Esophageal cancer recurrence as a gastric tube SMT. EndoTODAY 이준행

[EsoTODAY 001 - Esophageal cancer recurrence as a gastric tube SMT ]

[2016-5-5. 애독자 질문]

식도암으로 I-L 수술 후 추적관찰 중인 환자였습니다. 의무기록을 보니 어깨, 옆구리, 등 부위 통증을 호소하였다고 했습니다. 수술 당시 병기는 매우 심한 상태였습니다 (AJCC pathologic stage: T3 N3).
Esophagus and upper stomach, Ivor Lewis operation:
Invasive squamous cell carcinoma, poorly differentiated, middle thoracic esophagus :
1) tumor size: 6x3 cm
2) extension to periesophageal soft tissue (adventitia)
3) endolymphatic tumor emboli: present
4) perineural invasion: present
5) resection margins: free from carcinoma, safety margin: proximal, 7 cm ; distal, 5 cm ;
6) metastasis to 15 out of 66 regional lymph nodes with perinodal extension
7) treatment effect: no prior treatment

상절치 30-35cm 부위 intrathoracic stomach의 전정부에 hyperemic friable mass lesion이 이었습니다. 표면에 여러 ulcer 병소가 있었고, 불규칙한 nodularity를 보였으며, 국소적으로 백색의 삼출물과 모세혈관 확장 소견도 있었습니다. 저는 impression을 AGC B-I으로 주었습니다. 그런데 조직검사는 chronic gastritis로 나왔습니다. 후에 chest CT 결과를 보니 metastatic cancer 였습니다.
질문 1. 제가 한 조직검사는 잘못된 것이었는지 궁금합니다. 응고장애가 있거나 항혈소판제를 사용하고 있지는 않았으나 환자가 검사를 힘들어하였고, 출혈 우려도 있어서 mass-like lesion의 표면에 모세혈관과 같은 혈관은 피해서 조직검사를 신중히 했습니다. 사실 조직 검사 결과에 좀 실망했었습니다.
질문 2. I-L 수술 환자에서 external compression과 같이 위의 모양이 변형되어 마치 mass-like lesion처럼 보였던 경우도 있었던 것 같습니다.
질문 3. I-L 수술 환자와 같이 위의 해부학적 구조가 정상과 차이가 있는 경우, BGU가 의심되면 일반적인 경우처럼 전정부와 위체중부에서 H. pylori 검사를 똑같이 해야 하는지요?

[2016-5-11. 이준행 답변]

심한 식도암 환자였고 수술 후 비교적 빠른 시간에 재발을 보여 안타깝습니다. 보통 식도암에서 림프절 전이가 15개인 경우는 거의 재발한다고 보면 됩니다. Intrathoracic stomach (= gastric tube)의 융기부가 보입니다. 그런데 제가 사진을 살펴 보았을 때 BGU라고 부를 수 있는 뚜렷한 궤양 부위는 없어 보입니다. 불규칙하게 nudular한 표면의 일부가 함몰되어 보이고 exudate가 있었지만 뚜렷한 궤양은 아닌 것 같습니다. 따라서 이 환자는 내시경 검사 전 CT를 하지 않았더라도 (1) 과거 기록 의거 재발 위험이 매우 높은 상황이고 (2) 최초 식도암이 있었던 부위 근처에 큰 혹이 생겼으므로 처음부터 식도암 재발을 의심하는 것이 더 좋았을 것 같습니다. AGC B-I을 주신 것도 나쁘지는 않지만 전형적인 모양은 아닙니다. 그리고 몇 개월 전 내시경에 위에 이상이 없었다는 점도 고려할 수 있습니다. 조직검사에서 식도암이 나오지 않은 것은 얼마든지 있을 수 있는 일입니다. 재발 종양에 의한 extrinsic compression이기 때문입니다.
식도암 수술 후 gastric tube의 모양은 다양할 수 있습니다. 그러나 SMT 처럼 보인 경우는 많지 않았던 기억입니다. 향후 내시경을 보면서 선생님이 말씀하신 점을 좀 더 주의하여 살펴보겠습니다. 감사합니다.
식도암 수술 환자의 gastric tube에서 위궤양이 생기는 경우는 별로 없습니다. 보통 vagus nerve가 절제되어 위산 분비가 감소된 상황이기 때문입니다. 그러나 정말로 gastric tube에서 BGU가 발견된다면 통상의 경우처럼 위체부와 위전정부에서 H. pylori 검사를 하면 될 것 같습니다. 별로 어려운 일도 아니니까요.
좋은 질문 감사합니다. 수고하셨습니다.

2016년 10월 6일 내시경집담회에서 유사 증례가 있어서 소개합니다.

70대 여성입니다.

일견 심해보지지 않는 식도암이 발견되었습니다. 그러나 EUS에서는 proper muscle invasion이 의심되었습니다.

5주 후 재검입니다. 비교적 빨리 자라는 식도암으로 판단되었습니다. 림프절 전이도 의심되었습니다.

수술 (3 hole operation) 후 병리결과는 생각보다 심했습니다. Adjuvant FOLFOX#6 시행하였습니다.
Esophagus and upper stomach, Ivor Lewis operation:
Invasive squamous cell carcinoma, well differentiated :
1) tumor size: 6.1x4.3 cm
2) extension to periesophageal soft tissue (adventitia)
3) endolymphatic tumor emboli: not identified
4) perineural invasion: not identified
5) resection margins: free from carcinoma, safety margin: proximal, 3.5 cm ; distal, 5 cm; circumferential (adventitial) margin(deep), < 50 ㎛
6) metastasis to 1 out of 41 regional lymph nodes (right recurrent laryngeal nerve LN, 1/3)
7) treatment effect: no prior treatment

3년 후 gastric tube에서 SMT-like 병소가 발견되었습니다. 겸자 조직검사는 특이소견이 없었습니다.

4개월 후 재검에서 SMT-like 병소에 깊은 궤양이 형성되었습니다. 겸자 조직검사에서 squamous cell carcinoma로 확인되었습니다. 국소재발로 CCRT를 시행하였습니다.

* 김재준 교수님 comment: 전 내시경에서는 없었던 SMT 유사 병소가 intrathoracic stomach에서 발견되었기 때문에 통상의 SMT가 아니라 식도암의 국소 재발을 고려해야 합니다. 내시경 시행 의사가 내시경 결과지에 EUS-guided biopsy를 추천했더라면 더 좋았을 것 같습니다.

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases