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[EsoTODAY 002 - Sloughing esophagitis = exfoliative esophagitis = esophagus dissecans superficialis, EDS]

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[2016-5-15. 애독자 질문]

교수님 안녕하십니까? 문의드립니다. 중년 남자 건강검진 (무증상) 환자입니다. 식도에 마치 하얀 약을 발라 놓은 것 처럼 mucus 가 코팅된 것 처럼 보입니다. 포셉 및 내시경으로 긁어보아도, 약처럼 쉽게 벗겨지지는 않고, 딱 붙어있습니다.

포셉으로 조직검사를 해보니 다음과 같이 결과가 나왔습니다. 마치 pseudomembrane 처럼 점막에 붙어있는 것은 어떤 경우에 생기는지요, 용어가 있는지요? (pseudomembrane 같은)

[Microscopic Findings] Section of the specimen shows esophageal mucosa with marked inflammatory infiltration and focal epithelial erosion.

[Pathological Diagnosis] Esophagus, lower, gastroesophagofiberscopic biopsy: Chronic esophagitis


[2016-5-18. 이준행 답변]

여러 선생님들께 문의하여 답을 구하였습니다. 삼출물에 의한 위막(pseudomembrane)으로 기술하고 sloughing esophagitis (= exfoliative esophagitis = esophagus dissecans superficialis, EDS)로 진단하는 것이 타당할 것 같습니다.

Sloughing이라는 단어의 뜻은 '허물을 벗다' 정도입니다. 예를 들어 sloughing snake는 '허물을 벗는 뱀'입니다. 발음에 주의합시다. '슬러핑'입니다.

원인은 약제인 경우가 많습니다. Burn도 가능할 것 같습니다. 도움을 주신 여러 선생님들께 감사드립니다.


[2016-5-18. 연세대 이상길 교수님 답변]

내시경 소견은 sloughing esophagitis입니다. 외국에서는 꽤 보고되는데, 우리나라에서는 적지않게 보는데 보고는 드문 것 같습니다. 특히 병리의사분들은 거의 이 질환을 잘 모릅니다. 그래서 저는 병리소견보다는 내시경소견이 우리나라에서 더욱 특징적이라고 생각합니다. 치료는 특별한 것이 없는데, PubMED에 꽤 있습니다.


[2016-5-18. 성균관대 민양원 교수님 답변]

Sloughing esophagitis 로 생각됩니다. Longitudinal sloughing esophageal mucosa 가 특징적인 내시경 소견입니다. 병리에서도 벗겨진 epithelium 에 inflammatory infiltration 이 보이는 것이 보통입니다. Odynophagia 와 같은 증상이 있는 경우가 많지만 없는 경우도 있습니다. 원인은 대부분 약제로 인한 식도점막 손상이므로 약물력을 확인이 필요합니다. 지난 2월 소화기내시경학회 교육자료로 나왔었지만 최근에 저도 경험한 증례가 있어서 말씀드립니다.

54세 여자로 dabigatran 복용 후 통증이 발생하였습니다. Sloughing esophagitis 유발약제로 NSAID와 일부 항생제가 포함되는 것은 잘 알려져 있는데 제가 경험한 경우처럼 앞으로 dabigatran이 중요할 것 같습니다 (NOAC 처방이 늘고 있어서). 최근 연구에 따르면 Dabigatran을 복용하고 내시경을 시행한 환자에서 식도염이 약 20% 정도 관찰된다고 합니다 (Toya Y. J Gastroenterol Hepatol 2016).

Results: Dabigatran-induced esophagitis was found in 19 of 91 (20.9%) patients. Of the 19 patients with the esophagitis, 18 (94.7%) showed longitudinally sloughing epithelial casts in the mid and/or lower esophagus, which may be characteristic endoscopic findings of this disease. Symptomatic patients were more frequent in patients with dabigatran-induced esophagitis (68.4%) than those without (37.5%, P=0.02). Other factors including age, gender, coexistence of hiatal hernia, gastroesophageal reflux disease, or concomitant other medications did not differ between the two groups.

Figure 1. Endoscopic and histologic images of dabigatran-induced esophagitis. (a) Typical longitudinal sloughing of esophageal casts are seen in the mid and lower esophagus. (b) Histologic picture of a biopsy specimen of sloughing casts shows exfoliative esophageal squamous epithelium with eosinophilic degeneration and inflammatory infiltrate (hematoxylin and eosin stain, 200×).

Figure 2. Endoscopic images of dabigatran-induced esophagitis. (a) Circumferential erosions can be seen in the lower esophagus of an 85-year-old man who had been taking dabigatran for 8 weeks. (b) The circumferential erosions disappeared 3 months after dabigatran was changed to warfarin.

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[2016-5-18. 천재영 교수님 답변]

내시경 소견은 exfoliative esophagitis 같습니다. 대개 약제 때문에 발생하며 bullous pemphygoid도 연관이 있는 것으로 알고 있습니다. 관련 증례를 하나 보내드립니다.

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[기타 여러 선생님들의 답변]

내시경학회 2월 교육자료에 나왔던 sloughing esophagitis 가능성이 높습니다.

제가 보기에는 sloughing esophagitis(esophageal mucosal sloughing)으로 보입니다. 뜨거운 음료나 약물 등등의 history를 해보시는 것이 좋을 것 같습니다.

하부식도의 근접촬영에서는 mucosa의 exfoliation처럼 보이기도 하는 것 같습니다. 저라면 r/o exfoliative esophagitis 라고 impression을 줄 것 같습니다.

혹시 환자가 전날 뜨거운 tea, coffee 이런 것을 먹어서 일종의 burn을 입은 소견은 아닐까요? 내시경 소견은 저도 pseudomembrane 같다고 기술했던 것 같고, 특별한 용어는 없는 듯합니다. 조직 소견과 상관관계는 없는 것 같습니다.

식도의 열손상 (뜨거운 물이나 음식 등) 에 의해서 일시적으로 이와 같이 보일 수 있다고 알고 있습니다.

저도 가끔 하얗게 자작나무 껍질 벗겨지는 듯한 소견을 보아왔습니다. 가장 근접한 소견은 비감염성 식도염으로 약인성 식도염 중 염증이 심할 경우 삼출물에 의한 위막(pseudomembrane) 형성으로 사료됩니다.

혹시 sloughing esophagitis (= Esophagus Dissecans Superficialis) 아닐까요? 2016년 2월 소화기내시경교육자료를 참고하세요.

제가 내시경 시작한지 10년 정도로 경험이 일천하지만 보내 주신 증례는 제 경험상 대부분 약제와 연관이 있는 것 같습니다. 어떤 기전으로 저런 가성막 같은 것이 발생하는지는 모르지만 항생제나 골다공증약을 먹고 있는 환자에서 가슴 쓰림이나 통증이 있는 경우 보내 주신 증례와 비슷하게 가성막이 형성되어 있는 것을 꽤 경험하였습니다. 그래서 제 나름대로는 저런 가성막이 pill induced esophagitis의 한 type이 아닌가 혼자 생각하고 있었는데 다른 교수님 의견도 궁금합니다.

약제로 인한 변화를 제일 먼저 생각합니다. 캡슐약을 복용 시 소량의 물만 삼키거나, 복용 뒤 바로 누워버리면 코팅제제가 식도안에서 머물러 녹아 붙은 상태로 생각합니다. 간혹 대장 검진을 동시에 시행받으시는 경우는 장정결제로도 식도나 위에 점막 손상을 주기도 합니다. (특히 물과 혼합시 약간의 온도가 상승되는 약제들) 또 다른 가능한 이유로는 뜨거운 음식으로 인한 식도염일 가능성도 있습니다.


[Other cases of sloughing esophagitis]

Dabigatran 투약 1주 후 chest pain과 dyspepsia (EndoTODAY 목요집담회 20170223)

EndoTODAY 애독자 증례 코너 23
24세 여자 환자가 장염으로 타 병원에서 2주 전부터 약(노르믹스(rifaximin), 티로파, 스멕타, 두배락캡슐(정장제), 에세푸릴)을 복용하던 중 흉통이 발생하였습니다. 한 차례 약을 변경(두배락, 티로파, 가스모틴, 레바넥스, 거드액)했는데도 증상이 지속되어 본원 방문하였습니다. 환자는 평소우울증으로 fluoxetine, sertraline을 복용 중이었습니다. 위내시경 검사를 시행하였고, 아래 사진과 같은 소견이었습니다. 조직검사에서는 detached fragment of superficial epithelium 소견이었, PAS stain 은 음성이었습니다. 정황상 rifaximin 으로 인한 exfoliative esophagitis 가 아니었을까 생각했습니다. 내시경 직후 rabeprazole 20mg 을 10일 처방했고, 기존 복용 약제들은 중단케했습니다. 내시경 6일째부터 증상이 호전되어, 정상 식이가 가능해졌습니다.


[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng