확대적응증. EndoTODAY 이준행

며칠 전 [위암 107]을 통하여 expanded indication에 대한 저의 position statement를 소개한 후 "선생님은 확대적응증에 대한 ESD는 절대로 하지 않으십니까?"라는 질문을 받았습니다. 사실 하고 있습니다. 가끔 하고 있습니다. 그러나 아주 picky하게 하고 있습니다.

위 그림에서 B1, B2, B3, C가 모두 확대적응증으로 이야기됩니다. 그런데 B1, B2, B3, C의 의미는 서로 다른 것 같습니다. B1은 상당부분 ESD로 치료할 수 있다고 봅니다. 궤양이 없는 점막암(W/D 혹은 M/D)으로 판단되면 조금 크더라도 ESD candidate로 생각합니다. B2는 상황을 봐서 선택합니다. 그러나 내시경 육안소견에서 점막하암으로 판단되면 수술을 선택하고 있습니다.

C(poorly differentiated adenocarcinoma나 signet ring cell carcinoma)에 대한 ESD는 거의 하지 않고 있습니다. 문헌 근거도 별로 없습니다. Bias가 많은 후향적 연구가 몇 개 있을 뿐입니다. 수술의 고위험 환자에서 일년에 몇 개 시행하는 정도입니다. 수술의 고위험 환자가 아닌 경우는 더욱 드물게 시행하고 있습니다.

아래는 매우 작은 signet ring cell carcinoma에 대한 ESD를 의뢰를 받아 시술한 드문 예입니다. 앞서 언급한 position statement에 준하여 상세히 설명하고 충분한 동의를 구한 후 시행하였습니다. 원칙은 수술이라는 점, ESD는 적응증 밖의 시술이라는 점, 장단점이 있다는 점을 상세히 설명하였습니다. 며칠의 생각할 시간을 드린 후 다시 상담하고 치료를 결정하였습니다. 임상연구로 시행되는 것이 바람직하지만 현재 적응증에 대한 임상연구가 없으므로 상세히 설명하고 시행하는 수 밖에 없었습니다. 아래는 환자에게 말씀드린 내용의 요약입니다. 이 내용을 의무기록에 적어 두었습니다.

"현재 위암 내시경치료의 적응증(전문가 집단인 학회에서 권고한 사항 및 정부기관인 심평원에서 보험급여대상으로 권고한 사항이 거의 비슷합니다)은 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기위암입니다 (2012년 4월 1일 심평원). 이러한 기준을 벗어난 조기위암에 대해선 보통 수술을 권합니다. 그래야 가장 좋은 성적이 나오기 때문입니다. 이 경우 재발률은 5% 미만으로 보고 있습니다. 기준을 초과하면 재발 위험이 더 높기 때문에 기준이 그렇게 정해진 것입니다.
그러나 기준을 약간 벗어난 병소에 대해서는 내시경치료를 시도해 보기도 합니다. 이를 확대적응증이라고 합니다. 고령이거나 심한 다른 장기 질환이 있는 환자에서는 확대적응증을 보다 적극적으로 고려할 수 있습니다. 환자와 의사가 잘 상의하여 치료방침을 결정하는 것이 최선이라고 생각합니다. 물론 비보험입니다. 국가에서 권한 치료가 아니기 때문입니다. XXX님은 젊은 분이고 건강상의 다른 이유는 없으므로 수술이 특별히 위험한 분은 아닙니 다. 평균 나이인 55세보다 훨씬 젊습니다. 수술은 수술입니다. 위를 2/3 정도 자르는 것이고 평균 6-7 kg 정도 체중이 빠지고 향후 먹는 문제와 관련된 삶의 질이 떨어지는 것은 어쩔 수 없습니다. 치료의 원칙은 수술입니다. 내시경치료는 환자분이 원한다면 기술적으로는 해 볼 수 있는 정도입니다.
적응증이 되는 위암의 경우에 준하여 설명드리면... 내시경 시술 후 병리결과는 조금 기다려야 합니다. 보통 다음다음날 (휴일제외) 중간결과가 나옵니다. 특수 검사를 추가해야 할 필요가 있는 경우는 며칠 더 걸릴 수 있습니다. 전체적으로 7명 중 6명, 즉 85% 정도는 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 그런데 7명 중 1명, 즉 15% 정도는 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다. 이 경우는 재발 위험이 높아서 수술이 필요합니다. 보통 잠시 퇴원하였다가 다시 외과로 입원하여 수술을 받게 됩니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 5% 미만입니다.
보통 며칠의 생각할 시간을 드리고 있습니다. 이번 주 금요일에 오셔서 말씀해 주세요. 어떤 치료를 선택하시든지 최대한 빠른 일정으로 진행하겠습니다."

며칠 후 외래에서 다시 상담하였습니다. 입원 후 ESD는 잘 되었고 점막에 국한된 작은 암으로 나왔고 절제변연도 충분하였습니다. 이번 증례는 잘 되었다고 판단됩니다만 아직도 expanded indication에 대한 ESD는 매우 조심스럽게 접근해야 한다는 생각에는 변함이 없습니다.

Early gastric carcinoma
1. Location : low body, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : signet ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 6 mm (2) vertical diameter, 3 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma (N), safety margin: distal 24 mm, proximal 11 mm, anterior 20 mm, posterior 20 mm
8. Lymphatic invasion : not identified (N)
9. Venous invasion : not identified (N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent