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[대한위장내시경학회 추계학술대회]

일정: 2016년 9월 4일 일요일

장소: 소동공 롯데호텔

프로그램

Web을 이용한 voting이 가능하였습니다.

Learning center에서는 ASGE 비디오가 상영되고 있었습니다.

청중의 질문을 실시간으로 화면에 비춰주기 때문에 답변이 쉬웠습니다.


1. 위축성위염과 장상피화생. 어떻게 설명하고 관리하나? (성균관대학교 이준행)

PPT PDF 4.8 M

[2016-9-4. 위장내시경학회 청중 질문]

위축성 위염과 장상피화생을 reverse할 수 있는 약제는 없습니까? 어떤 생약제가 도움된다는 논문을 본 적이 있는데요...

[2016-9-4. 이준행 답변]

Evidence-based medicine의 입장에서 접근하는 것이 좋습니다. 논문 몇 개에 의존하여 치료방침을 결정하는 것은 위험합니다. Meta 분석과 같은 체계적 접근에 따라 근거를 잘 평가해야 합니다. Helicobacter 제균치료가 가장 유망합니다만, 이 또한 제균치료가 위축성 위염과 장상피화생을 reverse할 수 있다는 논문보다 도움되지 않는다는 논문이 더 많은 실정입니다. 현재까지는 위축성 위염과 장상피화생을 reverse 시킬 수 있는 약제는 없다고 보는 것이 안전하겠습니다.

* 강의 text 원고

* 참고: EndoTODAY 위축성 위염


2. 구역, 구토, 딸국질의 임상적 접근과 치료 (성균관대학교 민양원)

뇌의 4곳에 구역구토와 관련된 center가 있고, 각 부위의 신경전달물질이 다릅니다.

병력청취가 중요합니다.

1) Cyclic vomiting syndrome: 주기성구토증후군은 갑작스럽게 발생해서 수시간에서 수일 동안 반복되는 오심과 구토가 일정한 양상으로 반복되며 그 사이에는 무증상 기간을 갖는 임상증후군입니다. 편두통의 과거력 혹은 가족력이 흔합니다. 삼환계 항우울제 등 편두통 치료약제가 증상 조절에 효과를 보인다. 규칙적인 식사와 규칙적인 수면이 필요합니다. 카페인은 절대 금해야 합니다. 줄이는 것은 아닙니다.

2) Cannabis hyperemesis syndrome: 미국에서 잦은 구역으로 병원을 찾아오면 마리화나 중독을 의심한다고 합니다.

3) Adrenal insufficiency

기본적인 Lab도 필요합니다. 드물게 eosinophilic gastroenteritis를 발견할 수 있습니다.

Eosinophilic gastroenteritis. 내시경에서는 비특이적 발적으로만 보이는 경우도 있습니다.

하부 위장관 질환이 구역, 구토 증세로 발현할 수 있습니다. Chronic intestinal pseudoobstruction이 좋은 예입니다.

급성 간염도 구역, 구토의 감별진단에 포함되어야 합니다.


[딸국질 (hiccup)]

딸국질(hiccup)과 관련된 reflux arc가 매우 길기 때문에 이 과정 중 어디라도 문제가 생기면 딸꾹질이 가능합니다.


3. 식도 이물 (제주대학교 김흥업)

매몰 가시와 잔여 이물감을 주의해야 합니다. CT에서 보이더라도 내시경에서 잘 보이지 않는 경우도 있습니다.

혈관에 의한 합병증을 가장 주의해야 합니다. Aortic arch penetration이 가장 중요합니다. Pancreatocuodenal artery 천공 사례도 있었습니다.

이물이 하나가 아닐 수 있음에 주의합시다.

위석은 intestinal obstruction을 일으킬 수 있습니다.

콘돔에 마약을 넣어 삼킨 경우(body packer)는 내시경으로 제거하면 안됩니다. 내시경 제거 도중 터지면 급성 마약 중독으로 사망할 수 있습니다. 수술로 제거하는 것이 원칙입니다.

자리돔은 과거 제주 근해에 많았는데 최근에는 해수 온난화에 의하여 서해와 동해에서도 자리돔이 많이 발견된다고 합니다. 자리돔 이물은 뾰족한 부위가 식도를 천공하여 합병증이 많습니다. 그러나 상대적으로 이물감이 적어서 진단이 늦어지는 경우가 있습니다.

"기존에 24시간 내에 이물을 제거해 주는 것이 합병증이 적다고 알려졌으나 최근의 가이드라인들에서는 끝이 뽀족한 이물과 디스크형 수은 전지, 자석 등의 이물이 특히 식도에 걸렸을 때는 6시간 이내에 제거해 주는 것을 권하고 있다."

* 참고 1. EndoTODAY 생선뼈 식도 이물

* 참고 2. EndoTODAY 생선뼈 이외의 식도 이물

* 참고 3. EndoTODAY 위십이지장 이물

* 참고 4. EndoTODAY 기타 다양한 이물 (기도, 대장 등)

* 참고 5. EndoTODAY 날카로운 이물 제거 tip

* 참고 6. EndoTODAY 이물 관련 다양한 질문과 생각


4. 직장 유암종 진단서 작성 - 아주대학교 이기명 (2016-9-4. 위장내시경학회)

"2000년 국제보건기구(WHO)는 소화기에 발생하는 유암종에 대해 '고분화 신경내분비성 종양(well-differentiated neuroendocrine tumor)'으로 명명하도록 권고하였다. 직장 유암종에 대해서 유럽신경내분비종양학회와 WHO는 유사분열 세포수와 Ki-67 수치를 기준으로 G1, G2, G3로 구분하였고, G1, G2를 고분화 신경내분비종양으로 G3를 저분화신경내분비종양으로 구분하였고,이는 고분화인 경우 KICD D37에 합당하고 저분화인 경우 C 코드에 합당하다고 할 수 있다.

그러나 국제종양학분류에서 유암종을 8240/3으로 분류하면서 직장유암종이 원발부위 악성종양으로 간주할 수 있는 근거가 제시되었고, 이를 근거한 대법원 판례가 만들어짐에 따라 보험회사와 보험 계약자간에 잦은 소송이 발생하게 되었다.

이에 대해 2008년 병리학회 워크숍에서는 모든 카르시노이드 종양에 행태코드 /3을 부여하는 것은 적당하지 않다고 의견을 모았다. 직장의 카르시노이드 종양의 경우 1 cm 이하인 경우가 2/3를 차지하며 국소적 절제만으로도 적절하게 치료된다는 점에서 점막하층에 국한되고 혈관침범이 없는 1cm 이하 크기의 작은 종양에 대해서는 행태코드 /1을 부여하는 것이 타당하고, 근층 또는 혈관 침범 소견을 보이는 크기에 관계없이 행태코드 /3에 해당한다고 입장을 정리했다.

건강 보험의 보장성 강화를 위한 중증질환자 산정특례 대상자가 될 경우 5년 간 외래 또는 입원 진료 시 요양급여 비용 충액의 100분의 5 본인 일부 부담의 혜택이 있다. 이러한 중증질환자 산정특례 제도는 진단 당시 임상 의사들에 의하여 부여된 KCD 코드를 바탕을 하게 되는데 중증질환 등록의 대상이 되는 코드는 악성종양인 C00-C97, 상피내암종인 D00-D09, 그리고 경계성 종양인 D32-D33, D37-D48 등이 되기 때문에 D12 (benign) 코드를 제외하고 C 코드와 D01, D37 등의 코드가 모두 중증질환 대상에 포함된다. 그러나 사보험인 경우 100% 보험금이 모두 보장되는 C 코드와 비교했을 때 D01 코드는 보장액의 10-20% 만이 지급되기 때문에 갈등의 소지가 있다.

... 내시경으로 절제하고 위험인자가 없는 직장 유암종의 경우 진단 코드는 D37을 부여하는 것이 가장 합당하다고 생각한다."

[2016-9-4. 이준행 web comment]

이기명 교수님께서 아주 잘 정리한 것 같습니다. 우리나라 의료체계에는 우리나라 고유의 특색이 있습니다. WHO 기준 다르고, 국제 종양학 분류 다르고, 병리학회 의견 다르고, 대장 전문가 의견 (Han DS. Clin Endosc 2015) 다른 상황입니다. 대장 전문가 의견(아래 도표 참조)을 따르는 것이 가장 적절할 것으로 판단됩니다.

Clin Endosc 2015

학문적으로 정립되지 않은 분야에 대하여 멋대로 규정을 만든 정책 당국과 사보험 회사는 환자와 의사의 갈등을 조장하는 나쁜 제도를 수정하기 바랍니다. 코드 장사 하지 맙시다.

* 참고 1) EndoTODAY 코드

* 참고 2) EndoTODAY FAQ on code

* 참고 3) EndoTODAY 유암종 코드


5. 내시경 소독과 질관리 소독평가 - 하이큐홍내과 홍광일 (2016-9-4. 위장내시경학회)

소독제 장단점 비교
소독제GlutaraldehydeOrthophthaldehydePeracetic acidElectrolyzed acid water
소독시간20분7-10분5분5분
휘발성높다낮다높다없다
냄새강하다약하다초산냄새염소냄새
독성/자극성강하다약하다원액:강하다없다
단백응고있다있다없다없다
내시경손상없다/색소침착없다/색소침착금속부식금속부식
가격보통높다높다낮다


6. 진정내시경 급여화. 우리의 미래는? 대한위장내시경학회 보험이사 이혁 (2016-9-4. 위장내시경학회)

2015년 내시경 원가 (일산병원 의료수가분석팀)
분류상부내시경대장내시경내시경소독
인건비
 (전문의)
 (간호사)
 (보조원)
38,684
 (21,531)
 (13,337)
 (3,816)
63,550
 (43,062)
 (16,672)
 (3,816)
3,816
 (0)
 (0)
 (3816)
재료비14,08615,5388,529
장비비22,88230,1941,284
기타28,69641,4525,169
합계104,347150,73318,798
수가52,21377,2250
원가보존률50.0%51.2%0%

출처: 2016-9-4. 위장내시경학회


7. 국가 암검진에서 대장내시경. 더 좋은 활용방법은? (장편한내과의원 장웅기)

제가 강의를 듣지 못했지만 자료집에 실린 결론 슬라이드에서 특별한 내용이 있어서 옮깁니다. 환자의 안전을 위하여 검사 수를 제한하자는 것인데 현실적으로 가능할지 약간 걱정됩니다. 여러분은 어떻게 생각하시는지요?

제언
대장내시경 검진 및 검사비가 세계적으로 저렴한 우리나라에서 대장내시경을 국가 암검진 스크리닝으로 해봅시다. (단, 먼저 구상권 문제가 해결됨이 전제)
방법 1. 50세나 60세에 대장내시경을 평생에 한번 시행
- 시범사업으로 한지역내에서 50세 혹은 60세에 대장내시경으로 스크리닝 - 장점과 문제점 도출
- 단, 환자의 안전을 위해 의사 1인당 하루 5-6명으로 제한
방법 2. 환자에게 선택권을 줌
  1) 지금처럼 잠혈 검사 후 대장내시경
  2) 대장내시경


[References]

1) 위장내시경학회 학술행사 on-line 중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.