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[EsoTODAY 046 - Severe obstructive reflux esophagitis. Reflux esophagitis due to GI obstruction]
[2019-3-1. 애독자 질문]
Ovarian cancer with p-seeding환자로 최근 multiorgan failure 소견도 있는데 L-tube 의 brownish drain이 있어 r/o GI bleeding으로 의뢰되어 내시경을 하였습니다. 식도염이 아주 심하여 정상점막이 관찰되지 않고, 사진만 보면 마치 하부에서 크론병과 같이 보였습니다. 공기를 조금만 넣어도 diffuse oozing bleeding 이 관찰되어 조직검사를 못하였습니다.
이렇게 심한 esophagitis 를 처음 보아서 진단을 어떻게 붙여야할지 고민되어, Severe esophagitis with diffuse oozing bleeding 이라고 붙여보았습니다. 출혈 병소가 명확치 않아 지혈술은 시도도 못했고 주치의에게 큰 도움은 안되겠지만 PPI 정도 써보라고 하였습니다. 이러한 경우 혹시 더 적당한 진단 및 manage 가 있을지 문의드립니다.
[2019-3-1. 이준행 답변]
식도에서는 생각보다 다양한 상황을 만나게 됩니다. 타 장기 질환으로 GI motility가 현저히 떨어졌거나 위십이지장 암으로 gastric outlet obstruction이 있으면 심한 (obstructive) reflux esophagitis가 발생할 수 있습니다. 이 환자에서도 처음 식도에 들어갔을 때 다량의 bile-tinged fluid가 고여있었습니다. Bile과 위산과 pepsin 등이 섞여서 역류하여 식도를 심하게 손상시킨 경우이며, systemic blood supply도 좋지 않을 것이니 상황이 악화되었을 것입니다. 그 결과 식도 점막이 diffuse하게 손상되었고, 공기를 조금만 넣어도 식도 점막이 찢어지면서 출혈되는 friability가 생긴 것입니다.
“Severe esophagitis with diffuse oozing bleeding”은 매우 적절한 impression이라고 생각합니다. 당연히 조직검사가 필요한 경우는 아닙니다. CMV와 같은 viral esophagitis 양상이 아니기 때문입니다. 크론병과는 영 다릅니다.^^ 치료내시경 대상도 아닙니다. 전기소작술 등을 시도했다면 오히려 상황이 나빠졌을 것입니다 (천공 등). 심한 전신질환과 위십이지장액 역류에 의한 식도 점막의 diffuse한 friability 상황이므로 내시경 의사로서는 “PPI를 쓰면서 best supportive care 하는 수 밖에 없을 것 같습니다”라고 답변드리는 것이 최선입니다. 그냥 내시경을 빨리 빼는 것이 최선입니다. 요컨데 아주 잘 하셨다는 말씀입니다.
* 참고: EsoTODAY 018 Reflux esophagitis due to GI obstruction Obstructive reflux esophagitis
[References]
2) EsoTODAY - 식도 질환 증례 토의
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.