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[EsoTODAY 032 - GERD academy 1강]
2017년 10월 22일 있었던 GERD academy 1강을 아래에 옮깁니다.
대한위암학회에서 주최한 GERD academy에 다녀왔습니다.
저는 "Important findings to be observed in endoscopic examination of GERD patients"라는 제목의 강의를 했습니다. 내시경 소견 배우기와 내시경 삽입법 배우기는 함께 진행되어야 한다는 점을 강조하였습니다. 내시경 삽입법을 모르면 내시경 소견을 정확히 이해할 수 없습니다. 반대로 내시경 소견을 공부하지 않고 내시경 삽입법만 배우면 돌팔이가 됩니다. 이 둘의 균형이 중요합니다. 삼성서울병원에서 소화기내과 이외의 타과 선생님 및 다른 병원 선생님들께 제공하고 있는 내시경 배우기--내시경 소견 배우기와 내시경 삽입법 배우기를 통합한 개념입니다-- 프로그램을 소개하였습니다. 제가 직접 hands-on training을 시켜드리고 있습니다. 개별적으로 진료의뢰센터(=SMC 파트너즈센터)에 연락하여 일정을 잡거나, 3-4명 팀을 짜서 저에게 직접 연락을 주셔도 좋습니다. 일원내시경교실은 병원 장벽, 진료과 장벽이 없는 열린 배움터입니다.
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GERD academy 2번째 강좌는 2018년 2월 24일 예정입니다.
1. pH and impedance
주로 서양의 입장인데요, 내시경에서 관찰되는 LA-A 혹은 LA-B는 정상인에서도 보일 수 있으므로 GERD 진단 근거로 부족할 수 있다고 합니다. 특히 LA-A.
2017년 발표된 Update of the Porto consensus에서 acid exposure time의 기준을 6%로 제시한 것에 대하여 여러 선생님의 comment가 있었습니다. 과거에는 4%를 기준으로 판정하였는데 갑자기 6%로 올라갔기 때문입니다. 두 개 정도의 국내 연구에서 4.0-4.5%가 제시된 바 있습니다. 주의해서 판정해야 할 것 같습니다.
Update of the Porto consensus (Neurogastroenterol Motil 2017)
KEY RESULTS: Reflux testing should be performed after cessation of acid suppressive medication in patients with a low likelihood of GERD. In this setting, testing can be either catheter-based or wireless pH-monitoring or pH-impedance monitoring. In patients with a high probability of GERD (esophagitis grade C and D, histology proven Barrett's mucosa >1 cm, peptic stricture, previous positive pH monitoring) and persistent symptoms, pH-impedance monitoring should be performed on treatment. Recommendations are provided for data acquisition and analysis. Esophageal acid exposure is considered as pathological if acid exposure time (AET) is greater than 6% on pH testing. Number of reflux episodes and baseline impedance are exploratory metrics that may complement AET. Positive symptom reflux association is defined as symptom index (SI) >50% or symptom association probability (SAP) >95%. A positive symptom-reflux association in the absence of pathological AET defines hypersensitivity to reflux.
(박무인 교수님 comment) Conventional pH monitoring의 false negative는 20-30% 정도입니다. 매우 의심되면 반복 검사가 필요할 수 있습니다. Brovo pH 는 48시간 검사가 가능하므로 산역류의 빈도가 떨어지는 사람에서 sensitivity가 높을 수 있습니다.
Rome IV에 대한 약간의 논의가 있었습니다. Reflux hypersensitivity가 어느 정도의 의미를 가지는 category인가에 대한 의문이 있기 때문입니다. 매우 tricky합니다. Hypersensitive esophagus가 포함되어 있기 때문입니다. 검사 도중 환자가 버튼을 누르면 reflux hypersensitivity (= positive symptom association)로, 버튼을 누르지 않으면 functional heartburn (= negative symptom association)으로 구분됩니다.
이와 관련된 내용을 과거 이혁 교수님 강의에서 옮깁니다.
Rome II에서는 NERD가 아닌 것은 모두 functional heartburn이라 불렀고 이 중 한 그룹이 reflux-related hypersensitive esophagus였습니다.
Rome III에서 hypersensitive esophagus가 functional heartburn과 분리되었지만, NERD와의 관계가 명확하지 않았습니다.
Rome IV에서 functional heartburn은 reflux hypersensitivity 및 NERD와 구분되는 별개의 상황으로 나누어졌습니다.
PPI를 사용함에도 불구하고 지속적으로 heartburn을 호소하는 환자의 일부가 functional heartburn입니다.
1-2. 민양원 교수님 발표자료
민양원 교수님께 부탁하여 GERD academy 발표자료(증례 제외)를 받았습니다. 소개합니다.
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민양원 교수님은 훌륭한 speaker입니다. 이번 강의도 매우 좋았습니다. 제가 몇 장의 슬라이드에 蛇足을 붙여봅니다.
GERD의 임상진단으로 PPI를 사용한 환자 중 상당수에서 residual symptom이 있습니다. Achalasia처럼 진단이 틀린 경우도 있겠고, 산분비억제가 충분하지 않은 경우도 있으며, 식도 과민성도 가능합니다. 적절한 평가를 통하여 보다 확실한 증상 개선 방법을 찾아보는 것은 좋은 일입니다. 그러나, 전형적인 GERD이 PPI response가 아주 좋은 사람도 간혹 residual symptom을 경험하곤 합니다. '약이나 뭔가의 치료로 100% 완벽하게 모든 증상이 좋아질 것이다'는 환상을 깨 주는 것이 중요한 경우도 있습니다. 기대 수준을 낮춰주는 것 말입니다. 상당히 좋아졌으면 그 수준에서 만족하고 약간은 참고 지내는 것도 현실적인 방법입니다. 100%을 기대하면 너무 많은 검사, 너무 많은 투약, 너무 많은 헛발질을 하기 마련이니까요.
늘 보는 슬라이드지만 저는 약간 다른 의견을 가지고 있습니다. Compliance와 adherence가 문제인 경우를 거의 경험한 적이 없습니다. 아프면 약을 더 잘 먹기 마련입니다. 약을 안 먹고 의사에게 효과도 없고 계속 아프다고 이야기하는 사람은 거의 없습니다. 적어도 제가 근무하는 서울의 3차 병원에서는 그런 환자 없습니다. 약을 잘 먹었는데도 아프니까 아프다고 하는 것입니다. 약먹는 시간을 식후에서 식전으로 바꾼다고 좋아지는 경우도 거의 본 적이 없습니다. 사실 지난 20년 간 단 한 명도 본 적이 없습니다. 하루 이틀은 식후에 약을 먹어서 증상 조절이 부족할 수 있을 것입니다. 그러나 매일 식후에 먹으면 이 또한 잘 듣습니다. 저는 오히려 PPI를 투약하면서 prokinetics를 함께 처방하는 관례 때문에 고생하는 환자를 많이 보았습니다. Prokinetics는 상당히 부작용이 많은 약입니다. PPI를 써서 위산분비억제가 잘 되어 산역류 증세는 좋아졌는데, 동시에 처방받은 prokinetics의 부작용 때문에 과거에 없던 또 다른 증상이 발생하는 사례가 많습니다. GERD 환자의 초치료에서는 PPI 단독 처방, 그러니까 하루 딱 한 알 처방하는 것이 가장 좋습니다.
PPI 4주 처방으로 증상조절이 충분치 않으면 pH 검사를 할 수 있다는데 동의합니다. 그러나 저는 pH 검사 전 처음 약을 2배 용량으로 늘리거나, 약을 더 강한 것으로 바꿔봅니다. 그러면 pH 검사가 필요한 경우를 상당히 줄일 수 있습니다.
Porto consensus는 놀라운 개념의 변화입니다. Reflux esophagitis LA-A와 LA-B를 GERD로 진단하는 증거로 부족하다는 생각이니까요. 증상도 없는데 단지 검진 내시경에서 경증 역류성 식도염이라는 이유로 불필요하게 PPI를 복용하는 환자가 얼마나 많습니까. 다만, acid exposure time 기준 6%는 지나치게 strict 하다고 생각합니다.
현실적으로 정밀하게 측정하기 어려운 지표들입니다. 저는 거의, 아니 전혀 안 봅니다.
GERD로 추정하고 PPI를 드렸으나 증상이 현저히 좋아지지 않으면 achalasia를 의심해 보는 것이 좋습니다. Esophagography를 하면 됩니다. 그러나, esophagography를 처방하기 전 내시경 사진을 다시 살펴보면 좋습니다. Esophagogastric junction에 뚜렷한 hiatal hernia 혹은 short segment hiatal hernia가 있으면 achalasia는 거의 아니라고 생각해도 좋습니다. EG junction이 약간 tight 한 느낌이 들면 그 때에는 한번쯤 achalasia를 의심하시기 바랍니다.
2. Manometry
High resolution manometry (HRM)은 현재 Chicago version 3으로 판독하고 있습니다.
Hierachical approach by Chicago classification version 3
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IRP (integrated relaxation pressure): deglutitive inhibition에 의하여 10초 중 EGJ 압력이 가장 낮은 4초의 평균 압력 (정상: <15)
CDP (contractile deceleration point): peristalsis 그래프가 꺾이는 지점 = 속도가 느려지는 지점
DL (distal latency) : CDP까지 시간 = 그래프가 꺾일때까지 시간. 4.5초 미만이면 premature contraction. (정상>4.5)
DCI (distal contractile integral) : peristalsis의 강도 (정상: 450-8000)
GERD의 진단에서 HRM의 역할은 미미합니다. GERD 환자에서 mean wave amplitude가 조금 낮고, basal LES pressure가 조금 낮고, EG junction type III가 조금 많지만 이 소견만으로 진단되는 경우가 많습니다 (NM 2015;27:963). Inspiration때 LES와 crural diaphragm의 separation이 참고가 될 것 같습니다 (아래 그림 참조). Refractory GERD에서는 HRM를 통하여 achalasia로 진단되는 경우가 있습니다.
Esophagogastric junction (EGJ) morphology subtypes. For each panel the instantaneous spatial pressure variation plot corresponding to the red line on the pressure topography plot is illustrated by the black line to the right. The two main EGJ components are the LES and CD, which cannot be independently quantified when they are superimposed as with a type I EGJ (Panel A). The respiratory inversion point (RIP), shown by the white horizontal dashed line, lies near the proximal margin of the EGJ. During inspiration (I) EGJ pressure increases, whereas it decreases during expiration (E). Type II EGJ pressure morphology is illustrated in Panel B. Note the 2 peaks on the instantaneous spatial pressure variation plot; the nadir pressure between the peaks is greater than the intra gastric pressure. The RIP is at the level of the CD. Panels C and D correspond to type III EGJ pressure morphology defined as the presence of 2 peaks of the instantaneous spatial pressure variation plot with the nadir pressure between the peaks equal to or less than intragastric pressure. The RIP is at the CD with type IIIa (Panel C) whereas it is at the level of the LES in IIIb (Panel D).
박무인 교수님께서는 antireflux surgery 전에는 반드시 HRM를 시행하여 (1) achalasia는 아닌지 (2) 식도체부의 peristalsis는 정상인지를 확인할 필요가 있다는 것을 강조하셨습니다.
Supragastric belching은 diaphragmatic breathing (복식호흡)이 도움이 됩니다. Speech therapy를 해볼 수 있습니다. Baclofen이 도움이 된다지만 효과는 낮습니다.
[FAQ]
[외과 선생님 질문]
GERD 환자의 수술 전 manometry를 꼭 하라고 하는데, manometry를 하지 않고 esophagography를 통하여 achalasia를 배제하면 충분하지 않을까요?
[이태희 교수님 답변]
Esophagography로도 상당부분 achalasia를 배제할 수 있습니다. 내시경에서 achalasia를 진단하거나 EG jucntion morphology 정보를 얻을 수 있지만 충분하지 않습니다. (참고로 내시경 검사에서는 algiron을 주사하고 검사하기 때문에 body contractility가 높아진 것을 발견하지 못할 수 있습니다.) 그러나 일부 motility 질환은 manometry에서만 발견될 수 있습니다. 소수의 증례에서는 manometry로 진단이 달라지는 경우도 있을 수 있습니다. 수술은 한번 하면 돌이키기 어렵다는 점을 고려하면, 최대한 자세히 검사한 후 수술하는 것이 좋겠습니다. 아직 수술예가 적기 때문에 향후 환자의 치료를 위한 정보를 모은다는 측면 및 연구 목적으로도 상세한 정보는 의미가 있습니다.
[외과 선생님 질문]
Subtotal gastrectomy 1-2달 후 음식을 드시면 식도에 걸려서 너무 불편하여 토하게 되고 30분 후 다시 먹어보면 아무 문제가 없는 환자가 많습니다. 몇 달이 지나면 이런 증상이 없어지기도 하는데요... 이유는 무엇일까요?
[이태희 교수님 답변]
Post-surgical gastroparesis일 것 같습니다. Post-surgical gastroparesis에서 식도도 영향을 받을 수 있습니다. 수술 직후에 GERD가 심해지기도 합니다. 수술 후 정서적 반응도 영향을 줄 수 있습니다. 시간이 지나면 환자가 적응하는 면도 있지 않을까 싶습니다.
[References]
1) EsoTODAY - Esophageal diseases
2) SmallTODAY - Small bowel diseases
3) ColonTODAY - Colorectal diseases
4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (2017-9-25)
