EndoTODAY 내시경 교실
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[요충. Enterobius vermicularis] - 終
2020-9-14. 8pm
1. Introduction
현재 우리나라에서 가장 흔한 기생충은 머릿니입니다. 가장 흔한 체내 기생충은 간흡충(=간디스토마)입니다. 간흡충은 1 cm 크기의 작은 나뭇잎 모양입니다. 간흡충과 달리 긴 원통형인 기생충(마치 작은 지렁이 같습니다)은 선충이라고 합니다. 선충 중 가장 흔한 것이 요충입니다. 요충은 세계적으로 가장 흔한 접촉감염성 기생충이며, 열대보다는 온대나 한대지방에 흔합니다. 밀집된 실내에서 공기를 통하여 전파되기 때문입니다. 요충은 현재 우리나라에서 가장 감염률이 높은 선충증으로 1997년 조사에서 어린이의 0.6%가 감염되어 있었습니다 (항문도말검사 충란양성률은 0.6%).
요충은 영어로 pinworm이라고도 불리는데 이는 매우 작은 pin 모양이기 때문입니다. 암컷 성충이 8-13 mm, 수컷 성충이 2-5 mm 정도입니다. 항문주위의 짧은 실같은 형태로 발견되기도 합니다.
중증 감염자의 항문에서 보이는 요충. Image source
가늘고 하얀 pin 모양의 요충.
가장 흔한 증상은 항문 가려움증입니다. 성충은 맹장부위에 기생하는데 암컷이 밤에 항문 밖으로 기어나와 항문주위의 피부에 산란하고 죽습니다. 항문주위에 충란이 부화하여 항문가려움증을 일으킵니다. 심하면 항문주위 피부궤양, 야뇨증, 불면증, 주의력 감퇴 등을 초래하기도 합니다. 항문도말검사로 충란을 발견하면 진단할 수 있습니다. 그러나 항문도말검사가 어려운 상황에서는 요충증의 진단이 쉽지 않습니다. 보통의 대변검사로는 진단하기 어렵기 때문입니다 (민감도 5%). 간혹 내시경검사에서 맹장에서 성충이 발견되어 진단되기도 합니다.
대장내시경에서 관찰된 요충. Image source
삼성서울병원 내시경실에서 진단한 요충. 당시 검사를 담당하였던 fellow 선생님의 증언. "휙 지나가는 것이 있어서 잡았습니다. 잡고보니 요충이었습니다."
치료에 있어서는 원칙을 잘 알아야 재발을 막을 수 있습니다. 이는 요충의 독특한 생활사 때문입니다. 요충의 정상적인 감염부위는 맹장이지만 충란(egg)은 항문 주위에 산란됩니다. 산란 후 수시간 이내에 감염력이 매우 강한 자충포장란 (embryonated egg)이 됩니다. 일차적으로는 항문 주위를 긁은 손에 묻어서 전파가 시작되지만, 일부는 침구, 속옷, 침실, 목욕탕, 교실 등에 떨어져 먼지와 함께 흡입되어 감염이 발생합니다. 요충란은 매우 가볍기 때문에 대기 중에 쉽게 부유할 수 있습니다다. 공기를 통해 전파된다는 이야기입니다. 따라서 요충은 전파력이 강하고 재감염이 잘 될 뿐만 아니라, 장내에 있는 유충은 구충제로 제거되지 않기 때문입니다.
아래는 한 신문사의 인터넷 건강 코너에서 가져온 요충에 대한 상담 내역입니다. 치료 원칙을 잘 몰라서 재발하여 고민하는 사연입니다.
요충의 치료 원칙은 다음과 같습니다. 지키지 않으면 반드시 재발합니다.할아버지 의사들은 누구나 아는 상식같은 것인데 젋은 의사들은 아는 분이 많지 않습니다. 이 원칙들을 알려주시지 않으면 절대로 치료되지 않습니다. 저는 항상 이 문제를 시험에 냅니다. "요충의 치료원칙을 쓰시오."
| 요충 치료 원칙 |
| (1) 감염자의 전 가족 또는 단체생활에서의 전 구성원이 동시에 치료를 받아야 한다. 환경이 오염된 후 공기를 통해 전염되므로 집단 감염이 특징이다.
(2) 3주 간격으로 3회 이상 반복치료를 한다. 기생충약은 성충은 죽이지만 유충은 죽이지 못하기 때문. (3) 손톱을 잘 깎고, 목욕과 손씻기를 자주 한다. (4) 내복 및 침구를 삶아 빨거나 햇볕에 널어 일광소독을 한다. 요충란은 열과 직사광선에 약하다. (5) 방 안의 먼지를 깨끗이 청소해 한다. 요충란은 건조에 강해 방 안 먼지 속에서 상당기간 생존한다. (6) 좌변기를 비누물로 매일 닦는다. |
2. Scotch tape swab
Scotch tape swab 방법은 투명 테이프의 끈적끈적한 면에 항문 주위의 충란을 붙여 현미경으로 관찰하는 방법입니다. 요충 암컷이 항문 주위에 알을 낳는 습성이 있기 때문입니다. 저도 경험이 없어서 인터넷에서 구할 수 있는 자료를 소개합니다.
Internet에서 군한 Scotch tape swab 방법을 설명드립니다 (링크가 없어졌습니다. Sorry^^). 아침 일찍 화장실 가기 전 sampling 하는 것이 좋습니다 (Collect sample first thing in the morning before washing or using toilet. Apply tape applicator to the anus, using a rocking motion to cover as much of the perianal mucosa as possible).
1) Fold a 2 inch long piece of Sellotape sticky side out over the end of a wooden tongue depressor.
2) Grip tongue depressor close to edge of sellotape.
3) Press firmly against the perianal region.
4) Stick the Sellotape on to a glass microscope slide. Write name and date on slide.
5) Place in Slide holder for transport to laboratory
Enterobius ova (Scotch tape prep). This slide shows the microscopic appearance of a positive scotch tape preparation. Sometimes the adult female worm may even be present in the scotch tape preparation.
[FAQ]
[애독자 질문 (외과 의사)]
요충에 대해서는 저도 관심이 많습니다. 외과환자중에는 항문 가려움증 환자가 많아서 그렇습니다. 실제 진료에서 항문도말검사로 충란을 확인한 후 치료를 하시나요? 진단법 중 Scotch tape 항문도말검사를 실제로 어떻게 하시나요? 요충 진단에 사용하는 전용 Scotch tape가 있습니까? 또 그걸 병리과로 보내시나요? 그렇게 보내면 검사결과까지는 어느 정도 시일이 걸리나요?
[이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 요충(Enterovius vermicularis, pin worm)은 맹장부위에 기생하며 암컷이 밤에 항문 밖으로 기어나와 항문주위의 피부에 산란하고 죽습니다. 항문주위에 충란이 부화하여 항문 가려움증을 일으킵니다. 항문 가려움증이 심한 환자에서 요충이 항문에서 육안으로 관찰되기도 합니다. 드물게 대장내시경에서 pin worm (요충)을 볼 수 있습니다. Whip worm (편충)에 비하여 pin worn (요충)은 짧고 덜 투명하고 하얗습니다. 편충처럼 둘둘 말리지 않고 약간 curved 형태입니다. Whip worm의 가늘고 긴 식도부분이 없는 것도 차이점입니다. 요충은 일반 대변검사로 진단되지 않습니다. Scotch tape를 이용하여 충란을 수거하여 검사하는 방법도 있습니다. Scotch tape를 설압자에 inside out 방식으로 둘러 잡고 항문 주위를 swab한 후 일반 유리슬라이드에 붙여 현미경으로 관찰하는 것입니다. 별다른 전처치 없이 현미경으로 즉시 볼 수 있습니다. 약간의 염색을 하기도 합니다.
항문도말검사 전용 테이프가 있는 것은 아닙니다. 투명 테이프면 뭐든지 가능합니다. 현미경 진단은 제법 어렵습니다. 기생충학 훈련을 받지 않은 선생님들은 도말한 테이프를 붙인 슬라이드를 기생충학교실로 보내는 것이 좋습니다. 기생충학교실로 보내기 어려우면 병리과로 보낼 수 밖에 없지만 좋은 방법은 아닙니다. 병리과 의사들도 별로 경험이 없는 것은 마찬가지기 때문입니다. 기생충학 교실로 보내면 결과는 즉시 알 수 있습니다. 전화 한 통 넣어야 하는 수도 있지만....
[2014-9-5. 애독자 편지]
외과의사로서 매일 항문가려움증 환자를 보면서 요충에 대해서도 그 가능성을 예의 주시했습니다. 안 그럴수 없는게 환자들이 우선 병원에 오기 전 구충제를 먹고 왔다는 경우가 보통이기 때문니다. 요충 진단이 쉽다고 하셨는데 사실 개원외과의원 사정상 현미경도 없는 상태에서 scotch tape 도말 슬라이드 검사법은 어렵다고 생각합니다. 그래서 고민을 많이 하는데 증상에 대해서 환자와 보호자(어린애들이 많아서)에게 설명을 하고 자가 관찰(예를 들면 아침에 항문을 한번 자세히 보시라고 합니다)을 해보라고도 하는데 효과는 모르겠습니다. 다행히 항문가려움증의 원인 중 요충은 그리 많은 것 같지는 않습니다. 물론 소아에서는 그 가능성이 더 높겠지요.
성인 대장내시경 도중 맹장에서 편충을 몇 번 보았지만 아직 요충을 본 적은 없습니다. 편충은 장벽에 딱 달라붙지만 요충은 장벽에 딱 달라붙지는 않아서 bowel prep할 때 다 쓸려나가 버리는건지 모르겠네요. 그냥 제 느꼈던걸 써 보니까 길어졌네요. 고맙습니다.
[2014-9-6. 이준행 답변]
좋은 의견 감사합니다. 생각해보니 제가 요충을 진단한 적이 거의 없던 것 같습니다. 대부분 외부에서 진단되었습니다. 요충 치료원칙을 알지 못해 증상이 재발되어 의뢰된 경우였으므로 제게는 진단이 문제되지 않았습니다. 맞습니다. 제가 너무 쉽게 생각했던 것 같습니다. 처음 진단은 어려워 보입니다. 전형적인 충체(항문 주의의 작은 실 같은 것)를 본다면 모를까... 관련 내용을 수정하였습니다. "항문도말검사로 충란을 발견하면 진단할 수 있습니다. 그러나 항문도말검사가 어려운 상황에서는 요충증의 진단이 쉽지 않습니다. 보통의 대변검사로는 진단하기 어렵기 때문입니다 (민감도 5%)."
편충(whipworm)은 채찍(whip)처럼 생겼고 가늘고 긴 식도부분이 대장점막을 파고들기 때문에 박혀있는 상태로 발견됩니다. 요충은 점막을 파고들지는 않는 것 같습니다. 선생님 말씀처럼 대장정결과정에서 쓸려내려가버린 것인지도 모르겠습니다. 가능한 이야기라고 생각합니다. 책에서 본 것은 아니지만...
[2014-9-6. 애독자 편지]
저의 경우에는 항문이 아프다고 왔던 어린이 환자에서 문진으로 가려움때문에 많이 긁었다고 진술하여 rectal exam으로 직접 충체를 확인한 적이 있습니다. 사실 진단하는 의사는 좀 괴로울수 있지만 강력히 의심될 때에는 가장 확실하고 간단한 방법이 아닌가 합니다. 물론 추가 비용도 없구요. 짧은 소견이었습니다.
[2014-9-6. 애독자 편지]
Scotch tape swab을 한 후 테이프를 뒤짚어 유리슬라이드에 붙이십시요. 이를 병리과로 보내면 병리과 의사가 슬라이드를 보고 충란 여부를 확인해 줄 수 있습니다. 내시경을 하는 개업가라면 조직검사 검체를 보내는 lab이 있을 것입니다. 아마 Scotch tape swab slide를 보내면 봐 주실 것입니다. 수가 코드는? 저도 잘 모르겠습니다. 그냥 공짜로 봐 달라고 부탁하는 수 밖에 없을지 모르지만...
[2014-9-9. 애독자 편지 (제주대 김흥업 교수님)]
이준행 선생님, 한가위는 잘 보내셨습니까? 제주도가 농어촌지역이라 그런지 요충은 4번 정도 봤던 것 같습니다. 편충은 특징적인 모양때문에 잘 알 수 있고 위(胃)에서 발견되면 대부분 anisakiasis로 진단했습니다. 물론 기생충교실로 보내도 anisakis인지 pseudoterranoba인지 감별은 해주질 않더군요. 구충은 본 적이 없는데 제 생각에는 폐쇄징후나 증상 없이 small bowel에서 anisakis라고 생각되는 것을 발견한다면 구충일 가능성이 높을 것 같습니다.
요충은 비교적 쉽다고 생각되는데 우선 길이가 대단히 짧습니다. 운동성도 매우 좋습니다. 물속에서는 대단히 빨리 움직이더군요. 건조한 점막에서의 운동성은 떨어지는 것을 봤습니다. 저는 S colon에서 1예, 나머지 3예는 proximal A colon과 terminal ileum이었습니다. 길이가 0.6 cm정도의 짧은 것이 꼭 라면조각 또는 구더기 같다는 생각을 했습니다. 대부분 bowel preparation이 좋지 않은 상태에서 발견되었으므로 아마도 preparation이 좋으면 씻겨져 나갈 가능성이 많다고 생각됩니다. 저도 항문이 가렵다는 환자에서 스카치테이프로 찍어 실체 현미경으로 발견하려고 했던 적이 있었는데 모두 실패했습니다. 오히려 이런 경우는 내시경으로 항문을 자세히 관찰하면 발견하기 쉽지 않을까 생각합니다.
[2014-9-9. 이준행 답변]
좋은 의견 감사합니다. 라면 조각이라...... 좋은 비유라고 생각합니다. 구더기에 대해서는 2013년 11월 24일 EndoTODAY에서 한 번 다룬 바 있습니다. 당시에도 요충을 의심했었다는 이야기가 있었습니다.
[2017-6-11. 애독자 편지 (외과 의사)]
소아입니다. 5개월간의 항문가려움증으로 내원했습니다. 항문경에서 요충으로 생각했습니다. 교수님께서 알려주신 요충에 대한 교육법을 환자보호자에게 안내해드렸습니다.
[2017-6-15. 이준행 답변]
좋은 증례 소개해 주셔서 감사합니다. 요충 (Enterobius vermicularis)은 현재 우리나라에서 가장 흔한 장내 선충입니다. 주된 증상은 항문가려움증입니다. 그런데 국민이나 의사나 모두 기생충증에 대한 관심과 지식이 부족하여 바르게 진단하여 정확히 치료하는 경우가 많지 않습니다. 엄청 고생하는 환자도 있습니다.
말씀주신 바와 같이 요충은 치료원칙을 정확히 지켜야 합니다. 환경이 오염되고 공기를 통하여 집단으로 감염되기 때문에 혼자만 치료하면 반드시 재발합니다. 저는 학생 시험에 늘 다음과 같은 문제를 내고 있습니다. "요충의 치료원칙을 쓰시오."
은퇴하신지 오래 되셨지만 제 부친이 소아과 의사셨습니다. 일전에 우연히 요충 이야기를 꺼냈더니, "손톱깎고, 이불 말리고, 가족 모두 치료하고......"라는 치료원칙을 바로 말씀하셨습니다. 옛날 의사들은 다 알고 있는 상식을 요즘 의사들이 잘 모르는 경우가 있습니다. 요충이 바로 그런 예입니다. 여하튼 흥미로운 증례 소개해 주셔서 감사합니다.
[환자 보호자 질문]
교수님 안녕하세요? 요충 관련해서 검색하다가 교수님 글을 보고, 실례를 무릅쓰고 이렇게 메일을 드렸습니다. 귀한 지식을 나눠주셔서 많은 도움을 받았는데요, 교수님의 글과 주변 병원의 진료만으로는 해결되지 않는 고민이 있어서요..ㅠㅠ 바쁘시겠지만 읽고 답변해주시면 정말 감사하겠습니다.
질문이 있는데요,
1. 의사 선생님들마다 처방이 달라서 그런데 구충제에 상관없이 3주 간격으로 3번 먹이는게 맞나요? (아이들은 젤콤현탁액, 어른들은 젤콤정을 먹었습니다.)
2. 다른 가족들은 구충제를 한번만 먹어도 되나요?
3. 막내는 어린데 구충제를 자주 먹여도 괜찮을까요?
4. 막내가 걸렸던 기생충이 첫째에게 옮겼을 확률이 높을까요? 시기적으로 가능한지.. 셋째는 기저귀랑 옷 때문에 자기 항문을 만질 기회가 거의 없습니다.
5. 이불을 햇빛에 말리기 힘들면 60도씨 정도 되는 온수에 빨아도 괜찮을까요? 햇빛에 말리려면 실내에서 말려도 되는건지도 궁금합니다.
바쁘실텐데 나름 절박해서 메일을 보냅니다. 긴 글 읽어주셔서 감사하고 답변해주시길 감히 부탁드립니다ㅠㅠ 안녕히 계세요!
[이준행 답변]
저는 성인의 위암을 진료하는 내시경 전문가입니다. 기생충은 제가 학위 과정 때 공부했던 과목이고 현재 해당 진료는 감염내과 선생님들께 의뢰하고 있습니다. 따라서 답변을 드리는 것이 매우 조심스러운데요... 내과 의사의 상식 수준에서 답변을 드리니 보다 자세한 것은 인근 병원 감염병 전문가를 찾아서 상담해 주시면 좋겠습니다.
일단 요충증이 맞다고 가정하고 설명드립니다.
1. 젤콤은 flubendazole이라는 약으로 albendazole과 함께 가장 많이 쓰이는 요충약입니다. 약 선택은 문제가 없을 것 같습니다. 3주 간격으로 3번 먹는 것은 aldendazole이나 flubendazole이 성충 (기생충의 어른)에는 듣지만 유충(기생충의 아이)에는 듣지 않기 때문입니다. 따라서 albendazole이나 flubendazole이나 모두 3주 간격으로 3번 맞습니다.
2. 모든 가족이 함께 3주 간격으로 3번 복용하세요. 타미플루와 함께 드실 이유는 없습니다. 구충제는 감기약처럼 급한 것이 아니므로 타미플루가 끝나고 드시면 됩니다.
3. 소아도 치료 대상입니다. 요충은 오히려 소아가 더 중요한 치료 대상입니다.
4. 기저귀를 사용하고 자기 항문을 만질 기회가 거의 없더라도 주변을 오염시킬 수 있습니다.
5. 60도 온수는 잘 모르겠습니다.
6. 놀이터 흙을 먹어서 감염되었는지는 불명확합니다. 아마 아닐 것입니다. 요충은 먹어서가 아니라 호흡하여 감염되는 것이기 때문입니다. 공기에 있는 먼지가 주된 감염원입니다.
중요한 점은 우리 가족만 치료해서는 안 된다는 것입니다. 요충은 공기를 통해서 감염됩니다. 한 환자가 환경을 오염시키면 주변 먼지에 요충 알이 섞여 있다가 먼지가 날리면서 폐를 통하여 감염되는 것입니다. 우리 집만 오염되는 것이 아닙니다. 환자의 직장, 학교, 어린이집, 유아원 모두 오염될 수 있습니다.
우리 가족이 모두 치료하고 우리 집을 깨끗하게 관리하더라도 가족 구성원 중 누군가가 외부(직장 사무실, 학교 교실, 어린이집, 유아원 등)에서 반복적으로 감염되어 올 수가 있습니다. 그래서 요충은 재발이 잦은 것입니다. 우리 집은 잘 관리되었고 우리 가족은 잘 치료받았더라도 또 다시 외부에서 공기를 통해 감염되는 것이니 재발이 잦을 수 밖에 없습니다.
기생충 전문가의 글을 보면 이러한 내용이 생생하게 씌여 있습니다 (기생충 박사 서민 교수님의 경향신문 기고).
"한 유치원 아이들의 요충 감염률이 5%가 나왔다고 하자. 나머지 95%의 아이들도 다 요충에 걸린 친구들과 손을 붙잡고 놀았을 테고 먹을 것도 같이 나누어 먹었을 것이다."
현재 어디가 감염원인지 특정할 수 없는 상황이지만 일반적으로 직장, 학교, 어린이집, 유아원 등의 구성원이 함께 환경 관리에 참여하고 함께 구충제를 복용해야 합니다. 한 집에 사는 우리 식구가 아니라, 우리의 삶을 이루는 보다 넓은 공동체가 함께 관심을 갖고 함께 치료받아야 뿌리를 뽑을 수 있습니다. 그런데 이게 어렵습니다. 일단 우리 아이가 요충에 감염되어 치료받았다고 유아원, 어린이집, 학교, 직장의 동료나 선생님께 알려야 하는데 이게 쉽지 않습니다. 괜한 분란만 만든 경우도 적지 않을 것 같습니다. 다들 처한 상황이 다를 것이므로 적절히 대응하는 수 밖에 없습니다.
우리 사회의 공동체의식 회복이 요충 치료의 지름길일 수 밖에 없습니다. 조금이라도 도움이 되기를 바랍니다.
[References]
2) 서울대학교 기생충학교실 조승렬 교수님의 1975년 논문. Significance Of Scotch-tape Anal Swab Technique In Diagnosis Of Enterobius Vermicularis Infection (전문 PDF)의 방법을 보시면 다음과 같이 설명되어 있습니다. "Strips of Scotch cellulose adhesive tape, 2 x 7 cm in dimension, serially numbered were held adhesive-side-out over the wooden tongue depressor by fingers and swab perianal region. Only one swab was taken from each of the subjects."
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
