Inlet patch. EndoTODAY 이준행

[EsoTODAY 004 - Inlet patch]

[2016-5-31. 애독자 질문]

상부식도에서 ectopic gastric mucosa(inlet patch)를 심심찮게 발견합니다. 대부분은 사진 잘찍어놓고 과거 내시경 결과에서 언급이 있었으면 저두 다시 쓰고, 없었으면 그냥 결과란에는 입력안하고 전자차트에 cf)하고 incisor하방 몇 cm에 있다고 별도기재만 해두는 편입니다만..
전에 엔도투데이의 식도암 케이스 중 얼핏 inlet patch와 비슷해보이는 것도 있었고, 소화기내시경학회 식도암 케이스에서도 유사한 것들이 있었습니다. 저도 inlet patch 표면이 매끄럽고 margin이 깨끗하면 조직검사는 안하고 있습니다만, 몇번 표면이 조금 매끄럽지 못하다 싶은것들 조직검사를 해보면 역시 ectopic gastric mucosa외에 딱히 다른 결과가 나온 적은 없습니다.
그래도 상부식도는 수검자가 belching이나 nausea가 심하면 마음처럼 꼼꼼하게 자세히 보기 어렵고, inlet patch 비슷한 식도암도 있다보니, 한편으론 식도암이 드물다지만 표재성 식도암을 inlet patch로 오인하고 넘어가진 않고 있는지 가슴 한켠에 불안감이 있습니다. 교수님 케이스 중 약간 지저분한 inlet patch와 inlet patch비슷한 식도암을 언제 시간되실때 엔도투데이에서 비교해주시고 감별점.. 그리고 이럴때는 꼭 조직검사를 해봐라 이런 핀포인트 레슨 언제 해주실수 있을까요?
그리고 요즘 대학병원 내시경실에는 NBI 안되는 내시경이 없겠지만....대다수의 local은 아직도 NBI 안되는 내시경으로 지금껏 버텨오고 있습니다. 낮은 내시경 수가가 고가의 내시경 기계를 쉽게 업그레이드 할수 없는 근본 원인이겠지만요. 사실 어디다 얘기하기 어려운 부분입니다만, 저두 올림푸스 260 보급형 저가모델을 주로 쓰고 있어서 260이지만 NBI도 안되는 기종이고 간혹 올림푸스 150을 사용하게 될 일이 있습니다. 오후 검사때는 검사실을 일부만 오픈하다보니 원래 제 검사실에서 검사를 안하고 다른 검사실에서 할때가 있거든요. 물론 펜탁스 i-scan되는 본체가 있는 검사실도 있습니다만, 그 검사실 주인장께서 주로 검사를 하시다보니 저는 별로 이용을 못하게 되네요.
NBI에 의존하는것보다는 백색광으로 잘 감별하는게 진짜 고수라지만... 간혹 소화기내시경학회 세미나에 가보면... (케이스 사진들은 좀더 확연히 병변 구분되는 부분을 보여주시려고 그랬을것 같습니다만) 표재성 식도암은 NBI영상으로 보여주실 때가 많아서 저걸 그냥 백색광으로만 찾아내려면 얼마나 고수가 되어야 가능할까 싶을 때가 있네요.
개인적으론 전공의 시절 내시경 잡기 시작한지 11년차지만, 식도암이 아직은 상당히 드문 암이고, 제가 그동안 검사했던 수검자 특성상 식도암이 특별히 많지는 않았을거라는 스스로의 위안도 해보지만, 아직 개인적으로는 식도암 발견건수가 한손으로 셀 정도밖에 안되서 식도암 관련 연수강좌나 내시경세미나 다녀오면, 괜시리 내가 inlet patch로 오인해서 놓친 식도암이 있었을까봐 , 혹은 식도에 침이랑 거품 붙은거 시간에 쫓기고 수검자가 기침하고 움직였다는 핑계로 다 못씻어내고 검사하다가 놓쳤을까봐 마음이 편치 않습니다. 식도암도 예전보다는 슬금슬금 증가하는듯 싶던데... 내시경 기계가 발달해서 인지, 아님 교수님과 같이 내시경 교육을 잘해주시는 교수님들 덕분인지... 아님 다들 먹고살기 힘들어지니까 술과 담배, 스트레스에 많이 노출되어선지... 기회되면 제가 말씀드린 부분도 엔도투데이에서 다뤄졌으면 하는 바램입니다..
바쁘다는 핑계로 혼자서 더 이것저것 찾아보고 공부할 궁리는 안하고, 편하게 교수님께 좋은 정보와 지식 받아먹기만 하는 저희들에게... 늘 기꺼이 베풀어주시는 교수님. 존경합니다~*^^*

[2016-6-6. 이준행 답변]

참 어려운 질문들이네요. 일단 간단히 답하고 좀 더 고민해서 언젠가 다뤄보겠습니다. 한참 걸릴 수도 있을 것 같습니다.
1. Inlet patch
Inlet patch는 위치가 중요할 것 같습니다. 항상 upper esophageal sphincter 바로 아래에서 발견되며 몇 cm 아래에서 진단된 경우는 거의 없습니다. 대부분 조직검사는 필요하지 않습니다. 그냥 감으로 왠지 기분이 나쁠 때만 조직검사 하면 됩니다.
Inlet patch 근처 혹은 상부식도 중 상부에서 표재성 식도암이 발견되는 예는 거의 없습니다. 식도암이 드문 부위이면서 내시경 진단이 어렵기 때문일 것입니다. 그러나 종종 진행성 식도암이 발견되기도 합니다. Dysphagia 증상이 있어서 그 부위를 자세히 보았기 때문에 진단할 수 있는 경우들입니다.
2. NBI
식도암을 아주 일찍 발견하여 내시경으로 치료하면 좋을 것입니다. 이를 위하여 NBI, i-scan 등이 이용되지만 이런 장비가 없더라도 주눅들 필요는 없습니다. NBI가 있더라도 무증상 성인의 검진 내시경에서 NBI를 켜고 식도를 관찰하기는 거의 불가능합니다. 이유는 아시겠지요? 시간이 너무 많이 걸리기 때문입니다. 일반 white light endoscopy에서 발견한 후 NBI를 켜서 보다 자세한 특성을 관찰하는 것이 표준 순서입니다.
사실 식도암을 꼭 발견해야 하는지도 의문입니다. 물론 happy story도 많지만... 무증상 성인에서 우연히 발견된 식도암의 치료 과정에서 환자가 죽거나, 혹은 죽지 않더라도 너무나 큰 고생끝에 삶의 질이 엉망이 된 경우를 여럿 보았습니다. 그들에서 무증상 식도암 발견은 무슨 의미가 있을까요?
모든 screening이 다 필요한 것은 아닙니다. 가까운 예로 우리나라의 thyroid screening은 전 세계적인 웃음거리입니다. 미국에서 PSA를 이용한 전립선암 검진도 거의 비슷한 실정입니다. 검진을 통하여 발견된 암을 잘 치료할 수 있고, 이를 통하여 삶의 질이 크게 손상받지 않는 상황에서 생존기간이 증가되어야만 검진이 정당화될 수 있습니다. 식도암은 아직 검진 대상 암이 아닙니다. 위암 검진을 하면서 우연히 보일 뿐입니다.
저는 조기식도암 발견은 그다지 중요한 일이 아니라고 생각합니다. 핵심은 위암입니다. 우리나라의 위내시경은 500원짜리 짜장면입니다. 바른 내시경이 어렵습니다. 모두들 빠른 내시경쪽으로 압력을 받고 있습니다. 정해진 시간 안에 검사를 마쳐야 하는 상황에서 식도암에 정신이 팔리면 막상 중요한 위암을 놓치기 쉽습니다.
물론 진행성 식도암은 발견해야 하겠지요. 그러나 표재성 식도암은 발견하면 좋고 발견하지 못하면 어쩔 수 없다는 정도로 이해하고 있습니다. 동료들이 오전에 상부내시경을 몇 개 검사하는지 생각해보면 금방 알 수 있습니다. 어짜피 중요한 것은 에너지의 적절한 배분입니다. 우리나라의 검진 내시경 상황에서는 위 90%, 식도 5%, 십이지장 및 기타 5% 정도가 적당하지 않을까요? 혹은 80:10:10. 그 이하로는 양보하기 어렵습니다. 위가 80은 되어야 합니다.
내시경 수가는 정상화되어야 합니다. 그래야 검사나 교육을 제대로 할 수 있습니다. 500원으로 맛있는 짜장면을 만들 방법이 없습니다. NBI는 짜장면 가격이 5,000원은 되었을 때 생각할 수 있습니다. 500원짜리 짜장면으로는 어림도 없습니다. /내/시/경/수/가/를/정/상/화/하/라/

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases