Nausea, vomiting, hiccup. EndoTODAY 이준행

[EsoTODAY 011 - Nausea, vomiting, hiccup]

1. 2016-9-4. 위장내시경학회 민양원 교수님 '구역, 구토, 딸국질의 임상적 접근과 치료' 강의

뇌의 4곳에 구역구토와 관련된 center가 있고, 각 부위의 신경전달물질이 다릅니다.

병력청취가 중요합니다.

1) Cyclic vomiting syndrome: 주기성구토증후군은 갑작스럽게 발생해서 수시간에서 수일 동안 반복되는 오심과 구토가 일정한 양상으로 반복되며 그 사이에는 무증상 기간을 갖는 임상증후군입니다. 편두통의 과거력 혹은 가족력이 흔합니다. 삼환계 항우울제 등 편두통 치료약제가 증상 조절에 효과를 보인다. 규칙적인 식사와 규칙적인 수면이 필요합니다. 카페인은 절대 금해야 합니다. 줄이는 것은 아닙니다.

2) Cannabis hyperemesis syndrome: 미국에서 잦은 구역으로 병원을 찾아오면 마리화나 중독을 의심한다고 합니다.

3) Adrenal insufficiency
기본적인 Lab도 필요합니다. 드물게 eosinophilic gastroenteritis를 발견할 수 있습니다.

Eosinophilic gastroenteritis. 내시경에서는 비특이적 발적으로만 보이는 경우도 있습니다.

하부 위장관 질환이 구역, 구토 증세로 발현할 수 있습니다. Chronic intestinal pseudoobstruction이 좋은 예입니다.

급성 간염도 구역, 구토의 감별진단에 포함되어야 합니다.

2. 딸국질 (hiccup)

딸국질(hiccup)과 관련된 reflux arc가 매우 길기 때문에 이 과정 중 어디라도 문제가 생기면 딸꾹질이 가능합니다.

3. 로마 기준 IV - 위십이지장 질환 (서울아산병원 정기욱)

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[FAQ]

[2016-9-19. 애독자 편지 (모 병원 교수)]

선생님. 구역, 구토의 감별 진단에 급성 간염이 포함되어야 함을 보여주는 증례가 있었습니다.
65세 남자. 만성 음주력 외 기저질환은 없었습니다. 내원 2일 전 구역, 구토 등으로 내시경 실시하였으나 특이소견이 없었습니다. 내원 전일 저녁 전신의 myalgia가 있었으나 대화는 가능하였습니다. 내원 당일 오전 cofused metality 소견으로 응급실 방문 후 혈액검사 상 급성 간부전 소견으로 전원되었습니다.

CBC: 13,190 -16.8-121k
AST/ALT = 2095/1653
Bilirubin = 15.8
PT (%) INR = 7%, 6.3

이틀 전 위내시경(수면)을 받았고 이후 경과가 급격히 나빠졌다면서, "수면 내시경 때문이 아닌가? 수면 내시경이 잘못된 것 아닌가?" 문의하셨습니다.
급성 간부전의 경과를 열심히 설명드렸습니다. 급성 간부전은 혈액응고 이상 및 의식변화가 특징이며 사망률이 높은 응급 질환입니다. 경험이 짧아서 조심스럽고, 교과서에도 자세히 기술되어 있지 않지만, 급성 간염 환자들은 대부분 위장 증상(복부 불편감, 구역감 등)을 호소합니다. 외래에서 구역, 구토로 내원하신 분 중 급성 증상이고, 비특이적인 전신 쇠약감, 근육통 등 다른 증상이 동반된다면, 급성간부전을 반드시 감별해야 할 것 같습니다.

[2016-9-19. 이준행 답장]

우리나라는 매우 특이한 곳입니다. 혈액검사보다 내시경 검사가 쉽습니다. 위장관 증세를 가진 환자에서 가장 먼저 선택되는 행위가 위내시경인 곳은 전 세계에서 우리나라 밖에 없습니다.
급성 구역, 구토로 내원한 환자에서 무조건 위내시경을 할 일은 아니라는데 동의합니다. 자세한 병력청취, 신체 진찰 (황달은 없는지?), CBC와 LFT 등도 잊지 말아야 하겠습니다. 교훈적인 증례 소개해 주셔서 감사합니다.

[2016-9-21. 애독자 질문]

환자들이 nausea, vomiting을 호소할 경우 ondansetron iv를 비급여로 응급실이나 병동에서 사용을 하는 것을 본 적이 있습니다. 암 환자이거나 항암치료를 받았거나 수술 후 발생한 구역,구토가 아닌데도 불구하고 ondansetron을 사용하는 것은 문제가 없는지 질문드립니다. 물론 정확한 원인 감별없이 사용하는 것은 더 문제겠지만, 원인 질환이 확인되었다거나 대증치료만을 요하는 경우에도 비용문제를 제외하고 근거가 있는 것인지 궁금합니다.

[2016-9-21. 이준행 답변]

정확한 원인진단에 따른 정확한 치료가 중요하겠습니다. 약제에 대하여 제가 알아본 바는 아래와 같습니다. 항상 정확한 기준을 지키는 것이 중요할 것 같습니다. 논란은 있지만 기준을 지키지 않으면 malpractice는 아닐지 몰라도 적어도 불법의료로 간주되는 것이 우리나라의 의료 환경이니까요.
Ondasetron 사용 기준

보험 : (성인/6개월이상 소아) 화학요법, 방사선요법시 구역 및 구토, (성인) 수술 후 구역과 구토 치료
100/100 : (성인) : 수술 후 구역과 구토 예방
※식약청 허가사항 중 2세이상 소아의 수술 후 구역 구토 예방 및 치료에는 최대 4mg까지 투여가능

상기약제는 비급여는 없습니다. 100/100 처방은 가능합니다만, 100/100 에도 기준이 있기 때문에 해당 사유 외 처방은 가능하지만 환자가 민원제기하게 되면 100% 병원에서 환불조치해야 합니다.

[2018-6-5. 이준행 질문]

DM gastroparesis에서 G-POEM의 역할을 어떻게 보아야 할까요?

[2018-6-5. 이풍렬 교수님 답변]

DM gastroparesis 환자에서도 tight한 glycemic control을 하고 prokinetics를 쓰면서 잠시 기다리면 음식도 드시게 되는 등 호전되는 경우가 있습니다. 이러한 치료에도 호전이 없는 경우 G-POEM이 도움되기도 한다고 생각합니다.

[2018-6-5. 이준행 질문]

Cyclic vomiting syndrome과 Rome-4에서 제시된 chronic nausea vomiting syndrome과는 관계가 있습니까?

[2018-6-5. 이풍렬 교수님 답변]

Chronic nausea vomiting이 있는 환자 중 cyclic한 분이 있고 그렇지 않은 분이 있습니다. 그 중 cyclic한 경우를 과거 cyclic vomiting syndrome이라고 불렀습니다. 병태생리학적으로 큰 차이가 없어서 Rome-4에서 chronic nausea vomiting sydrome으로 통합되었습니다.
이 환자 중 일부에서는 low dose TCA가 효과적입니다. 약물 부작용이 문제인데요, 약간의 부작용은 참고 길게 약을 복용하면 효과가 뒤늦게 나타나는 경우가 많습니다.

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases