니다. 조기위암 내시경치료 후 수술을 받았던 환자에 대하여 몇 가지를 물어왔습니다. "환자가 두 번 (ESD와 subtotal gastrectomy) 치료를 받았습니다. 연결된 치료인가요, 별개의 치료인가요?"

황당한 질문이었습니다. 저는 답했습니다. "필요한 치료입니다. 연결된 치료인지 별개의 치료인지는 의사가 쓰는 말이 아닙니다. 의학에는 그런 개념이 없습니다. 보험회사 약관에 나온 말인지 모르겠으나 공적인 업무를 담당하는 의사의 업무영역 바깥의 질문입니다. 사적 계약의 영역 같습니다. 병원 바깥에서 서로들 어떤 의미에서 계약하는지 의사인 제가 다 알 수 없는 일입니다. 질문을 정확히 이해할 수 없으니 답할 도리가 없습니다. 큰 돈이 걸린 문제인데 아무렇게나 답할 수 없는 것 아닙니까? 게다가 환자의 건강정보에 관한 내용입니다. 답하면 안된다고 생각합니다. 의무기록 복사 및 사본 발급 위임장을 가지고 오셨으니 의무기록을 복사하고 사본을 발급해 가시기 바랍니다."

보험회사와 관련하여 많은 이슈가 있습니다. 제 생각을 모았습니다.

1. 보험회사 직원이 환자의 건강정보를 물어올 때

의사는 환자의 건강정보에 대한 비밀유지 의무가 있습니다. 간혹 보험회사 직원이 "의무기록 복사 및 사본 발급 위임장"을 가지고 와서 질병에 대한 상세 내용을 꼬치꼬치 물어오는 수가 있습니다. 그러나 이런 경우 의사는 보험회사 직원으로부터 환자의 건강정보를 설명하고 해석해 주어야 할 의무가 없습니다. 어쩌면 설명하고 해석해서는 안 되는 것 같습니다. 저는 이렇게 말합니다. "의무기록 복사 및 사본 발급 위임장을 가지고 오셨으니 의무기록을 복사하고 사본을 발급해 가시기 바랍니다. 보다 상세한 설명이나 진료 과정에 대한 해석을 요구하는 것은 위임장의 위임 범위를 초과하는 것이라고 생각합니다. 설혹 환자가 실수로 지나치게 광범위한 위임을 했더라도, 저는 의사로서 환자의 건강정보 비밀유지 의무를 저버릴 수 없습니다."

간혹 보험회사 직원이 진단서 혹은 소견서 발급을 요구하는 수가 있습니다. 위임장에도 환자가 진단서나 소견서 발급을 부탁한다고 자필로 쓴 경우입니다. 저는 진단서에 진단명만 쓰고 내용에는 "상세내용 의무기록 참조"라고 딱 10 글자만 씁니다. 의무기록의 내용과 소견서의 내용이 조금 달라서 문제가 되는 것 보다는 "상세내용 의무기록 참조"라고 쓰는 것이 환자에게 유리하기 때문입니다.

보험회사 직원이 병원을 찾아와 의사에게 뭔가를 요구하는 것은 환자에게 돈을 더 주고 싶기 때문이 아닙니다. 뭔가 핑계를 잡아서 계약자에게 돈을 덜 주고자 하는 것입니다.

의사는 최대한 간결하게 응대하는 것이 좋습니다. "상세내용 의무기록 참조"를 잊지 마세요.

@ 보험회사 직원 응대 요약: 의무기록 복사 및 사본 발급 위임장을 가지고 오셨으니 의무기록을 복사하고 사본을 발급해 가시기 바랍니다. 환자 비밀 묻지 마세요. 끝.

2. 코드

코드는 일견 무척 단순한 작업일 것 같지만 사실은 매우 애매한 경우가 많습니다. 크게 세 가지 이유가 있다고 생각합니다.

(1) 자연 현상은 아나로그인데 코드는 디지털로 작성되기 때문입니다. 만약 90이상이면 A, 80점 이상이면 B라고 한다면 89.99면 어떻게 될까요? 한 사람은 90.01로 평가하고 다른 사람은 89.99로 평가하였다면, 사실 매우 비슷한 평가결과입니다. 그러나 코드는 A와 B로 크게 달라집니다. 사실 A가 정확한 것인지 B가 정확한 것인지 아무도 정해줄 수 없는 것도 많습니다.

(2) 어떤 목적으로 사용할 것인지에 따라 코드체계의 엄밀성이 달라집니다. 현행 코드체계는 공공적인 목적으로 대략적인 질병통계를 위한 체계로서 비교적 단순한 분류입니다. 겹치는 부분도 많고 빠진 부분도 많습니다. 개개인에게 엄밀하게 적용하기는 어렵다는 것이 현행 코드체계의 근본적인 한계점입니다.

(3) 의학은 빠른 속도로 발전하고 있고, 의료진간의 견해차도 큽니다. 과거에 암이 아닌 것으로 분류하다가 최근 암으로 분류되는 것도 있습니다. 물론 그 반대도 많습니다. 같은 상황을 가지고 한 국가에서는 암이라고 부르고 다른 국가에서는 아니라고 부르는 예도 있습니다. 한 국가에서도 의료진에 따라 견해차가 큰 상황도 많습니다. 특히 치료전과 치료 후의 결과가 다를 때에는 어떻게 코딩할 것인지는 정해져 있지 않기 때문에 의료진의 견해차가 매우 큰 영역입니다. 따라서 저희는 최대한 객관적인 사실(objective fact)에 근거하여 일관성있게 coding하고 있습니다.

@ 보다 자세히: 코드에 대하여

3. 암 여부 - 용의자는 용의자고 범인은 범인이다.

암인지 아닌지의 구분은 생각만큼 명확하지 않습니다. 암의 진단은 디지털이 아니라 아나로그, 즉 일종의 스펙트럼으로 보면 좋습니다. 한쪽 끝은 누가 봐도 명확한 암이 있고 다른 쪽 끝은 누가 봐도 절대 암이 아닌 상황이 있습니다. 그런데 그 중간 영역도 제법 넓습니다. 의사들은 흔히 grey zone(회색지대)이라고 부릅니다. 이 영역에서는 의사들간 의견이 일치하지 않는 부분이 많습니다. 학문적으로 명확히 정립되어 있지 않고, 법적으로도 뚜렷하게 규정해 놓은 곳이 없습니다. 치료 전후 암진단 여부가 변경되었을 때에는 어떻게 할 것인지도 명확하지 않습니다. 환자들이 "병원마다, 의사마다 의견이 다른데 어떻게 된 것입니까?"라고 질문하는 영역입니다. 무척 답답한 심정이라는 것은 충분히 이해할 수 있지만, 명확하지 않은 것은 명확하지 않다고 말하는 수 밖에 없습니다. 그것이 가장 정확한 표현이기 때문입니다.

병리검사결과에 suggestive라는 표현으로 기술된 경우는 "강력히 의심되지만 확진은 아니다"고 보는 의사도 있고 "암이다"고 보는 의사도 있습니다. 즉 suggestive라는 형용사의 암여부에 대한 규정이 없는 것입니다. 그래서 병원별, 의사별 관례에 따라 치료하고 있는 형국입니다.

과거에는 아주 쉬었습니다. 설혹 두 의료기관의 질병상태평가(암인지 아닌지)가 다르더라도 암 강력 의심이나 암은 거의 비슷한 방법으로 치료하기 때문에 최선의 방법을 선택하여 치료하면 그만이었습니다. 그런데 최근 우리나라에서는 질병 code에 따라 의료급여를 다르게 책정하는 정책을 도입하였습니다. 같은 검사, 같은 치료를 받아도 암인 경우와 암이 아닌 경우 환자들의 경제적 부담이 달라지는 것입니다. 이로 인한 혼선이 적지 않습니다. 게다가 사적으로 가입한 암보험, 건강보험 등의 지급여부와 지급금액도 질병 code에 따라 달라지는 경향이 있습니다. 회사나 기타 직장에서도 질병 code에 따라 행정업무처리 절차와 내용이 달라지기도 합니다.

요컨데 회색지대에 속한 상황으로 나오면 의료(치료)적 측면은 큰 차이가 없는데, 의료외적인 사회적인 측면 (의료보험, 암보험, 회사생활)에는 차이가 큽니다. 어짜피 명확하지 않은 부분에서는 진료의 일관성이 중요하다고 생각합니다. 저희 나름의 관례에 따른 진단 및 치료를 생각하고 있습니다.

대한병리학회에서 2008년 발표한 "병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 (I)"에서는 suggest를 암으로 등록하는 것으로 권장하고 있습니다. 그러나 이 또한 한 학회의 의견일 뿐이지 의료계 전체의 의견이나 돈줄을 쥐고 있는 정부에서 동의한 것은 아닙니다.

@ 암 여부 요약: 저는 일관성을 가장 중요하게 생각합니다. 병리결과의 suggest나 suspicious는 일단 암이 아닙니다. 다만 내시경, CT 등 다른 검사에서 암으로 판단되면 추후 진단이 바뀔 수 있다는 전제 하에 암으로 코딩하는 경우도 있습니다.

4. 진단일

진단일을 정하는 것은 매우 어려운 일입니다. 왜냐하면 "처음 진단"이라는 개념이 명확하지 않기 때문입니다. 물론 '진단일'의 개념을 질병통계를 내기 위하여 행정적으로 사용한 적은 있습니다. '몇 년도에 위암 환자 몇 명' 정도의 통계를 얻기 위한 대강의 자료를 말하는 것입니다. 사적 계약의 영역인 (암) 보험금 급여여부 판정을 위한 '진단일'의 의미를 국가나 공적인 기관에서 정한 적은 없다고 알고 있습니다. 저도 그런 내용을 듣거나 배운 적은 없습니다.

내시경으로 발견한 암을 생각해봅시다. 내시경 검사로 암을 의심한 날, 내시경 조직검사를 판독한 날, 내시경 조직검사 결과지가 의료진에게 전달된 날, 의료진이 파악한 내용을 환자에게 통보한 날 등 여러 날짜가 다 암 진단과 관련된 날입니다. 내시경에서 암 의심으로 의사가 결과지에 '위암'이라고 썼는데 조직검사에서 암으로 확인되지 않았다고 합시다. 내시경 조직검사 재검을 통하여 위암으로 뒤늦게 확인되었다면 위암을 처음 진단한 날은 언제일까요? 여러 병원을 옮기면서 어렵게 진단한 경우는 더 말할 나위도 없습니다.

사실 의사는 '진단일'이 언제인가 따지기보다는 환자의 현 상태가 어떠한지, 어떤 치료가 최선인지, 더 좋은 결과를 위하여 혹시 빠진 것은 없는지 등 본질적인 문제에 더 관심이 많습니다. 환자의 경제적인 문제를 고려하지 않는다는 것은 아니지만 어느 것이 더 중요하고 급한가의 문제입니다. 의료진은 최소한의 비용으로 최대한의 효과를 얻기 위한 방법을 고민하고 환자와 상의합니다. 암 보험으로 내 환자가 얼마를 받을 수 있느냐의 문제는 의사들이 고려할 사항 바깥입니다.

진단서는 최대한 객관적이고 명확히 정의되어 있고 입증가능한 내용을 요약하여 기록하는 공문서입니다. 의사가 쓰고 싶은 바대로 혹은 희망하는 바대로 쓸 수 있는 그런 간단한 일이 아닙니다. 불명확하거나 너무 복잡한 내용은 '의무기록복사'로 대신하는 것이 정확성을 높이는 최선의 방법이라고 생각합니다.

* 참고: 수술 前 초음파 검사일 허위기재 의사=보험 사기범? (2020년 3월 24일 데일리메디)

@ 진단일 요약: 저는 진단서의 진단일을 비워둡니다. 진단일에 대한 정의가 없기 때문입니다. 그냥 내용에 "몇 년 몇 월 몇 일 내시경을 시행함"이라고 씁니다.

5. 의무기록을 변경해 달라는 환자에 대한 설명

사실 의무기록 자체가 공문서입니다. 한번 기록한 내용은 영원히 남습니다. 없애면 안되는 일입니다. 오타 등을 고치더라도 다 기록을 남기도록 되어 있습니다. 종이 문서의 경우 틀린 곳을 두 줄로 긋고 새로운 내용을 쓴 후 고친 시간과 고친 사람의 이름을 쓰고 서명을 남깁니다. 전자차트의 경우 두 줄을 그을 수 없기 때문에 원래의 내용을 그대로 두고 하단에 '위 내용 중 어떠어떠한 부분은 오류인데 이러이러한 이유로 언제 누가 어떻게 고친다'고 덧붙이는 방법을 쓰고 있습니다. 표준적인 방법에 따르겠습니다.

@ 기록 변경 요약: 저는 한번 쓴 의무기록은 절대 안 지웁니다. 다만 추가할 뿐입니다. 과거의 내용이 계속 trace 될 수 있어야 합니다.

[의무기록 수정을 요구하는 환자에 대하여]

2015년 4월 22일 저녁 개업의 선생님들을 모신 (저의 마지막) 제약회사 주관 심포지엄에서 아래와 같은 답변을 받았습니다. "몇 개월 전 외래기록의 '과거력: 3년 전 내시경에서 역류성 식도염이 있다고 들음’ 부분을 지워달라고 요청한 환자가 있었습니다. 어떻게 답변해야 좋을까요?”

이런 경우는 대부분 암보험이나 실손보험 등 사적 건강보험과 관련되어 있습니다. 보험 계약자의 고지의무에 대한 것이지요. 몇가지 조건 혹은 fact를 생각해봅니다.

1. 과거 의무기록 내용은 환자 말씀에 따른 것입니다.
2. 의사가 무슨 목적을 가지고 환자가 이야기하지도 않은 것을 남겼다고 보기는 어렵습니다.
3. 과거 의무기록은 지울 수 없습니다. 변경내용을 확인할 수 있는 방법으로 수정할 수 있을 뿐입니다.
4. 의사는 경찰이 아닙니다. 환자 말씀의 진실성을 검증할 방법이 없습니다.
5. 만약 수정을 하더라도 환자 말씀에 근거할 수 밖에 없습니다.

이 모든 조건을 고려하면 다음과 같은 내용을 의무기록에 추가하는 것이 최선입니다. 과거의 기록은 그대로 두어야 합니다. 지우지 말고.

"3년 전 내시경에서 역류성 식도염이 있었다는 XXXX년 X월 X일 의무기록은 환자의 현재 기억과 다르다고 함. 환자 말씀에 의거하여 3년 전 내시경 소견을 변경함. 3년 전 외부 내시경: 정상"

환자를 위한다는 순진한 생각으로 의무기록을 수정하면 곤란합니다. 한번 쓴 의무기록은 절대로 없앨 수 없습니다. 절대로 없애면 안 됩니다. 환자에게 좋지 않은 결말이 벌어집니다. 돈을 받았다가 토해내야하는 상황이 벌어집니다.

의사는 환자에게 저렴하고 질좋은 의료서비스를 제공하면 됩니다. 환자가 별도로 계약한 사적 보험을 위하여 의무기록을 위조하면 안됩니다. 과거 의무기록을 없애는 것은 의무기록 위조에 해당합니다. 환자를 위한다는 순진한 생각으로 불법행위를 저지를 수 없습니다.

단순해집시다. 원칙은 지킨다. 예외는 없다. 끝.

6. 제거는 제거고 절제는 절제다. 조직검사와 용종절제술은 다르다.

[2014-11-20. 애독자 질문]

대장내시경에서 0.4cm 작은 용종을 조직검사로 간단히 제거하였습니다. 진단서를 "대장내시경에서 대장 용종 한개 발견되었고 조직검사 포셉으로 조직검사하면서 용종을 제거하였음"으로 써 드렸습니다. 며칠 후 "제거"를 "절제"로 변경 가능한지 문의가 들어왔습니다. 제거한 것도 일종의 절제(?)이므로 제거를 절제로 변경하면 절대 안되는 것도 아닌 듯 합니다. 이 사례는 분명 "용종절제술"이라는 보험 혜택을 위해서 써달라는 것이므로 안된다고 할 예정입니다.
최근에는 이런 식으로 진단서 단어를 바꿔달라는 일이 많아 당황스럽고 자존심이 상합니다. 선생님은 보통 이런 애매한 경우에 원칙대로 하실 듯 하지만...단어 변경은 안 해주는 게 맞겠죠? 일반 로컬은 참 이런 일이 많네요 ㅠㅠ

[2014-11-20. 이준행 답변]

우선 감사합니다. 제가 원칙을 지킨다고 생각해 주셔서 감사합니다. 그러나, 저도 원칙을 지키지 못할 때가 있습니다. 세상사가 원칙대로 되는 것은 아니니까요. 하지만 특별한 이유가, 아주 특별한 이유가 없을 때에는 원칙을 지킵니다. 사소한 이유로 지키지 않을 것이면 '원칙'이 아닙니다. "일단 지킨다"를 기본으로 삼기를 권합니다. 이 사례는 원칙을 파괴할 아주 특별한 이유가 없는 경우입니다. 당연히 원칙대로 갑니다.
진단서는 정확히 써 드리는 것이 원칙입니다. 의학적 견지에서 특히 대장내시경 분야에서 '절제'와 '제거'를 명확히 정의해 놓은 것은 없습니다. 논란은 가능하지만, 관행이라는 것을 무시할 수 없을 것 같습니다. 일반적으로 용종을 올가미로 잡고 조여서 전기를 통과시켜 자르는 것을 절제라고 부르고 있습니다. 이게 관행입니다. 저 같으면 관행을 존중하여 아래와 같이 설명할 것 같습니다.
"일반적 의미의 '용종절제술'은 아니었습니다. 용종절제술을 했을 때 "용종을 절제하였다"고 쓰는 것이 의료의 관행입니다. 조직검사를 해 놓고 '절제했다'고 말하지는 않습니다. 따라서 환자분 진단서의 '제거'를 '절제'로 변경하는 것은 곤란한 일입니다.
원하시면 다음과 같이 사실관계를 좀 더 명확하게 써 드리겠습니다. Fact를 쓰는 것이 진단서이기 때문입니다. "0.4 cm 대장용종이 발견되어 포셉으로 조직검사를 하였고 이로서 용종이 제거되었음."
진단서를 변경하면 기록을 남겨놓게 되어 있습니다. 처음 작성한 진단서와 수정한 진단서가 모두 의무기록에 남는다는 말씀입니다. "재발급 사유: 환자의 요청 (단어 변경)"으로 사유를 남기게 됩니다. 내용을 변경하여 재발급한 근거가 있어야 하기 때문입니다. 기록이 없으면 추후 실사에서 모두 문제가 됩니다. 보험금을 받는가 못 받는가는 진단서 문구에 의한 것이 아니라 fact에 의하여 결정된다는 점을 말씀드리고 싶습니다."
보통 진단서에는 정확한 fact만을 간결하게 언급하고 '상세내용 의무기록 참조'라고 쓰는 것이 환자에게 가장 유리한 결과가 나옵니다.

7. 환자 동의 없이 진료기록을 보험회사에 제공하는 것은 범죄행위입니다 (벌금형 사례).

대전의 모 대학병원에서 환자의 동의 없이 진료기록을 보험회사에 제공하여 벌금형 200만원을 받은 일이 있었습니다. 개인정보보호법 제 18조에 따르면 "개인정보처리자는 정보주체의 동의를 받지 않고 제 3자에게 정보 주체의 개인정보를 제공해서는 안된다"고 되어 있고 이를 위반하면 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금을 받게 되어있습니다. (링크)

보험회사에서 뭔가를 요청하였을 때 의사가 보험회사 직원에게 해 줄 것은 거의 없습니다. 보통 "의무기록 복사 및 사본 발급 위임장"을 가지고 오는 경우가 많은데, 그 경우라고 하더라도 다음과 같이 말하시면 됩니다.

"의무기록 복사 및 사본 발급 위임장을 가지고 오셨으니 의무기록을 복사하고 사본을 발급해 가시기 바랍니다. 환자 비밀 묻지 마세요. 끝."

환자의 진료와 관련된 구체적 내용이나 뭔가의 설명을 해주는 것은 법률위반일 확률이 큽니다. 혹시 동의서에 "설명을 해 달라"고 씌여 있더라도 설명하지 않으셔도 문제 없습니다. 뭔가 서류에 fillup을 해 달라는 것은 모두 안하시면 됩니다. 의무기록을 복사하여 상세내용은 의무기록을 참조하시라고 말하시면 됩니다. "환자의 개인정보 보호를 위하여 말씀드리지 않는 것이 의사로서의 도리라고 판단됨"이라고 의무기록에 써 두면 끝입니다. 어떤 종류의 서류보다 환자정보보호가 더욱 중요합니다.

8. 며칠 쉬고 싶다고 요양 기간을 진단서에 써 달라고 합니다.

한 줄 답변: 근거 없는 요양 기간을 공문서(진단서)에 쓰면 안됩니다.

흔히 어디를 다치면 '몇 주 진단이 나왔다'는 말을 듣게 됩니다. 그 기간은 다 정해져 있는 것입니다. 사실 그 기간 동안 쉬라는 말도 아닙니다. 규정에 나와있을 뿐입니다.
내과 질환에는 '요양 기간'이라는 개념이 없습니다. 저는 조기위암 내시경치료에 4박 5일 CP (clinical pathway)를 이용하고 있습니다. 퇴원 후에는 (아주 힘든 일을 제외하고는) 일상 생활 복귀를 권하고 있습니다. 그런데 어떤 환자가 당분간 직장에 나가지 않고 집에서 쉬고 싶다면서 '2주 정도 자택 안정 가료가 필요하다'는 내용을 진단서에 써 달라고 요청하셨습니다. 저는 안된다고 말씀드렸습니다. 지금까지 모든 환자에게 "퇴원 후 일상적인 생활로 복귀하시고 당분간 힘든 일은 피하세요"라고 권했는데 그 환자에게만 '2주 정도 자택 안정 가료가 필요하다'고 써 드릴 수는 없는 일입니다. 현대 의료는 일관성이 생명입니다. 한 환자의 편의를 위하여 전체 의료를 망쳐서야 되겠습니까?
"사정은 이해하겠습니다만, 진단서에 '2주 정도 자택 안정 가료가 필요하다'고 쓰는 것은 불가능합니다. '공문서 위조(?)' 혹은 '가짜 진단서'에 해당하기 때문입니다. 대신 (모든 환자에게 드리는) 시술 후 환자 설명서('치료내시경 후 주의사항')를 회사에 제출해 볼 것을 권합니다"라고 친절(?)하게 말씀드렸습니다. 별로 좋아하는 기색이 아니었습니다. 의료는 만만한 것이 아닙니다. 공적인 계약하에 움직이는 정교한 시스템입니다. 일관성이 생명입니다.

[FAQ]

[2014-3-19. 애독자 (모 대학 교수) 의견]

제가 알기엔 저희가 보험사 직원을 만날 필요가 없습니다. 만나지 않아도 됩니다. 저는 진료실에 못 들어오게 합니다. 필요한 서류만 만들어줍니다. 아는 보험사 직원은 아무 말없이 돌아갑니다. 병원 법무팀에 확인해 보시면 됩니다. 보험사 직원을 만난 것을 환자가 알게 되면 오해의 소지가 있습니다.

[2014-3-20. 애독자 편지]

정말 요즘 보험문제로 정말 진료 중 화날 때가 많습니다. 얼마 전 모 보험회사 직원이 오더니 A4 용지를 하나 내밀면서 "빈칸을 다 채워 달라"더라구요. 혈압으로 다니던 환자때문인데요... 진단일, 약과 용량, 그리고 F/U 한 날짜를 하나하나 다 쓰고 그 때의 혈압을 적고, 약을 변경하거나 추가한 내용, 심전도, 혈액검사 하나하나, 엑스레이 결과 쓰는 공란이 있는 포멧이었습니다. 보험회사에서 의사를 참 별거없게 생각하는 듯하여 씁습했습니다. 보험회사에서 차트보고 알아서 정리하라고 보냈습니다. 씁쓸했습니다. 진료 중 보험회사 뒤처리 하는 일이 참 많습니다. 의사로서 자존심 상합니다.

[2014-3-20. 이준행 답변]

보험회사의 문서는 사문서입니다. 공문서라면 또 모를까 사문서까지 답할 필요는 없습니다. 환자정보에 대하여 보험회사에서 요구하는 사항을 하나하나 답하는 것은 환자의 건강정보 비밀유지를 중요하게 다뤄야 하는 의사의 입장에서는 단호히 'No'라고 답해야 합니다. 불법일 수 있습니다. 챠트를 보고 정리하라는 것도 합법인지 자신이 없습니다. 대학병원 같으면 "의무기록을 복사해 가세요"라고 답하는 상황입니다. 작은 의료기관에서는 쉽지 않겠지만...

[2014-3-20. 애독자 편지]

진행성 위암 B-IV를 진단했습니다. 암이라고 말씀드렸더니 환자는 처음에 당황하는 모습을 보였습니다. 그런데 조금있다가 "병원 기록을 다 지워달라"고 하였습니다. 이건 또 뭔 상황인가 했더니... 보험이 어쩌고 저쩌고... B-IV라서 빨리 refer하여 치료를 도와주려 했는데... 오히려 제가 멘붕이 되었습니다.

[2014-3-20. 이준행 답변]

불법행위를 요구하는 나쁜 환자입니다. 진료 기록을 지우는 것은 명백한 불법입니다. 절대 응하면 안 됩니다.

[2014-3-20. 애독자 편지]

이건 아주 종종 있는 진료실 대화입니다. "어디가 불편하여 오셨습니까?" "혈변이 있는 걸로 해주세요." "???"

[2014-3-20. 이준행 답변]

불법행위입니다. 가짜 의무기록을 남기는 것은 명백한 공문서 위조입니다. 죄질이 나쁜 중대 범죄행위입니다. 절대 응하면 안 됩니다.

[2014-3-21. 애독자 편지]

저도 과거 그 사실을 모를때는 참 많이 당황했습니다. 나중에 알고보니 그런것을 써줄 이유가 없더군요. 모든 것이 보험 때문에 생긴 것이고 요즘은 보험 사기가 많으니 항상 조심해야 할 것 같습니다. 최근 환자들의 요구사항을 보면 건강보험이나 영세민 혜택을 위해 관에 제출하는 진단서는 큰 병이 적히기를 원하고, 사보험에서는 웬만한 병이 아니면 없는 걸로 해달라는 경우가 많았습니다. 왜그런지 봤더니 환자들에게는 큰 병으로 많은 돈을 받는 것이 아니라면 사보험을 유지하기 위해 웬만한 병력은 없어보이게 하는 것이 유리해서 그런 것 같습니다. 말도 안 되는 이야기지만 요즘 부쩍 그런 사례가 늘었습니다. 실비보험이 많아진 요즘에는 입원 환자 대부분이 진단서를 받아갑니다.

[2014-3-21. 어떤 변호사의 의견]

제가 아는 어떤 변호사에게 문의하여 아래와 같은 의견을 받았습니다.
1. 의무기록 사본 발급 관련: 이 부분에 대한 교수님 의견은 전적으로 옳습니다. 다만 보험회사 직원의 위임 범위는 의무기록 사본 발급에 한정된 것이므로 반드시 교수님을 만나야 할 권한은 없고, 또한 교수님 입장에서는 만나줄 의무도 없습니다. 따라서 타교수님의 의견도 틀리지는 않습니다.
2. 진단서 발급 관련: 의료법과 복지부 유권해석에 의하면, 진단서 발급은 "원칙적으로" 환자 본인에 대해서만 할 수 있는 것이므로 보험회사 직원은 환자의 위임장을 소지하고 있더라도 진단서 발급을 요청할 수 없으며, 교수님 입장에서도 보험회사 직원에게 진단서를 발급해 줄 수는 없도록 되어 있습니다. 환자의 편의를 위한 것이라 할지라도 진단서 형식이 아닌 '진료확인서' 등 다른 형식으로 작성해 주시는 것이 적절합니다.

[2014-11-21. 애독자 의견]

제가 수련받은 병원은 전공의 4년차부터 일반내과에서 한달씩 돌아가며 외래를 봅니다. 빠른 경우 3년차 후반부터 시작합니다. 간혹 보험회사 직원들이 위임장을 가지고 와서 서류를 떼어달라는 경우도 있고 어느 교수님 말씀처럼 보험회사 내부 서류를 내밀면서 공란을 채워달라는 경우도 있습니다. 전공의 시절에는 보험규정, 보험사 관련 대처 등에 미숙할 수 밖에 없는 것 같습니다. 누구에게 물어봐야 할지, 가르쳐주는 사람도 없고, 들은 이야기도 없고... 교수님 외래는 대기환자도 많고 서류떼는 건 간단한 일인 듯 거의 일반내과 외래로 보내집니다.
교수님께서 이런 일에 대한 이야기를 꺼내고 의견을 모으고 입장을 밝혀주시니 큰 도움이 됩니다 (EndoTODAY 보험). 이런 내용을 좀 더 일찍 알았더라면 보다 현명하게 대처할 수 있지 않았을까 하는 아쉬움도 있습니다. 이런 내용을 의사자격증이 발급되어 실제로 의료행위를 하는, 의료인이라 불리는 인턴 기간부터 교육(?)되면 어떨까요? 오리엔테이션에 포함을 시킨다든지 하는 방법도 있구요. 병원마다 교육내용과 상황이 다르지만 우리의 의료현실은 같을 것이라 생각됩니다. 안타깝고 급한 마음에 두서없이 글 드립니다.

[2014-11-21. 이준행 답변]

대형병원 대학교수들도 엄청난 압력을 받으며 살고 있습니다. 외래 환자 수에 대한 압력, 논문 수에 대한 압력, 교육에 대한 압력, 학회 활동에 대한 압력 등 하루하루가 버겁습니다. 그래서 다들 제일 중요한 일만 합니다. 환자보는 것과 논문쓰는 것입니다. 나머지는 무시됩니다. 사소한 일, detail은 무시됩니다. 그러나, Quality는 Detail에 있는 법입니다.
진단서 쓰는 것도 detail에 해당하지만 아무도 관심을 가지고 있지 못합니다. 제가 진단서 쓰는 법에 대하여 여러 곳에서 강의를 들었지만 한번도 도움을 받은 적이 없습니다. 그냥 원칙만 말하고 끝나기 때문입니다. Quality는 detail과 adlib에 있는데 기존의 강의가 전혀 커버하지 못하는 것이지요. 그래서 어쩔 수 없이 제가 여러 상황을 나름대로 정리해가는 중입니다.
의대 고학년이나 인턴 과정에서 진단서 작성법에 대한 orientation을 하면 좋겠다는 의견에 동의합니다. 그러나 소용없는 일입니다. 이유는 두 가지입니다.
1) 의대 고학년이나 인턴 과정에 있는 사람들은 진단서 작성에 관심이 없습니다. 당장 복통환자 어떻게 진단하고 무슨 약을 줘야 하는지도 잘 모르는데 진단서에 관심이나 두겠습니까? Orientation에 진단서 쓰는 법에 대한 시간을 넣어도 다들 잠자는 시간으로 씁니다. 오히려 처방 넣는 전산 교육에 관심이 더 많습니다.
2) 제대로 강의하는 사람을 본 적이 없습니다. 강사를 구할 수 없다는 말입니다. 다들 총론만 말하고 각론을 이야기하지 않습니다. 전공의는 각론이 궁금한데 교수는 총론만 말하니 도움될 턱이 없습니다. 교수 스스로 진단서를 쓰지 않고 내과 전공의 일반 외래로 돌린다면, 그 교수가 어떻게 진단서 쓰는 법을 강의할 수 있겠습니까? 써보지도 않은 진단서를 어떻게 강의한단 말입니까?
사실 이것만이 아닙니다. 처방법에 대한 강의를 들어보신 적이 있습니까? 형식적인 강의 말고 진짜 좋고 유용한 강의 말입니다. 전국에 어느 누구도 처방학을 공부하는 사람이 없습니다. 제가 정년 후에 공부할 예정입니다만......
우리 나라는 과대망상증 환자들 천지입니다. 노벨상은 중요하고 진단서 쓰는 법은 중요하지 않습니다. 진단서 쓰는 법에 대한 좋은 강의, 좋은 orientation는 몇년 안에는 어디서도 들을 수 없을 것입니다. 차라리 후배에서 EndoTODAY를 소개해 주십시요. 감사합니다.

* 참고자료: 애독자 증례 편지 17

[2014-11-22. 애독자 의견]

마지막 부분에 전적으로 공감함을 말씀올립니다. 저희 전공의 전임의들도 보험, 진단서 등 법적인 문제와 관련하여 실무에 대해 제대로 교육받은 적이 단 한번도 없다고 합니다. 이에 작년부터 저희 전공의 전임의 대상으로 실제 부분 (진단코드, 진단서 작성 대상, 작성례, 보험 기준, 삭감 대상 등등) 에 대해 강의를 하고 있습니다. 근데, 정작 본인들은 아직 이러한 내용의 중요성을 아직 실감을 못하는듯 하여... (강의해달라고 할땐 언제고, 졸고 있는건...) 내용이 재미가 없어서일까요, 제가 강의를 못하는 걸까요....

[2015-4-20. 애독자 편지]

안녕하셔요 교수님. 언제나 변함없이 또 한 주가 시작되었네요. 며칠 전 교수님께서 감사원이 강연료와 자문료를 불법적인 돈거래로 본다는 내용의 EndoToday를 읽으면서, 우리는 여전히 변함없이 환자를 위해 열심히 내시경 하고 진료를 하는데, 이놈의 정부가 '의사들을 또 다시 나쁜 놈들로 만들고 있구나'라는 생각이 드는 것을 피할 수 없었습니다. 그리고 교수님이 얼마나 분노(?)하고 계시는지도 메일상이지만 절절히 느껴졌습니다.
모든 의사들이 다 나쁜 것만은 아닐진데, 자극적인 메스컴의 보도 내용과 몇 몇 인식없고 본인 주머니만 챙기는 의사들 때문에..... 많은 선량하고 환자 진료에 열심인 의사들이 욕을 먹고 나쁘게 매도되고 있는 것 같아 가슴이 아픕니다 ㅠ_ㅠ 저도 열심히 진료에만 매진하고 싶은데, 보험 수가 문제와 이런 이상한 강연료/자문료 이슈들로 의사들을 옥죄네요... 결국 건설적인 대화의 장이 될 수 있는 자리들을 싸그리 없애려고 하는지.... 의도가 무엇인지 잘 모르겠습니다.
교수님이 예전에 집어 주셨듯이 보험회사와 정부가 의사들이 맘 편하게 진료에 매진할 수 있도록 힘을 실어주어야 되는데, 그 반대가 되어가고 있으니.... 많은 후배 의사들이 점점 더 우리나라의 의료에 회의를 느끼고 있는 이유가 있는 것 같습니다.
검진센터에서 근무하면서, 나름 환자를 배려한다고 젊은 환자들의 림프구성 위염이나 위암 환자 가족력이 있는 위축성 위염 환자들의 헬리코박터 제균 치료의 필요성을 설명하면서(일부러 시간을 내서라도....) 비보험이지만 약을 먹어야 되는 상황을 설명하고 처방하는 제 모습도 요새는 회의가 들고 있네요. 휴.
그래도 힘을 내주셨으면 좋겠습니다. 교수님 뿐만 아니라 아마 대다수의 인식있는 선생님들께서 다들 그런 생각들을 가지고 계실 것입니다. 언젠가는 다들 한 목소리를 내서 이 진료 paradox(진료를 제대로 하고 싶은데 오히려 진료가 제대로 이루어지지 못한다는 뜻에서...)가 해결될 날이 오지 않을까요.... 언젠지는 모르겠지만.....-_-
소화기연관학회 때 1 강의실에서 교수님이 위식도역류질환 질문 할 때 바로 뒤에 있었습니다 ㅎㅎ. 좋은 질문해 주셔서 감사합니다. 저도 가능하면 약제를 먼저 쓰는 것보다 식생활이나 정신적인 문제들을 같이 포괄적으로 신경쓰는 데 노력하고 있습니다^^

[References]

1) 약 권하는 사회. 경희대학교 심장내과 교수 박창범 著

(144쪽) 최근에 출판된 한 책(의료보험 절대 들지마라. 김종명, 2012)에서 민간의료보험의 구조에 대하여 자세하게 분석하였다. 민간의료보험료는 순보험료와 부가보험료로 구성되며, 순보험료는 위험보험료와 저축보험료로 구성된다. 위험보험료는 보험급 지급이 이루어지는 재원이 되는 보험료를 말하며 저축보험료란 만기 환급금이나 중도 해약금의 지급을 위함 보험료이다. 사업비인 부가보험료는 보험설계사 계약비, 광고비, 회사 운영비 등을 말한다. 암보험의 손해율이 100%가 넘었다는 것은 위험 보험료에서 예상보다 높은 비율로 지급되었다는 뜻이다. 하지만 보험회사가 위험 보험료율이 전체 보험료에서 얼마나 차지하는 지는 밝히지 않고, 단지 보험회사가 적립한 위험 보험료율보다 보험금지급이 초과한 것을 가지고 손해율이 100%가 넘었다고 발표하는 것이다. 하지만 보험회사는 적립한 위험보험료에서만 이익을 남기는 것이 아니라 사업비 및 저축성 보험료에서도 이익을 남길 수 있고, 적립한 위험보험료보다 적게 지급한 경우에는 이를 가입자에게 돌려주지 않고 자기 이익으로 돌려버린다. 또한 모든 암을 다 보장하지도 않는다. 최근에는 보험사들이 암에 대하여 ‘중대한’이란 형용사를 붙이면서 보장을 축소시키기 시작했다. 그렇다면 중대한 암이란 무엇일까? 예를 들어 우리나라에서 가장 많이 발생하는 암인 갑상선암은 중대한 암에 해당되지 않는다고 판단해 보험금을 지급하지 않거나 적게 지급할 수 있다. 즉 갑상선 암은 진단 확정 후 5년 이내에 사망할 확률이 5% 이내이기 때문에 비교적 예후가 좋은 대표적인 악성신생물(암) 질환으로 보아, 보험회사가 계약서상 ‘중대한’ 암에 해당하지 않는다고 판단하는 것이다. 이런 사항은 다음의 예에서도 확인할 수 있다. 보험회사에 보험금을 청구하기 위해서는 악성신생물(암)로 ‘진단’받아야 하는데 ‘진단’의 의미에 대하여 여시 논란이 되고 있다. 암으로 진단받았다는 말은 악성종양이 의심되는 부위에서 조직검사를 시행하여 이를 현미경으로 관찰하여 암에 합당한 소견이 나오는 경우를 의미한다. 하지만 최근에 의학이 발달함에 따라 조직검사상 경계성 종양, 상피내암 (carcinoma in situ) 등 현재 악성은 아니지만 앞으로 악성으로 발전할 가능성이 높다고 생각되는 경우 수술이 필요한 경우도 있고... 또한 의사들이 발급하는 진단서에 여러 가지 사정상 ‘임상적 추정’이라는 단어를 표시하였다면 보험금 지급을 못 받을 수도 있다. 수술비를 보험의 특약으로 설정한 경우 ‘수술’에 대한 정의도 문제가 될 수 있다. 최근 의료기술이 발전하면서 여러 질병에서 칼로 절개하는 과거의 전통적인 수술보다는 내시경적 수술과 같이 비교적 상처를 덜 남기는 새로운 수술기법(시술기법)이 많이 생기고 있다. 위와 같은 사례에서 보듯, 민간보험회사는 철저하게 자신의 이익을 우선하는 집단이라는 사실을 염두에 두어야 할 것이다.

(193쪽) 의료진의 설명의무에 대해 언급해 두자. 이는 단지 부동 문자로 된 동의서에 서명날인을 받는 것만으로는 설명의무를 다한 것으로 인정되지 않으므로 되도록 수기로 후유증이나 다른 치료법에 대한 설명 근거를 남겨야 한다. 환자에게 충분한 설명을 한다는 것은 의사가 하려고 하는 치료 행위의 내용과 효과 및 그에 따른 위험이나 부작용을 환자가 분명히 인식할 수 있도록 해주어야 한다는 것을 의미한다. 또한 동시에 이러한 사실에 대한 인식을 바탕으로 환자에게 절대적인 판단의 자유를 보장해야 한다. 치료방법이 여러 가지인 경우 환자에게도 치료방법을 선택할 권리가 있으므로 후유증이나 부작용이 중대한 것인 경우 그 가능성이 희박하다 하더라도 설명하여야 한다. 이런 설명은 환자가 아닌 의료인에게 있다. 최근의 판례에서도 의료진의 설명 의무가 강화되고는 양상을 보이고 있다.

2) [2012-12-17. 연합뉴스] 10가구중 9가구 민간 의료보험 가입…월 29만원 지출

3) [2017-12-24. 연합뉴스] '의사소견' 핑계 보험금 안주면 제재…보험사 의료자문남발 제동