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[단일 미란. Single erosion]

[2014-9-23. 애독자 질문]

선생님 글을 보면서 많은 도움을 받고 있는 애독자(?) 입니다. 선생님의 진료에 대한 철학에 많은 부분 공감하며 생각도 많이 하고 있습니다. 검진내시경을 하다가 궁금한 점이 있어 질문드립니다.

미란과 궤양은 깊이에 따라 정의하고 있습니다. 그런데 막상 내시경에서 이런 구분이 애매한 경우가 있습니다. 크기가 아주 큰 미란이 궤양처럼 보이기도, 크기가 작은 궤양이 미란처럼 보이기도 합니다. 가끔 혼란스러울 때가 있습니다. 두 병변 구별이 깊이에 따라 정해지는 것이므로 깊이에 대한 어떤 증거들, 예를들어 주변 주름의 집중되는 양상이나 조직검사시 경도 같은 것뿐만 아니라 여러가지 특징이 다를 것 같은데 막상 구별이 어려습니다. 정확하게 딱 잘라서 구별할 수 없는 경우 미란과 궤양은 치료가 다르기에 구별이 중요하다고 생각하는데요...

악성과의 감별에 대한 내용은 학생때부터 족보이기도 하고 책에도 자주 다뤄지기에 쉽지는 않으나 특징들을 찾으면 되는거 같은데... 미란과 궤양의 구별에 대한 내용은 잘 찾기가 어렵습니다. 궤양인 경우 헬리코 박터 검사나 제균치료를 고려해야 하는 것이 원칙이고 무증상 미란이라면 일단 지켜봐야 할테니까요. 혹시 선생님이 사용하시는 이 둘의 구분방법이 있을까요?

가끔 미란과 궤양을 구별하지 못하는 사람들이 있다는 말을 듣는데.... 저도 그중에 하나인것 같아 답답합니다. 하면 할수록 내시경은 어렵네요^^ 책임감도 많이 느껴지구요. 아는 것이 많을수록 고민도 많아지는 듯 합니다.

[2014-9-24. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 궤양과 미란을 구분하지 못하는 사람이 많은 것은 아닙니다. 미란을 궤양이라고 붙이는 경우가 많다고 보는 것이 옳겠습니다. 편리하기 때문이지요. 그런데 의사에게만 편리합니다. 환자에게는 편리하지 않습니다. 이번 기회에 상세히 논의해 보겠습니다.


1. 위궤양이 아닌데 위궤양이라고 과잉진단하는 이유

1) Helicobacter 제균치료를 위하여

현행 규정에 따르면 위궤양에서는 제균치료를 할 수 있고, 미란에서는 제균치료를 할 수 없습니다. 불법까지인지는 잘 모르겠으나 여하튼 규정위반은 틀림없습니다. 마구 삭감당합니다. 제균치료를 하고 싶은데 삭감을 피할 마땅한 근거가 없을 때 고육지책으로 위궤양이라는 진단이 사용되고 있습니다. Helicobacter 제균치료의 적응증을 넓히거나, 최소한 의사에게 어느 정도 재량권을 주는 방향으로 정책변화가 필요합니다.

2) 환자에게 설명하기 위하여

'미란'은 너무 어렵습니다. 환자는 감을 잡을 수 없습니다. '궤양'은 대강 이해할 수 있습니다. 술먹고 속쓰릴 때 '궤양 증세'라고 들었던 기억이 날테니까요. 궤양이라고 하면 "아, 그래서 배가 아픈 것이구나" 정도로 쉽게 받아들여집니다. 미란이라고 하면 "그게 뭔데? 어쩌라고?"와 같은 반응이 나올 수 있습니다. 궤양때문에 아픈 경우는 궤양이라고 진단하는 것이 맞습니다. 궤양이 아닌데도 단지 설명때문에 '궤양' 진단을 붙이는 것은 잘못입니다. 관행이지만 잘못입니다. Functional dyspepsia를 잘 설명할 수 있는 방법이 필요합니다.

3) 잘못된 연구 디자인 때문에

Aspirin이나 NSAID를 복용하는 사람은 궤양이 잘 생깁니다. NSAID의 경우 1년에 평균 1% 정도 출혈성 궤양이 발생합니다. 출혈을 동반하지 않는 궤양은 이보다 많습니다. 미란은 훨씬 더 많습니다. Aspirin이나 NSAID에 의한 위장관 손상을 예방하는 약에 대한 연구에서 3 mm 이상의 mucosal defect를 궤양으로 정의한 경우가 있습니다. 말도 되지 않습니다. 단지 연구 편의를 위하여, 혹은 positive result를 내서 약을 많이 팔기 위하여 궤양이 아닌 것을 궤양이라 부르는 황당한 경우입니다. 이런 속사정을 모르는 의사들이 연구결과를 잘 못 이해하기도 합니다. "음. 3 mm가 넘으면 궤양이군......" 아닙니다. 천박한 자본주의에 의한 잘못된 낚시질일 뿐입니다.

4) 배우지 못해서

내시경 소견을 충분히 배우지 못한 초심자의 경우 궤양과 미란의 특징을 모를 수 있습니다. 어깨너머로 교수나 선배가 결과를 내는 것을 몇 번 본 것이 전부인 경우입니다. 스스로 공부하는 수 밖에 없습니다.


2. 위궤양이 아닌데 위궤양이라고 과잉진단할 때 발생하는 일

1) Helicobacter 제균치료를 위하여 과잉진단을 한 경우

궤양 재발을 위하여 항생제를 드렸더라도 75% 정도만 제균됩니다. 암이 아니라는 것을 밝히기 위하여, 또 제균 확인을 위하여 내시경 검사, 조직검사를 해야 합니다. 만약 제균이 안 되었다면 또 약을 먹고 또 검사를 해야 합니다. 이를 확인하기 위하여 또 검사를 해야 하고 또 제균이 안 되었다면 또 약을 먹어야 됩니다. 또또또또또...... 꼬리에 꼬리를 물고 불필요한 의료행위가 이루어집니다. 나는 별 문제가 없는데 병원에서는 자꾸 "약을 먹어라, 검사를 해라"고 하니 의료전반에 대한 신뢰감이 낮아질 수 밖에 없습니다.

2) 설명을 위하여 과잉진단을 한 경우

복통의 원인이 궤양이었다면 궤양 치료 후 증상이 좋아져야 합니다. Functional dyspepsia에서 궤양치료를 한들 복통이 좋아질 리 없습니다. "이상하다. 궤양치료를 했는데 왜 계속 아프지?" 환자는 다른 병원에 갑니다. 그런데 그곳 의사는 처음부터 궤양이 아니었다고 설명합니다. 환자는 갸우뚱합니다. "이런 개떡같은 경우가 있나..." 신뢰가 무너집니다.

3) 잘못된 연구 결과를 보고 과잉진단을 한 경우

불필요한 투약을 하게 됩니다. 제약회사의 낚시질에 걸린 경우입니다. 이런 예는 무척 많습니다.

4) 배우지 못해서 과잉진단을 한 경우

다행입니다. 지금이라도 잘 배워서 앞으로 궤양이라는 진단을 잘 붙이면 됩니다. 가장 예후가 좋은 경우입니다.

5) 기타

궤양이 아닌데 환자가 궤양으로 치료했다고 알고 있으면 먼 훗날 이상한 일이 벌어질 수 있습니다. 다른 병으로 병원을 찾았을 때 history taking이 엉터리가 됩니다. 그로 인한 불필요한 검사나 불필요한 투약을 받게 됩니다. 보험에 가입할 때 궤양 병력이 있으면 불이익을 받을 수 있습니다. 아마 다른 이상한 일도 많을 것입니다.


3. 미란의 병리

조직의 결손이 점막층에 국한되면 미란, 점막층 모두가 탈락되고 점막하층까지 조직 결손이 있으면 궤양이라고 배웠습니다. 더 좋은 병리학적 정의를 본 적이 없습니다.


4. 미란성 위염. Erosive gastritis

무수히 많은 미란이 산재되어 있으면 미란성 위염이라고 진단붙이면 됩니다. 다 비슷비슷하면 조직검사를 할 필요도 없습니다.


아래의 경우는 조금 이상했습니다. 딱히 미란이라 부르기도 어려운 약간 함몰된 발적부가 무수히 산재된 경우였습니다. 증상은 없었습니다. 미란성 위염이라 붙이고 조직검사를 했는데 특이소견은 없었습니다. Helicobacter도 없었고 chronic gastritis, inactive로 나왔습니다. 아래 사진은 2년 후 추적내시경인데 미란은 보이지 않았습니다. 그러니 더욱 이상했습니다. 여하튼 별 문제 없는 경우입니다.

첫 건진 내시경

2년 후 추적 내시경


미란성 위염에서 가장 걱정되는 것은 "어딘가 암이 숨어있지 않을까?" 입니다. 미란들이 너무 비슷비슷하면 찾기 어렵습니다. 거의 못 찾는다고 봅니다. 그런데 주변과 뭔가 느낌이 다른 병소가 보이면 조직검사로 확인해야 합니다. '미운 아기오리 찾기'입니다.


5. 단일 미란. single erosion

미란이 딱 하나면 암일 수 있으니 조직검사를 하라고 배웠습니다. 그냥 erosion도 있고 elevated erosion도 있습니다. 그런데 내시경에서 암처럼 보인 단일 미란은 암으로 나오고, 별 것 아닌 것처럼 보인 미란은 별 것 아닌 것으로 나옵니다. 단일미란 감별진단의 적중률을 높이는 것이 내시경 의사에게는 매우 중요합니다. 연습밖에 없습니다. 자주 보고 느끼는 것이지요. 먼저 별 것 아닌 단일 미란의 예입니다.


혹시 암일 수도 있겠다는 생각이 들었으나 조직검사에서 위염으로만 나오는 경우도 적지 않습니다.

첫 조직검사에서 H. pylori 위염으로만 나왔는데 애매하다고 보고 수 주 후 다시 검사를 하였으나 동일 소견이었습니다. 이 경우는 제균치료를 해 주는 것이 좋지 않을까 생각합니다. 치료를 위해서 혹은 감별진단을 위해서... 그러나 규정 위반이니 고민하지 않을 수 없습니다. (1) 삭감을 당하더라도 치료할 것인가, (2) 삭감을 피하기 위하여 궤양이라는 거짓 진단을 붙이고 치료할 것인가, (3) 규정에 따라 경과관찰만 할 것인가? 여러분은 어떻게 하겠습니까?

[2014-9-24. 애독자 질문]

금일 내용중 5번 단일미란 단락에서 4번째 slide 즉 H. pylori 위염으로 2번 조직검사를 하셨다는 환자에 대해서입니다. 위내시경상 보이는 erosive lesion의 양상이 제 소견으론 EGC IIc모양과 아주 유사하게 보입니다. 2번의 조직검사에서 염증으로 나와서 암의 가능성은 확실히 배제하신 건가요? 이 증례에서 처음 조직검사 전 육안으로 암 가능성은 몇 %정도로 보셨나요?

[2014-9-26. 이준행 답변]

9년 전 환자였습니다. 의무기록을 다시 확인해 보았습니다. 제 환자는 아니고 제가 consult를 받았던 분이었습니다. 기록에 따르면 "보험은 적용되지 않지만 H. pylori 제균치료 권유"하였고 이후 추적관찰은 안 되어 있었습니다. 따라서 장기적으로 결과는 어떻게 되었는지 현재로서는 알 수 없습니다. 한번 정도 더 조직검사로 확인하고자 하였는데 환자가 병원을 찾지 않으셔서 최종 결론은 없습니다.

질문을 주셔서 사진을 다시 보았습니다. 암 가능성은 50-60% 정도로 판단됩니다. 물론 함몰형 선종일 가능성도 있습니다. 그런데 이런 타입의 약간 함몰된 병소는 정확히 target biopsy가 되면 조직검사의 신뢰도는 높다고 할 수 있습니다.

질문에 답하자면... 자료는 없지만 경험상 EGC의 조직검사 정확도는 최소한 80-90% 이상이라고 생각합니다. 조직검사에서 두 번 암이 아니면 95-98% 이상 암이 아닌 것입니다. 그러나 추적검사는 필요합니다. 한 번 정도 더 해보고 싶었지만 못한 것은 못내 아쉽습니다. 그러나 오지 않는 환자를 강제로 오게 할 방법도 마땅치 않습니다. 과거에는 환자에게 전화하여 제 의견을 강요한 적도 있었지만 몇 번 크게 당하고 난 후로는 이렇게 생각합니다. 오는 환자 막지 말고 가는 환자 잡지 말자. 매우 상세히 설명하고 그 이후로는 환자의 선택을 따를 수 밖에 없다는 것이 현재 의료환경의 한계입니다.


6. 몇 개의 미란들. oligo-erosions

미란이 있기는 한데 위에서 보여드린 미란성 위염과 같이 무수히 많은 정도가 아닌 예가 많습니다. 몇 개의 미란들인 것이지요. 이 또한 그냥 미란성 위염으로 부르는 것이 좋습니다. 구분하기 위하여 oligo-erosions라는 제 나름의 용어를 만들었습니다. 건진에서 궤양이라고 혹은 r/o EGC로 의뢰되는 경우가 많기 때문입니다.

건진에서 궤양이라고 의뢰된 분입니다. 이 정도를 궤양이라고 부를 수는 없습니다.

건진에서 궤양이라고 의뢰된 분입니다. 위 증례보다는 다소 크지만 그래도 이 정도를 궤양이라고 부를 수 없다고 생각합니다. 당연히 증상은 없었습니다.


7. 암이나 dysplasia로 확인된 미란 증례

가까이 위치한 두 개의 저도 선종

고도 선종

첫 조직검사에서 암으로 나오지 않아 재검하여 암으로 진단하고 내시경치료

조기위암

조기위암


8. 다함께 생각해 봅시다.

Aspirin 복용자가 상복부 불편감으로 내시경을 했습니다. Stroke 병력이 있는 DM nephropathy 환자로 aspirin은 끊기 어려운 상황이었습니다. 여러분은 어떻게 기술하고 어떻게 진단하고 어떻게 관리하겠습니까?


[2014-9-24. 애독자 1 답변]

Prepylorus area에 multiple erosion이 관찰되며, erosive gastritis로 assess하고 aspirin을 끊기 어렵다면 PPI를 처방하고 추적관찰하겠습니다.

[2014-9-24. 애독자 2 답변]

저는 2차병원에서 건진내시경을 하고 있는데요, 교수님의 EndoTODAY를 접하면서 책에 나오지 않는 부분들에 대해 많은 것을 배우게 되었습니다. "미란"과 "궤양"에 부분에 대해서는 많은 도움이 되었습니다. 감사합니다. 질문하신 내시경 소견은 특히 판독과 f/u에 대해서 가장 곤혹스러워하는 것들 중 하나입니다. 우선 제가 기술하는 하는 방식으로 적어드리겠습니다..

기술: multiple erosive changed mucosa was noted on antrum, Bx#1x1 was done at raised erosion on LC of antrum

진단: erosive gastritis

계획: plan으로 PPI + mucoprotective + prokinetics x14 처방 후 약 소진시에 외래 f/u하여 조직검사상 H.pylori(+)이면 제균치료를 권하고 있습니다. 하지만 위 병변을 "위궤양"으로 고려하여 약물복용기간을 6~8주로 할지에 대해서는 아직까지 rationale가 없습니다. 솔직히 저희병원 소화기 내과 staff분들과도 위와같은 소견에 대해서 많은 이야기를 나누었는데, 어떤 분은 CLO를 위해서 shallow ulcer로 기술하시고, 위궤양으로 8주정도 약물 복용시킨 후 추적내시경을 하고 있습니다.

[2014-9-24. 애독자 3 답변]

기술 : multiple raised and flat erosive inflammations on antrum

진단 : Erosive gastritis

관리 : cimetidine과 almagel을 처방하겠습니다.

[2014-9-25. 애독자 4 답변]

기술 : 다발성 미란들이 전정부에서 관찰됨.

진단: 아스피린에 의한 미란성 위염.

관리 : 2주정도 치료하겠습니다. 현재 환자에게 증상이 있으므로 다른 약으로 교체하겠습니다.

[2014-9-25. 이준행 의견]

내시경 소견은 애독자 3의 말씀처럼 multiple raised erosions and flat erosions 들입니다. 뚜렷하게 궤양이라고 말할 수 있는 부분은 없습니다. 저는 궤양이 아닌 것을 궤양으로 부르지 말기를 권합니다. 보험 규정상 어쩔 수 없이 궤양을 부르는 경우가 있다는 것을 잘 알지만 권할 사항은 아닙니다.

NSAID에 의한 dyspepsia로 볼 수 있겠습니다. 약을 끊으면 좋지만 끊을 수 없으면 아래 제시한 가이드라인에 따라 H2RA 혹은 PPI를 써 보는 것이 순서일 것 같습니다. 우리나라에서는 보험관련 이슈때문에 PPI를 쓰고 싶어도 현실적인 제약이 큽니다. 그래서 저는 ranitidine이나 famotidine을 드립니다. Cimetidine은 조금 약한 것 같아서 거의 사용하지 않고 있습니다. Ranitidine이나 famotidine으로 효과가 없으면 이에 대하여 의무기록을 남긴 후 PPI로 변경하고 있습니다. 아시다시피 이런 setting에서 prokinetics는 거의 효과가 없어서 사용하지 않고 있습니다. Mucoprotective agents가 도움된다는 매우 미약한 근거가 있습니다만 믿고 쓸 정도는 아니라고 생각하므로 사용하지 않고 있습니다. 위산분비억제제를 투여하는 상황에서 antacid는 PRN으로만 처방합니다. 정규처방으로 함께 쓸 상황은 아니라고 생각합니다.

우리나라 보험규정과 무관하게 의사 소신껏 진료하는 상황이라면 이야기는 달라집니다. Helicobacter 가 있으면 제균치료를 합니다 (증상이 좋아진다는 설도 있고 최소한 aspirin에 의한 ulcer bleeding은 상당부분 예방됩니다). 그래도 증상이 있으면 처음부터 PPI를 씁니다. 그래도 증상이 있으면 aspirin을 다른 antiplatelet으로 변경합니다 (다른 것에 앞서 약 변경을 먼저 해보는 것도 가능합니다). 현재 우리나라에서 이렇게 하면 바로 삭감당합니다. 따라서 많은 분들이 "궤양"으로 과잉진단을 하는 것입니다.


[FAQ]

[2010. 애독자 질문]

내원 10일전부터 발생한 epigastric soreness 있어서 내원하였고, 내시경상 fundus 에서 antrum 걸친 위 전체에서, central erosion 과 exudate 를 가진 hyperemic round elevated lesion 이 관찰되었습니다. angle, LB, MB 에 있는 병변에서 조직 검사를 시행하였고, 조직 검사 결과 다음과 같습니다.

1. Stomach, angle, biopsy:Chronic gastritis, active, with intestinal metaplasia (incomplete type) and lymphoid aggregate. No H. pylori identified.

2. Stomach, low body, anterior, biopsy: Chronic gastritis, active, No H. pylori identified.

3. Stomach, mid body, greater curvature, biopsy: Chronic gastritis, active, No H. pylori identified.

Angle 조직 검사 결과인 lymphoid aggregates 는 의미가 있는 것인지, 그리고 assess 가 무엇인지요. 또한 외래에 내원할 환자인데, 추후 F/U 및 치료는 어떻게 해야 하는지요.

[2010. 이준행 답변]

Erosive gastritis로 보면 어떻겠습니까. 사실 3년 전 십이지장 출혈로 내원하였을 당시 사진에도 위 erosion이 있었습니다. 증상에 대한 약을 조금 드리고 호전되면 상황을 종료하고 1년 후 내시경하면 되겠다고 생각되었습니다. 영 걱정되면 반년 후.

이런 경우에 lymphoid aggregate는 큰 의미가 없습니다. 내시경 육안소견에서 lymphoma 계열이 의심되는 경우에는 어느 정도 의미를 부여할 수 있지만 그 이외에는 중요성을 부여하지 않는 것이 낫다고 봅니다.


[References]

1) EndoTODAY 위염

2) 만성 위염의 내시경적 진단에 대한 조사 (2014. Survey 논문)

3) EndoTODAY 미란성 위염과 단일 미란 Erosive gastritis and single erosion

4) EndoTODAY Lymphofollicular gastritis에 대한 토론

5) Atrophy & metaplastia 병변의 추적관리 (2009. 내시경세미나 강의자료)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.