Sloughing esophagitis. EndoTODAY 이준행

[EsoTODAY 002 - Sloughing esophagitis = exfoliative esophagitis = esophagus dissecans superficialis, EDS]

[2016-5-15. 애독자 질문]

교수님 안녕하십니까? 문의드립니다. 중년 남자 건강검진 (무증상) 환자입니다. 식도에 마치 하얀 약을 발라 놓은 것 처럼 mucus 가 코팅된 것 처럼 보입니다. 포셉 및 내시경으로 긁어보아도, 약처럼 쉽게 벗겨지지는 않고, 딱 붙어있습니다.

포셉으로 조직검사를 해보니 다음과 같이 결과가 나왔습니다. 마치 pseudomembrane 처럼 점막에 붙어있는 것은 어떤 경우에 생기는지요, 용어가 있는지요? (pseudomembrane 같은)
[Microscopic Findings] Section of the specimen shows esophageal mucosa with marked inflammatory infiltration and focal epithelial erosion.
[Pathological Diagnosis] Esophagus, lower, gastroesophagofiberscopic biopsy: Chronic esophagitis

[2016-5-18. 이준행 답변]

여러 선생님들께 문의하여 답을 구하였습니다. 삼출물에 의한 위막(pseudomembrane)으로 기술하고 sloughing esophagitis (= exfoliative esophagitis = esophagus dissecans superficialis, EDS)로 진단하는 것이 타당할 것 같습니다.
Sloughing이라는 단어의 뜻은 '허물을 벗다' 정도입니다. 예를 들어 sloughing snake는 '허물을 벗는 뱀'입니다. 발음에 주의합시다. '슬러핑'입니다.
원인은 약제인 경우가 많습니다. Burn도 가능할 것 같습니다. 내시경학회 교육자료로 소개된 바 있고, Endoscopy지 화보도 있습니다.
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그냥 무증상 성인의 검진 내시경에서도 우연히 발견되는 경우도 있습니다. NSAIDs나 혹은 다른 약을 복용하고 계시는 경우도 있지만 아무런 약을 드시지 않는 분도 계시는 듯 합니다. 무증상이고 아주 심한 상황이 아니라면 슬쩍 무시해도 되는 소견 아닌가 싶습니다.

[2016-5-18. 성균관대 민양원 교수님 답변]

Sloughing esophagitis 로 생각됩니다. Longitudinal sloughing esophageal mucosa 가 특징적인 내시경 소견입니다. 병리에서도 벗겨진 epithelium 에 inflammatory infiltration 이 보이는 것이 보통입니다. Odynophagia 와 같은 증상이 있는 경우가 많지만 없는 경우도 있습니다. 원인은 대부분 약제로 인한 식도점막 손상이므로 약물력을 확인이 필요합니다. 최근에 저도 경험한 증례가 있어서 말씀드립니다.

54세 여자로 dabigatran 복용 후 통증이 발생하였습니다. Sloughing esophagitis 유발약제로 NSAID와 일부 항생제가 포함되는 것은 잘 알려져 있는데 제가 경험한 경우처럼 앞으로 dabigatran이 중요할 것 같습니다 (NOAC 처방이 늘고 있어서). 최근 연구에 따르면 Dabigatran을 복용하고 내시경을 시행한 환자에서 식도염이 약 20% 정도 관찰된다고 합니다 (Toya Y. J Gastroenterol Hepatol 2016).
Results: Dabigatran-induced esophagitis was found in 19 of 91 (20.9%) patients. Of the 19 patients with the esophagitis, 18 (94.7%) showed longitudinally sloughing epithelial casts in the mid and/or lower esophagus, which may be characteristic endoscopic findings of this disease. Symptomatic patients were more frequent in patients with dabigatran-induced esophagitis (68.4%) than those without (37.5%, P=0.02). Other factors including age, gender, coexistence of hiatal hernia, gastroesophageal reflux disease, or concomitant other medications did not differ between the two groups.
Figure 1. Endoscopic and histologic images of dabigatran-induced esophagitis. (a) Typical longitudinal sloughing of esophageal casts are seen in the mid and lower esophagus. (b) Histologic picture of a biopsy specimen of sloughing casts shows exfoliative esophageal squamous epithelium with eosinophilic degeneration and inflammatory infiltrate (hematoxylin and eosin stain, 200×).
Figure 2. Endoscopic images of dabigatran-induced esophagitis. (a) Circumferential erosions can be seen in the lower esophagus of an 85-year-old man who had been taking dabigatran for 8 weeks. (b) The circumferential erosions disappeared 3 months after dabigatran was changed to warfarin.

[More cases of sloughing esophagitis]

Dabigatran 투약 1주 후 chest pain과 dyspepsia (EndoTODAY 목요집담회 20170223)
24세 여자 환자가 장염으로 타 병원에서 2주 전부터 약(노르믹스(rifaximin), 티로파, 스멕타, 두배락캡슐(정장제), 에세푸릴)을 복용하던 중 흉통이 발생하였습니다. 한 차례 약을 변경(두배락, 티로파, 가스모틴, 레바넥스, 거드액)했는데도 증상이 지속되어 본원 방문하였습니다. 환자는 평소우울증으로 fluoxetine, sertraline을 복용 중이었습니다. 위내시경 검사를 시행하였고, 아래 사진과 같은 소견이었습니다. 조직검사에서는 detached fragment of superficial epithelium 소견이었, PAS stain 은 음성이었습니다. 정황상 rifaximin 으로 인한 exfoliative esophagitis 가 아니었을까 생각했습니다. 내시경 직후 rabeprazole 20mg 을 10일 처방했고, 기존 복용 약제들은 중단케했습니다. 내시경 6일째부터 증상이 호전되어, 정상 식이가 가능해졌습니다. (EndoTODAY 애독자 증례 코너 23)
Clopidogrel 복용자에서 우연히 발견된 무증상 sloughing esophagitis. 그냥 아무런 설명도 해 드리지 않았습니다.

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases