미란성 위염. Erosive gastritis. EndoTODAY 이준행

[미란성 위염 . Erosive gastritis] - 終

1. Introduction
2. Endoscopic findings
3. Single erosion 단일 미란
4. Prepyloric erosion and ulcer
5. 함께 생각해 봅시다 - 헬리코박터 양성 환자
6. FAQs
7. References

1. Introduction

미란은 점막의 괴사에 의한 결손으로 조직학적으로 점막근판(muscularis mucosa)을 넘지 않는 경우를 말합니다. 미란은 주로 전정부에 흔하고, 유문륜 앞의 융기된 점막 주름의 중심부에도 잘 나타납니다.

Flat erosion(편평미란)은 점막의 연장선 내에 존재, 즉 점막과 같은 높이라는 의미입니다. 그 크기는 다양하며 아주 작은 점에서 1cm 이상의 크기까지 가능합니다. 크고 깊은 미란과 궤양의 감별은 어렵습니다.

Raised erosion(융기미란)은 주위 점막이 융기되어 있고 중심부에 미란이 있는 경우를 말합니다. 융기미란이 문어다리의 흡판같이, 혹은 염주를 끼워 놓은 것 같이 다발성으로 있는 경우를 사마귀양 위염(verrucous gastritis) 또는 두창양 위염(varioliform gastritis)라고 부릅니다.

융기 미란이 아주 크거나 몇 개가 뭉쳐 있으면 조기위암 IIa+IIc or IIc와 구별이 어렵습니다. 미란과 조기 위암과의 감별점으로는, 일반적으로 미란의 경우 단발성인 경우가 적으므로 암을 의심해야 하는 경우는 주의의 위축성 소견이 현저하고 단발성인 경우, 변연이 예리한 함몰인 경우, 출혈성 경향이 있는 경우 등입니다. 크기 5mm 이하의 미소 위암 중 약 25%에서 양성 미란의 형태를 보인다는 보고도 있습니다.

모든 미란을 전부 조직검사 할 수는 없는 것이므로 내시경 육안소견이 중요합니다. 찬찬히 들여다보면 암인지 아닌지 대강 알 수 있습니다. 현실적으로는 상당히 의심스러운 것만 조직검사 할 수 밖에 없습니다. 간혹 한 환자의 내시경을 하면서 5-10곳에서 조직검사를 하는 수가 있는데 이는 매우 나쁜 습관입니다. 육안소견의 정확도를 높이기 위한 노력이 필요합니다. 의미없는 다수의 조직검사는 환자에게 득보다 실을 줄 수도 있습니다.

아래 증례는 전형적인 전정부 미란성 위염입니다. 대표적인 미란에서 조직검사를 하여 Helicobacter 위염으로 나왔고 100/100 약가 본인부담으로 헬리코박터 제균치료를 시행하였습니다.

2. 미란성 위염 내시경 소견

무수히 많은 미란이 산재되어 있으면 미란성 위염이라고 진단붙이면 됩니다. 다 비슷비슷하면 조직검사를 할 필요도 없습니다.

아스피린 사용자

당뇨로 인슐린 치료를 받던 분께서 정부 검진에서 미란성 위염이 발견되어 의뢰되었습니다. 증상도 없었고 별다른 위험인자도 발견할 수 없었는데 재검해보니 깨끗이 좋아져 있었습니다. 검사 간격은 4주.

아래의 경우는 조금 이상했습니다. 딱히 미란이라 부르기도 어려운 약간 함몰된 발적부가 무수히 산재된 경우였습니다. 증상은 없었습니다. 미란성 위염이라 붙이고 조직검사를 했는데 특이소견은 없었습니다. Helicobacter도 없었고 chronic gastritis, inactive로 나왔습니다. 아래 사진은 2년 후 추적내시경인데 미란은 보이지 않았습니다. 그러니 더욱 이상했습니다. 여하튼 별 문제 없는 경우입니다.

첫 건진 내시경
2년 후 추적 내시경

미란성 위염에서 가장 걱정되는 것은 "어딘가 암이 숨어있지 않을까?" 입니다. 미란들이 너무 비슷비슷하면 찾기 어렵습니다. 거의 못 찾는다고 봅니다. 그런데 주변과 뭔가 느낌이 다른 병소가 보이면 조직검사로 확인해야 합니다. '미운 아기오리 찾기'입니다.

미란성 위염 사이의 숨어있는 위암 찾기는 아래 그림과 같다고 생각합니다. 기적같은 일이지만 그래도 우리가 해내야 합니다.

3. 단일 미란 (single erosion)

EndoTODAY single erosion을 참고하십시오.

4. Prepyloric esorion(s) on prepyloric fold(s) - 일부는 Helicobacter 때문, 일부는 기계적 자극, 일부는 둘 다에 의한 것으로 추정됩니다.

EndoTODAY prepyloric erosion and ulcer를 참고하십시오.

5. 함께 생각해 봅시다 - 헬리코박터 양성 환자

어떻게 생각하십니까?

1) 중년 여성 건진입니다. 조직검사를 하시겠습니까?

2) 조직검사에서 H. pylori gastritis 소견이었습니다. 제균치료를 하시겠습니까?

3) 제균치료를 한다면 어떤 약의 조합으로 몇 주 처방하시겠습니까?

4) 2개월 후 UBT에서 양성이면 어떤 약의 조합으로 몇 주 처방하시겠습니까?

[FAQs]

[2020-4-25. 이준행 comment (순천만내시경세미나 on-line)]

1) 궤양인지 암인지 구분이 어려우면 미란입니다. NSAID를 사용하는 환자를 제외하면 다발성인 경우는 대부분 미란이라고 생각하는 것이 좋겠습니다.
2) 미란은 benign, non-neoplastic lesion을 뜻하는 것으로 생각하는 것이 좋겠습니다. Impression은 미란인데 조직검사가 암이나 고도선종으로 나와 의뢰되는 분들이 자주 만나고 있습니다 답을 알고 난 후라는 점을 감안하더라도 처음부터 단순 염증성 미란이 아니라 함몰형 조기위암을 의심해야하는 경우가 적지 않습니다. 다발성이고 염증성으로 생각되면 '미란성 위염'으로, 단발성인데 염증으로 생각되면 'single erosion'으로, 암이나 선종이 의심되면 r/o EGC 혹은 r/o adenoma로 써 주시기 바랍니다. 이 모두를 '미란'으로 쓰는 것은 적절하지 않을 것 같습니다. 소매치기는 소매치기, 강도는 강도, 살인범은 살인범으로 불러야 됩니다. 모두 범인으로 부르면 안 될 것 같습니다.

[References]

1) EndoTODAY 위염
2) EndoTODAY 단일 미란
3) 이준행. Atrophy & metaplastia 병변의 추적관리 - 2009년 내시경 세미나
4) Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016
5) 이선영. 검진발견 소화성 궤양과 기타 위십이지장 질환 - 2016년 내시경 세미나
6) EndoTODAY 궤양은 궤양이고 미란은 미란입니다