Tuberculous laryngitis with lymphadenitis. EndoTODAY 이준행

[EsoTODAY 022 - Tuberculous laryngitis with lymphadenitis]

40대 남성입니다. 목이 불편하고, 덩어리지고 큰 것을 먹을 때 아프다는 증상으로 이비인후과 fellow 선생님 외래를 방문 후 조직검사가 시행되었고 다음의 소견이었습니다. "Pyriform sinus, left, punch biopsy: Chronic inflammation and inflamed granulation tissue."

이비인후과에서 시행한 CT에서는 다음과 같이 판독되었습니다.

소견: Left pyriform sinus에 2.7 cm 가량의 heterogeneously enhancing soft-tissue mass가 관찰되며 이 mass는 pyriform sinus의 apex까지 extension 되어 있음. Left neck의 IIa와 양측에 supraclavicular fossa에 multiple variable sized heterogeneously enhancing lymphadenopathy가 관찰됨.
Impression: Left pyriform sinus cancer with bilateral multiple lymph node metastases (T2 N2c)

식도 질환 유무를 확인하기 위하여 내시경 검사가 의뢰되었습니다. 식도는 정상이었고 post-cricoid area부터 left pyriform sinus media wall에 걸쳐 white plaque를 보이는 하인두 점막 염증 소견이 관찰되었습니다.

"Left pyriform sinus에 buling 및 whitish patch lesion 있어 fiberoptic guided biopsy 하였습니다. biopsy 상에서는 Chronic inflammation 소견 pending EBV 소견이나 ROF CT 상 Left pyriform sinus cancer with bilateral multiple lymph node metastases (T2N2c)" 소견으로 종양 전문 이비인후과 교수님께 의뢰된 후 수술(diagnostic laryngomicroscopic surgery with biopsy + excisional biopsy of cervical lymph node)이 시행되었습니다.

최종 병리결과는 "(1) Left pyriform sinus: Chronic inflammation, Multiple granulomas and multiple granulomatous vasculitis, (2) Lymph nodes, level III: Two reactive lymph nodes"로 나왔는데 함께 의뢰된 Tuberculosis PCR 검사에서 양성으로 나와 Tb laryngitis with lymphadenitis로 진단할 수 있었습니다. 항결핵치료 후 호전되었습니다.

[내시경 실장 comment]

본 병원 고원중 교수님께서 이 증례를 보시더니 대뜸 하시는 말씀이 아래와 같았습니다.

"후두 결핵은 전염성이 있는 결핵인데, 외래진료와 내시경, 수술까지 한 후 진단되었으니 직원들이 감염되지 않았을까 걱정입니다."

그렇습니다. 내시경 검사 과정에서 감염 예방은 매우 중요합니다. 내시경 검사는 aerosol 발생이 많으므로 호흡기 감염에 주의해야 합니다. 과거 MERS 유행시기에도 이 이슈로 적지 않은 어려움을 겪은 바 있습니다 (EndoTODAY MERS 방역대장(2015/6/28 - 2015/7/17)을 마치며). 오늘은 두 가지를 강조하겠습니다.
(1) 환자 상태를 잘 파악한 후 내시경 검사를 시행해야 합니다. 호흡기 증상이 있는 환자는 특별한 적응증 없이 내시경 검사를 하면 곤란합니다. 검진 내시경은 호흡기 증상이 호전된 후 시행하는 것이 옳은 일입니다. 검진은 무증상 성인이 대상이기 때문입니다. 이런 관점에서 아무런 사전 check 없이 그냥 막 진행되는 현재의 검진 관행은 환자에게나 의사에게나 지나치게 위험한 일입니다.
(2) Universal precaution을 잊지 마십시요. 모든 환자가 감염성 질환을 가지고 있다고 가정하고 procedure를 설계해야 합니다. 마스크를 쓰지 않고 내시경 검사를 하는 것은 자살행위입니다.
이 환자는 7년 전 환자인데 전염 관련 문제는 발생하지 않았습니다.^^

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases