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[EsoTODAY 028 - Anatomy of hiatal hernia]

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[2017-6-24. 애독자 질문]

좀 애매한 증례도 문의드립니다. 식도 조직에서 이런 결과는 처음이라서요..

검진 내시경이고 과거에 LA-A정도 있었다가 회복된 것 같은 흔적이 보였습니다. 그런데 식도 26cm 부근에 언뜻 보면 acanthosis 같은데 중심부에 아주 tiny한 erosion이 있어 혹시나 해서 조직검사를 했습니다. 병변 크기는 대략 0.3cm정도였고, 조직검사 후 거의 다 제거되어 버렸습니다.

그런데 조직검사결과는 전혀 예상치 못했던 결과가 나왔습니다.

1. Diffuse lymphoid cells infiltration in submucosa.
2. Squamous mucosa with slight acanthosis.
Note : Relatively monotonous lymphoid cells are diffusely infiltrated in submucosa. Definite lymphoepithelial lesion is not noted, so it can be reactive change, but the possibility of atypical lymphoid lesion including MALT lymphoma cannot be ruled out. So, re-biopsy or follow up is recommended.

사실..조직검사 했던 부위에서 약간 distal쪽으로 내려가다보면 acanthosis처럼 보이는 약간 whitish한 tiny nodular lesion이 몇 개 더 보이긴 했는데...이런 것들도 상기 병소와 연관이 있었던건 아닐까 싶기도 하네요. 조직검사했던 부위가 그나마 제일 크고 두드러진 병변이었거든요.

그냥 추적검사만 해도 될지, 아니면 atypical lymphoid lesion가능성을 보고 의뢰하는게 좋을지 선뜻 결정내리기가 어렵네요. 교수님의 고견 기다리고 있겠습니다.

[2017-6-25. 민양원 교수님 답변]

여러 상황을 종합하여 의견드립니다. 우선 내시경 모양으로 보아 acanthosis 로 진단내릴 수 있겠습니다. 비슷한 병변이 주변으로 더 있다고 한 점도 그렇습니다. 그래서 경과 관찰이 가능해 보입니다만 병리 리포트에 re-biopsy 가 권유되었기에 추가 조치를 고려하는 것이 안전하겠습니다.

Lymphoid proliferation 은 reactive change 부터 malignancy 까지 넓은 spectrum 에서 보일 수 있는데, 병리 리포트에서는 malignancy 배제가 안되는 정도 (atypical 로 보통 기술) 의 소견까지는 안되어 보입니다. 즉, benign - atypical - lymphoma 로 나눈다면 benign 과 atypical 사이정도되는 병리 리포트임을 감안하고 판단하면 될 듯 합니다.

이런 경우 특히 식도와 같이 lymphoma 자체가 매우 드물고 내시경 소견도 특이하지 않은 상황에서 경과 관찰이 가능하지만, 추가 조치로 다른 (경험많은)병리의사에게 consultation 또는 추적관찰 (+ re-biopsy) 정도를 고려하는 것이 더 적절할 것 같습니다.

[2017-6-25. 이준행 답변]

진단을 주신 병리과 의사와 상의해 보는 것이 가장 좋겠습니다. 병리 슬라이드를 빌려 다른 의사에게 자문해 보는 것도 좋습니다. 둘 다 여의치 않으면 short-term follow up 정도면 어떻겠습니까? 당장은 아니더라도 2-6개월 후 재검 정도면 무난할 것 같습니다.

저는 추적관찰 선택에 있어서 의학적인 면도 고려하고 사회적인 면도 고려하고 있습니다. 검진 setting에서는 100% 의학만 생각할 수 없습니다. 수진자의 response도 살펴야 합니다. 즉시 재검하자고 하면 너무 놀라고, 1년 후에 하자고 하면 잊어버리는 분이 많습니다. 환자의 반응을 살펴보면서 결정하면 어떨까요? 그래서 제가 '2-6개월 후 재검 정도면 무난할 것 같습니다'라고 말씀드린 것입니다.

[2017-6-25. 애독자 답변]

... 검진 수검자에게 너무 과한 걱정 + 의료비 지출 + 시간 소모를 초래할 가능성도 있고, 민양원 교수님 말씀처럼 reactive 와 atypical의 사이일 가능성, 그리고 교수님께서 말씀하신 것처럼 사회적인 측면까지 고려한다면, 식도 림프종이 매우매우 rare한 경우임을 감안했을 때 short-term f/u할까 합니다.

1차 진료의사가 병리결과를 토대로 뭔가 atypia가 있어서 의뢰했는데, 간혹 대학병원 교수님들께서 바쁘신 와중에 환자에게 하신 설명의 미묘한 뉘앙스의 차이나 그걸 받아들이는 환자가 오해를 하여 불만을 품고 상급병원에 의뢰했던 의사에게 진료비를 포함한 경제적+심리적인 보상까지 요구하는 요즘같은 세태에서는 환자와 의료진간의 충분한 커뮤니케이션과 설명이 중요할것 같은데요. 그런면에서 의학적인 면뿐만 아니라 현재의 정확한 의학적 상황에 기반한 사회적인 측면까지도 의료진이 고려해야 한다는 교수님 말씀에 200% 공감합니다.

[2017-6-25. 이준행 답변]

좋은 말씀 감사합니다. 의료 환경이 워낙 경박해져서 별별 일이 다 있습니다. 증상을 듣고 빨리 검사하여 암 진단을 해 주었더니 진단 과정이 너무 빨라 암보험에 가입할 시간이 없었다고 화낸 환자 이야기를 들은 적도 있습니다. 의사들이 감정노동자로 전락하는 세태가 안타깝습니다. 바른 진료가 무엇일지 늘 고민합니다. 환자 입맛에 딱 맞는 서비스... 뭐 이런 것은 아닐 것입니다. 환자의 기분을 위한 진료보다는 환자의 건강을 위한 진료가 바른 진료라고 생각합니다.


[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.