Lymphofollicular gastritis 대토론 (2012). EndoTODAY 이준행

[Lymphofollicular gastritis 대토론 (2012)] - End of document

[이준행 註] 아래는 주로 2012년 11-12월 EndoTODAY를 통하여 토론했던 내용입니다. 그 이후 약간의 수정이 있었습니다. 2012년 당시에 저는 lymphofollicular gastritis를 의도적으로 무시하고 치료하지 않는 입장이었습니다. 그 이후 새로운 문헌에 대한 고찰(전태영 2014)과 몇몇 임상경험(위암 293, 위암 513)을 바탕으로 lymphofollicular gastritis를 바라보는 시각을 바꾸었습니다. 2016년에는 삭감당하는 한이 있더라도 lymphofollicular gastritis에서 Helicobacter 제균치료를 하는 쪽으로 position을 바꿨습니다. 2018년 1월부터는 선별급여, 즉 환자가 치료비를 부담한다는 조건으로 원하는 환자에 한하여 처방할 수 있도록 제도가 변경되었습니다. 당연히 급여를 해야 하는 항목을 선별급여로 분류하였다는 점에서 제도의 '개선'인지 '개악'인지 알 수 없습니다. 2018년부터는 lymphofollicular gastritis에 대하여 당연히 헬리코박터 제균치료를 하고 있습니다.

1. Lymphofollicular gastritis가 임상진료지침에 언급되고 있는가?

Lymphofollicular gastritis에 대하여 구체적으로 언급하고 있는 임상진료지침은 어디에도 없는 것 같습니다.

현재 대한상부위장관헬리코박터학회에서 Helicobacter pylori 임상진료지침 개정작업을 진행하고 있다고 합니다. 1998년 발표된 "한국인에서의 Helicobacter pylori 감염의 진단 및 치료"(대한소화기학회지 1998)는 너무 오래되었고, 2009년 발표된 "헬리코박터 파일로리 감염의 진단 및 치료 가이드라인"(대한소화기학회지 2009)는 치료 적응증에 대한 언급이 모호하다는 지적이 있었기 때문일 것입니다.

새로 만들어질 임상진료지침에 lymphofollicular gastritis에 대한 독립 항목이 있을까요? 제가 그 사업에 참여하고 있지 않아서 구체적으로 알 수 없지만 아마 '만성위염' 정도의 항목만 있지않을까 추정합니다. PubMed를 찾아보아도 lymphofollicular gastritis 혹은 nodular gastritis의 치료에 대한 체계적인 연구는 없습니다. 최근의 임상진료지침은 소위 근거기반으로 만들어지기 때문에 새 임상진료지침에 lymphofolliculat 항목이 따로 구성될 것 같지 않습니다 . [2012-11. 이준행]

2. 만약 lymphofollicular gastritis가 임상진료지침에 언급된다면 문제는 해결되는가? (심평원 지침과 다르다면?)

임상진료지침에 언급되더라도 모든 문제가 해결되는 것은 아닙니다. 임상진료지침이 절대불변의 진리는 아닙니다. 게다가 우리나라에는 심평원 지침이라는 것도 있습니다. 전문가들이 만든 임상진료지침과 심평원 지침이 다른 경우는 너무 많습니다. 제 스스로 이와 관련된 상당히 어려운 답변을 한 적이 있습니다. 소개합니다.

저는 2011년 발표된 위식도역류질환에 치료에 관한 임상진료지침 작업에 참여하였습니다 (2012년 동일 학회에서 위식도역류질환에 대한 임상진료지침 개정본을 발표하였습니다. 결국 제가 1 저자로 참여하였던 2011년 지침은 단 1년만에 쓰레기통으로 던져진 셈입니다. 아마 역사상 가장 짧은 기간에 폐기된 임상진료지침일 것입니다. 무척 안타까웠습니다. 우리의 방법론보다 서구의 방법론을 더 좋아하는 세태가 반영된 결과이니까요. 저는 우리 것이 좋습니다). 당시 학회 회원 한분께서 독자투고 형식의 질문(Korean J Gastroenterol 2011)을 주셨습니다. 옮겨보겠습니다.

독자투고: "역류성 식도염 지침에 대해서 저도 5, 6번 문항에 있어서 전적으로 동의하는 내용입니다만, 현재 심사평가원에서는 이 사항에 대해서 인정하고 있지 않습니다. '이 지침을 따를 경우 선의의 피해가 발생할 수 있으므로 이 지침이 심사평가원 지침과 일치하지 않을 수 있다'라는 문안이 지침에 포함되어야 할 것으로 생각됩니다. 실제 본원에서 일부 난치성 환자 치료로 프로톤펌프 억제제와 히스타민수용체 길항제의 병용처방한 결과 심사평가원에서 지침을 초과한 처방으로 통보받고 경제적 피해가 발행하였는데 소화기학회지 57권 2호에 해당 내용이 실려서 문의드렸습니다. 학술지에 심사평가원 지침을 고려하기 어렵겠지만, 실제 학술지의 임상진료지침은 임상 진료 현장에서 대부분 응용되어 진료에 이용되고 있으므로 이 점에 대해서도 미리 살펴주시면 감사하겠습니다."

당시 저는 다음과 같이 답하였습니다. "보내주신 의견 잘 들었습니다. 이번 임상진료지침은 전적으로 의학적인 문헌고찰과 전문가 의견을 바탕으로 작성되었습니다. 물론 감독기구의 기준과 다를 수 있습니다. 서구에서도 비슷한 일이 많지만 임상진료지침 본문에 권고된 내용이 감독기구의 기준과 다를 수 있다는 점을 밝힌 전례는 없는 것으로 알고 있습니다. 감독기구의 기준은 의학적 내용 이외에 정치경제적 요인이 고려되어 있기 때문으로 생각됩니다. 이 점을 참고하여 진료에 임해주시면 감사하겠습니다. 향후 학회에서 임상진료지침을 홍보하고 전파할 때 지적해 주신 점을 반영하도록 하겠습니다."

그렇습니다. 국내에서는 문헌근거나 전문가 의견보다 심평원 기준이 힘을 가지고 있습니다. 심평원 기준에 없는 적응증을 비보험으로 처방하는 것이 반드시 인정되는 것도 아닙니다. 불법이라는 소문도 있고 그렇지 않다는 소문도 있습니다. 여하튼 규정 위반인 것은 틀림없습니다. 저는 강력한 의학적 근거와 개인적 확신이 없는 한 심평원 기준을 따르고 있습니다. '비보험'으로 처방하는 사례는 거의 없습니다. [2012-11. 이준행]

★ [2016-5-29. 추가] 최근에 저는 lymphofollicular gastritis 환자에서 헬리코박터 제균치료를 종종 처방하고 있습니다. 특히 젊은 사람에서는 거의 항상 처방하고 있습니다. 문제는 심평원 기준에 포함되어 있지도 않고 인정비급여로 분류된 사항도 아니라는 것입니다. 정당한 방법으로는 급여로 처방할 수 없으며, 그렇다고 비급여 처방도 불법입니다. 어쩔 수 없이 삭감을 감수하면서 급여로 처방하고 있습니다. 인정되지 않는 비급여 처방보다는 차라리 급여로 처방한 후 삭감당하는 편이 낫다고 생각하기 때문입니다.

3. Lymphofollicular gastritis에서 반드시 제균치료를 해야 하는가?

앞서 언급한 바와 같이 lymphofollicular gastritis 혹은 nodular gastritis의 치료에 대하여 체계적으로 연구된 적은 없는 것 같습니다. 제균치료 후 내시경이나 병리소견이 좋아진다는 몇몇 소규모 연구가 있을 뿐입니다. 과거에는 lymphofollicular gastritis를 pseudolymphoma라는 이름으로 발표한 논문도 있습니다 (link).

모든 Helicobacter를 없애는 것이 좋다는 주장도 있고 그럴 필요가 없다는 주장도 있습니다. 어린 나이에 Helicobacter를 없애면 암이 줄어들 것이라는 추정도 있지만 증거가 확실한 것은 아닙니다. 게다가 우리나라의 의료현실은 무척 어렵습니다. 각급 의료기관에서 환자에 대한 설명방식이 제각각인 상황에서 환자들은 이 병원 저 병원을 옮겨다니고 있습니다. 인터넷 의료정보도 정리되어 있지 않습니다. 국가에서 제시하는 지침도 엉망입니다. 환자들로서는 혼란스러울 수 밖에 없습니다. 이런 상황에서는 의료진이 중심을 잡고 지침을 잘 지켜야 혼란을 벗어날 수 있습니다. 지침에 문제가 있다면 고치기 위한 노력을 해야 합니다. 엄청 노력해야 합니다. [2012-11. 이준행]

★ [2016-5-29. 추가] 앞서 언급하였지만 최근에 저는 lymphofollicular gastritis 환자에서 헬리코박터 제균치료를 종종 처방하고 있습니다. 특히 젊은 사람에서는 거의 항상 처방하고 있습니다. 급여로 처방하고 있습니다. 인정되지 않는 비급여 처방보다는 차라리 급여로 처방한 후 삭감당하는 편이 낫다고 생각하기 때문입니다.

[FAQ]

[2012-11. 애독자(1)의 의견]

늘 재미있는 주제에 대해 좋은 의견을 제시해주셔서 감사합니다. 저도 개인적으로 lymphofollicular gastritis에 대해 어느 정도 관심이 있는 상태이며, 나이가 적다면 최근에는 제균 치료를 제안하고 있습니다.
1) 일본의 보고, 제 개인적인 경험 (논문화한 것은 아니지만)에 따르면 젋은 사람, 특히 젊은 여자에서 미만형 위암이 발생한 경우, 자세히 관찰해보면 약 1/4-1/3 정도 lymphofollicular gastritis가 동반되어 있는 것 같습니다. 그래고 일본 논문에는 이것이 있을 경우 체부 대만, 주름을 꼼꼼히 펴서 잘 관찰할 것을 추천합니다.
2) 학생이나 청소년에게 원인 모를 빈혈이 있는 경우 lymphofollicular gastritis와 연관이 있으며, 제균 치료 후 소실된다는 보고가 있었던 것 같습니다. 솔직히 정답은 없는 것 같습니다. 그래서 저는 개인적으로 집안에 위암 가족력이 있고 이것이 있는 경우라든지, 아니면 젊은 여자에서 이것이 있는 경우는 반드시는 아니지만 제균치료를 한 번 쯤은 권해드리고 있습니다.

[2012-11. 이준행 답변]

말씀주신 것처럼 소아청소년과 영역에서 원인 미상의 빈혈이 있을 때 헬리코박터를 제균하면 호전되는 경우는 많습니다. 저희 병원 소아청소년과에서 근무중인 최연호 교수님께서 인하대학에 계실 때 Helicobacter지에 기념비적인 논문을 낸 것이 최초인 것으로 알고 있습니다 (Helicobacter 2001;6:55-9). 성인에서도 간혹 증례보고가 있습니다.

[2012-11. 애독자(2)의 의견]

항상 선생님의 글을 조용히 애독하고 있습니다. 저의 의견과 일치하는 얘기들을 많이 해 주셔서 공감하고 있습니다. 특히 가이드라인에 대해 언급하신 말에 동의하면서 몇 자 올립니다. 최근 우리나라에서 가이드라인을 거의 무차별적으로 생산해 내고 있습니다. 비단 소화기내과만의 현실은 아닌 것 같습니다. 하지만 선생님 말씀대로 우리나라 현실을 무시한 서양 데이터를 그대로 적용하고 있는 성숙되지 못한 가이드라인은 아직 시기 상조라는 생각이 듭니다. 그 시간에 우리 데이터를 더 정리하여 논문화하는 작업이 선행되어야 한다고 봅니다. 설익은 가이드라인이 지금처럼 혼선을 주고 있다는 생각도 우리가 한번쯤 생각해 봐야 하는 현실입니다.

[2012-11. 이준행 답변]

전적으로 동의합니다. 우리의 가이드라인이 필요합니다. 우리의 데이타와 우리 전문가들의 의견을 바탕으로 우리 의료현실에서 우리 환자에게 맞는 가이드라인이 필요합니다. 서양 것 베끼기는 우리에게 득보다 해가 된다고 봅니다. 서양 방법론이 꼭 옳은 것도 아닙니다. 저는 기계적인 EBM에 반대합니다. 데이타가 전혀 없는 것보다는 데이타가 있는 것이 나을 것입니다. 그러나 데이타가 있다고 항상 옳은 것은 아닐 것입니다. 옳은 데이타가 있어야 옳지, 데이타가 있다고 무조건 옳은 것은 아닙니다.

[2012-11. 애독자(3)의 의견]

보내주신 자료 재미있게 잘 읽었습니다. "저는 lymphofollicular gastritis 소견에 대하여 언급도 하지 않고, 검사도 하지 않고, 치료도 하지 않습니다" 라는 마지막 구절이 마음에 걸리지만, 비보험으로 제균치료시의 환자의 반감을 생각하면, 우리나라에서는 그렇게 생각하고 사는 것이 정신건강에 좋을지도 모르겠습니다. 2010년 일본에서 있었던 '결절성 위염 워크샵' 요약내용을 첨부합니다 (link). 일일이 번역해서 드리지 못해서 죄송합니다만, 성인에서 발견시 얼마나 위험한지를 강조하고 있습니다.실제로 심한 증상으로 온 외래 환자에서 결절성 위염 진단시 제균치료만으로 호전되는 걸 보면서, 그 많은 반대와 비난에도 불구하고 저는 여전히 결절성 위염을 비보험으로 치료하고 있습니다. 그리고 A형 간염과의 비유는 어디까지나 제 생각입니다만, 결절성 위염은 어릴 때 앓고 지나가면 괜찮지만 어른이 되서 앓으면 자칫 돌이킬 수 없는 위험한 병이라고 생각합니다. 즉, 결절성 위염은 앞으로 더욱 증가할 것이며, '헬리코박터균 감염 감소 시대의 위암 검진'에서 절대로 빼놓을 수 없는 중요한 위염이라고 생각합니다.

[2012-11. 이준행 답변]

Lymphofollicular gastritis는 Helicobacter균 감염 감소 시대의 위암 검진에서 절대로 빼놓을 수 없는 중요한 위염이라는 말이 강한 여운을 남깁니다. 몇몇 연구에서 결절성 위염과 위암이 관련된다는 결론을 얻었다는 것을 잘 알겠습니다. 단지 소규모 연구결과를 내 앞에 앉아있는 환자의 처방으로 연결하는 전 주의할 점을 강조하고 싶을 뿐입니다. (1) interobserver variation 문제는 극복되었는가? (2) 단순 상관관계를 넘어 치료효과의 긍정적 결과를 보인 연구였는가? 즉 Intervetion study의 결과였는가? (3) 혹시 surrogate marker에서 보이는 작은 차이를 확대하여 해석한 것은 아닌가? 기타 등등 많겠지만 이 세가지가 가장 중요한 주의점으로 생각합니다.

[2012-11. 이준행의 답변에 대한 애독자의 추가 의견]

1. 내시경 검사라서 관찰자간 차이를 무시할 수 없기에, 저의 경우 아주 전형적인 닭살 소견을 보일 때만 확진을 줍니다. 그리고 이것도 모자라서, 반드시 조직검사에서도 다수의 lymphoid follicle이 보였는지도 이중으로 확인하고 있습니다. 이 두 가지를 모두 만족시키는 것만 "결절성 위염"으로 확진하면, 관찰자간 나아가서 관찰자내 차이는 극히 적을 것으로 생각됩니다.
2. 결절성 위염의 제균치료 후 긍정적 결과를 보인 intervention study가 일본에서 한참 유행인지라, 올해 일본학회에서 발표된 연제도 여럿 있었기에 그 중 하나를 첨부합니다 (link). 결절성 위염 환자를 FD로 진단하는 경우가 많은데, 제균치료만 일단 성공하면 그 심하던 FD 증상들이 호전됩니다. 제 외래 환자들도 일반 FD 환자들과 확연히 구분될 정도로, 제균치료 후에 하나같이 증상이 호전되어, 추가 약을 요구하는 사람이 없었습니다.

[2012-11. 애독자의 추가 의견에 대한 주인장의 추가 답변]

'아주 전형적인 닭살 소견'과 '조직검사로 확인한 다수의 lymphoid follicle'이라는 이중 기준으로 관찰자간 차이 및 관찰자내 차이를 최소화한다는 점을 잘 알겠습니다. 그러나 제 판단으로는 아직도 얼마든지 관찰자간 차이를 보일 수 있다고 생각합니다. 좋은 설명만으로 해결하기는 어려운 문제이고 관찰자간 차이에 대한 좋은 연구결과만이 제균치료 적응증 확대에 대한 객관적인 근거로 사용될 수 있을 것입니다. 한명의 전문가가 자신의 노력으로 관찰자내 차이를 줄였다고하여 (1) 소수의 전문가와 다수의 비전문가가 섞여있고, (2) 치료방침에 대한 철학이 모두 다르고, (3) 행위별 수가제라는 강력한 동기부여가 있는 의료현실에서 늘 환자에게 최적의 결과를 보이는 방향으로 decision making이 된다고 생각하기 어렵습니다. 보다 높은 수준의 객관화 노력이 필요합니다.
FD 환자 중 헬리코박터 제균치료에 반응하는 subgroup이 있다는 점에 동의합니다. 그 subgroup의 하나가 결절성 위염이라는 가설은 무척 흥미롭습니다. 우리 국민들에서 이러한 점이 어떻게 입증될지 큰 기대를 가지고 지켜보겠습니다.
일본에서는 lymphofollicular gastritis (= nodular gastritis)에 대한 연구가 활발한 반면 국내에서는 이에 대한 연구가 부족한 실정입니다. 앞으로 이 분야에 대한 여러 선생님들의 관심과 적극적인 연구를 촉구하고 싶습니다. 거듭 좋은 의견 감사합니다.

[2014-7-16. 이준행]

최근 상부위장관학회지에 중요한 증례가 실렸습니다. 제목은 결절성 위염이 있는 젊은 남자에서 Helicobacter pylori 제균치료 없이 경과 관찰 중 발견된 반지세포암(Signet Ring Type) 1예 입니다. 저자들은 제균치료가 필요하다는 것을 강력히 주장하고 있습니다. 비록 국내에서는 불법 혹은 규정위반이라고 하더라도...... 고민입니다.

[2015-11-30. 이준행]

인터넷을 보고 너무 무서웠다는 림프여포성 위염 환자를 만났습니다. 2015년 말 한 병원에서 내시경 검사를 받은 후 림프여포성 위염으로 들었는데 인터넷을 찾아보고 너무 무서운 생각이 들었다고 합니다. EndoTODAY의 내용도 보았다고 하셨습니다.
저는 다음과 같이 답변드렸습니다. 원래 림프여포성위염에 대해서 過猶不及이라 생각하여 이렇게 자세히 설명하지는 않습니다만, 이 경우는 환자가 구체적으로 지목하여 질문하였으므로 좀 상세히 답변드렸습니다.
"림프여포성 위염에 대하여 문의하셔서 답변드립니다. 과거에는 Helicobacter 감염과 관련된 변화이며 임상적 의의는 거의 없다고 생각하고 무시하는 상황이었습니다. 현재 대한민국 정부의 공식 입장도 제균치료를 하지 말라는 것입니다. 그러나 최근 일본에서는 림프여포성 위염이 미만성 위염과 관련된다는 주장이 활발하게 제기되고 있고 국내에서도 소수의 의사가 이에 수긍하는 분위기입니다. 답은 없습니다. 아무도 모릅니다. 주장만 있지 근거는 부족하기 때문입니다. 확실한 근거를 기반으로 정책을 결정한다는 대한민국 정부의 공식 지침도 아직은 치료를 권하지 않는 것입니다. 오히려 치료하면 불법으로 처벌받기까지 합니다.
일본 의료계의 적극적인 의견 개진이 있는 실정이며, 우리나라에서도 소수의 의심 사례가 발표되면서 국내에서도 간혹 제균치료를 권하는 의사가 있습니다. 저도 그에 동의하는 입장입니다. 그러나 아직 다수의 의사들은 대한민국 정부의 지침에 따라 림프여포성 위염에 대한 제균치료를 권하지 않고 있습니다. 아직 의료계에서조차 의견이 통일되어 있지 못하고, 대한민국 정부에서도 구체적인 정책 변경을 시사하지 않고 있다는 말씀입니다.
"인터넷을 보고 너무 무서웠다"고 하셨는데요, 아직 그 정도로 확실한 것은 아니라고 보는 편이 좋을 것 같습니다. 사실 위암에서는 예방 못지 않게 조기 진단이 중요합니다. 예방 효과가 잘 입증되어 있는 암종은 아니기 때문입니다. 어린 혹은 아주 젊은 나이에 헬리코박터 제균치료를 하는 것이 최선이 아닐까 논의되고 있는 정도입니다.
인터넷 공간에는 의학적으로 검증된 건강정보가 흔하지 않습니다. 상업적으로 과장된 자료가 많으므로 환자에게 손해가 되기 쉽습니다. 인터넷의 내용은 일반적인 사항일 뿐 개별 환자에게 그대로 적용되는 것도 아닙니다. 전문가인 의사들 사이에서 활발히 논의되고 있으나 아직 결론이 없는 이슈도 많습니다. 이 모든 조건을 충분히 이해하지 못한 상황에서 단편적인 (부정확할 수 있는 혹은 소수의 주장에 해당하는 혹은 조만간 바뀔 수 있는) 의료 정보를 보고 뭔가의 의학적인 행위를 하는 것이 위험할 수 있습니다. 전문가인 저희 의료인들도 의과대학 6년과 졸업 후 장기간 훈련을 통하여 의료정보를 해석하는 방법을 배우고 익힙니다. 아주 복잡한 일입니다. 따라서 의료기관에 대한 접근성이 뛰어난 우리나라에서 불특정 다수를 대상으로 한 검증되지 않은 인터넷 정보에 의존할 이유는 없습니다. 인근 의료기관의 의사 선생님들과 충분히 상의하여 현 상태에서 선택할 수 있는 최선의 방법을 찾아보십시오.
저는 환자들에게 인터넷 보지 마시라고 권하는 편입니다. EndoTODAY의 정보도 제 개인의 의견일 뿐 의료계의 consensus는 아닙니다. 사실 의학에서는 consensus가 있더라도 금방 바뀌기 때문에 믿을만한 전문가와 상의하는 것이 좋습니다. 스스로 자료를 찾아서 답을 구하려는 노력이 늘 좋은 결과를 가져오는 것은 아닙니다.
림프여포성 위염에 대해서는 (1) 헬리코박터 제균치료, (2) 정기적인 검진 내시경, (3) 건강한 생활 정도가 최선인 것 같습니다. 이 또한 개인 의견일 뿐입니다. 정답은 없으니까요."
이 환자분과도 충분히 대화를 나눌 수 없었습니다. 대략 5-6분 이야기 한 것 같습니다. 이런 문제를 상의하려면 적어도 30분은 필요합니다. 혹은 1시간. 우리나라에서는 도저히 불가능한 일입니다.

★ [2016-5-29. 이준행]

앞서 언급하였지만 최근에 저는 lymphofollicular gastritis 환자에서 헬리코박터 제균치료를 종종 처방하고 있습니다. 특히 젊은 사람에서는 거의 항상 처방하고 있습니다. 급여로 처방하고 있습니다. 인정되지 않는 비급여 처방보다는 차라리 급여로 처방한 후 삭감당하는 편이 낫다고 생각하기 때문입니다.
2017-4-4. MVP symposium

[References]

1) EndoTODAY 위염
2) EndoTODAY lymphofollicular gastritis
3) EndoTODAY 2012년 lymphofollicular gastritis 대토론 - 과거에는 제균치료를 하지 않았습니다. 그러나 2015년부터는 적극적으로 제균치료를 권하고 있습니다. 2018년 1월부터 선별급여, 즉 환자가 치료비를 부담한다는 조건으로 원하는 환자에 한하여 처방할 수 있도록 제도가 변경되었습니다. 2018년부터는 lymphofollicular gastritis에 대하여 당연히 헬리코박터 제균치료를 하고 있습니다.
4) EndoTODAY 위암 293 - 17세 여성 Borrmann type IV with peritoneal seeding + lymphofollicular gastritis
5) EndoTODAY 위암 513 - 20대 후반 여성의 proximal stomach cancer + lymphofollicular gastritis
6) EndoTODAY 증례토의 lymphofollicular gastritis - lymphofollicular gastritis + single erosion at antrum