Reflux esophagitis after Ivor-Lewis operation. EndoTODAY 이준행

[EsoTODAY 026 - Reflux esophagitis after Ivor-Lewis operation]

좌측 사진을 LA-D라고 부르는 것이 타당할지 질문을 받았습니다.

확인해 본 바 진행석 식도암(T3N0M0)으로 Ivor-Lewis 수술을 받은 분이었습니다. 문합부 협착때문에 18 mm 풍선으로 확장술을 받으신 바 있지만, 수술 후 7년이 지난 현재까지 재발 등 특별한 문제가 없었습니다. 연하곤란이나 산역류, 가슴쓰림의 증세도 없었습니다. 단지 경과관찰로 시행한 내시경에서 anastomosis site 직상방의 mucosal break가 관찰된 것 뿐이었습니다. 과연 이 소견을 어떻게 기술하는 것이 좋을까요? LA-D라고 부르면 안되는 것일까요?

근본적인 질문은 “위식도역류질환 내시경소견에 대한 LA 분류를 수술 후 환자에서 적용할 수 있는가?”로 요약할 수 있습니다. 국내에서 위식도역류질환의 유병률이 증가하고 있다지만, 아직 LA-D는 흔하지 않습니다. 대부분의 LA-D는 심한 hiatal hernia와 동반되거나 합병증인 stricture와 함께 발견됩니다 (우측 box안의 전형적인 LA-D 사진을 참조하십시오). 비교적 길고 명확한 linear mucosal break가 있으면서 그 하부에서 서로 연결되는 confluent erosion의 모습을 보입니다. Anastomosis site 상단의 식도염은 이와 확연히 다른 모습입니다.

수술 후 발생하는 식도염의 mucosal break는 linear하지 않고 불규칙한 모양이면서 거미줄같이 복잡하게 연결되는 (reticular pattern) 그런 모습입니다. 이처럼 크게 다른 모습을 같은 이름으로 부르는 것은 적절하지 않다고 봅니다. 모양이 다르면 이름도 달라야 합니다. 이름이 다르면 모양도 달라야 합니다. 저는 anastomosis site 직상방의 식도염은 LA-A,B,C,D로 부르지 않기를 권합니다. 단지 “anastomosis site 직상방에 irregular reticular mucosal break가 있다”고 쓰면 충분하지 않을까요? 물론 이러한 의견은 100% 私見입니다.

제가 쓴다면 이렇게 써 보겠습니다. 분류법이 없는데 그냥 대강 경하면 mild, 심하면 severe로 해 봅시다. 궤양이나 심한 friability가 있으면 severe, 그렇지 않으면 mild로 해 봅시다 (reference 없음. 순전히 이준행 개인 생각). 아무도 정해 놓은 것이 없어서 그냥 제가 정해서 써볼까 합니다. 수술 받지 않는 환자에서 사용하는 LA classification을 extrapolation 해서 사용하는 것은 왠지 아닌 것 같아서...

소견: 식도암 Ivor Lewis 수술 후 환자임. Anastomsisi site (E-G) 직상방 식도 점막에 reticular한 발적이 보임.
Impression: Mild reflux esophagitis after Ivor Lewis operation

아래도 최근 증례인데 동일한 이슈입니다. 수술 후에는 LA classification을 적용하는 것이 어렵다는 것이지요.

소견: 식도암 Ivor Lewis 수술 후 환자임. Anastomsisi site (E-G) 직상방 식도 점막에 circular한 궤양형 병소가 보임. 마치 GERD 환자의 LA-D 역류성 식도염과 유사함.
Impression: severe reflux esophagitis after Ivor Lewis operation

아래도 동일한 이슈입니다. 수술 후에는 LA classification을 적용하는 것이 어렵다는 것이지요.

소견: 식도암 Ivor Lewis 수술 후 환자임. Anastomsisi site (E-G) 직상방 식도 점막에 reticular한 발적이 보임. 공기를 조금 많이 넣거나 가벼운 접촉에서도 출혈을 보임.
Impression: severe reflux esophagitis after Ivor Lewis operation
이준행 comment: 처음 결과를 낸 선생님의 표현 중 LA-D라고 쓴 부분은 수술환자이므로 적당하지 않다고 생각합니다. Bile reflux라고 사용한 부분도 지나친 추론입니다. 위가 일부 남아있으므로 위산와 pepsin이 문제인지 bile이 더 문제인지 아무도 정확히 알 수 없기 때문입니다. 뚜렷하지 않은 것을 추정하여 기술하지 않도록 합시다.

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases