확대적응증. EndoTODAY 이준행

[확대적응증 증례 3 - signet ring cell carcinoma 1예에 대한 애독자 편지와 그에 대한 답변]

[2014-10-14. 애독자 편지]

몇 일 전, GC side, distal high body쯤 되는 부위에 mucosal fold가 단절되면서 edge가 irregular하고 whitish discoloration이 동반되어 있고 multifocal한 erythema가 있는 flat erosion을 발견하였습니다. EGC IIb (Signet ring cell ca.) impression하에 조직검사를 했는데, 역시 병리과 선생님은 "Malignancy. Poorly cohesive carcinoma. (signet ring cell carcinoma)"로 판독을 해주셨습니다. 조직검사를 할 때는 혹시나 하는 마음에 ESD를 감안해서 첨부사진상에서 12시 방향의 병변이 인접 mucosal folds와 맞닿은 부위와 3시 방향에 치우쳐 있는 tumor island 비슷하게 생긴 곳와 9시 방향의 경계부근에서 3점만 했습니다.

물론 Signet ring cell carcinoma는 대부분 수술을 하는것으로 알고 있습니다. 올해도 signet ring cell carcinoma가 좀 많이 나와서 외과로 의뢰해서 수술하신 분들이 꽤 있습니다. 지금까진 signet ring cell carcinoma가 나왔던 분들은 크기가 ESD적응증을 넘었기에 교수님께 의뢰할 수 가 없었습니다. 이 분 같은 경우는 7mm forcep으로 병변의 장경을 측정해 본 결과 약 1.8~2.0cm 정도이고 IIb type이라서 adenocarcinoma well differentiated 였으면 고민안하고 교수님께 ESD를 의뢰드렸겠지만.... 수술이라면 위치로 봐서 거의 total gastrectomy를 해야할 것 같아 고민되는 부분이 있습니다.
ESD를 적극적으로 하는 교수님 중에는 signet ring carcinoma도 경우에 따라서 ESD 확대 적응증에 포함시켜서 시술하기도 한다고 들었습니다. 예전에 EndoTODAY에서 보내주신 자료에서 signet ring carcinoma와 adenocarcinom의 mixed type이 제일 예후가 안 좋고, signet ring cell carcinoma 단독의 경우 mucosa 층에만 국한되면 생각보다 예후가 좋았다는 연구결과를 보았던 기억이 납니다.
교수님이라면....내 가족이 이런 상황이라면....수술을 보내시겠습니까? 아니면 ESD를 먼저 시도해보시겠습니까? 예전에 젊은 분인데...signet ring cell carcinoma인데 ulcerative lesion이고 크기도 500원 크기보다 살짝 커 보이고, CT나 EGD소견상 submucosa정도는 침범했을 것 같아서 GS로 가서 subtotal gastrectomy했는습니다. 그런데 조직결과는 점막층에 국한되어 있고 림프절 전이도 없어, 항암치료를 안 해도 된다며 좋아했는데, 수술 후 관리 등에 대한 교육을 받으면서 위가 조금밖에 안 남은 것에 대해서 환자 스스로 한동안 상실감에 빠져서 힘들어하는 모습을 보니 저도 마음이 편치 않았던 기억이 있습니다. 물론 수술 후 결과와 수술이나 시술 전 결과는 얼마든지 다를 수 있지만, 수술을 해 버리면 다시 위를 되돌릴수가 없기에 조기위암에서 어떻게 하는 것이 환자에게 최선인지 한번 더 고민하는 기회가 되었던 것 같습니다.
몇년전에 adenocarcinoma (W/D)인데..크기가 2.5~3.0cm정도여서 고민끝에 제가 SMC GS, GI 양쪽 다 한번 진료받아보시라고 했던분이 진료후 하시는 말씀이 소화기내과 교수님은 크기때문에 수술해야 한다고 하시고 외과 교수님은 이 정도는 충분히 ESD하면 된다고 해서 중간에 환자만 당황해서 어찌해야 할지모르고 저한테 하소연했던 기억도 있습니다.
교수님도 많이 바쁘시겠지만.... 내 가족이라면 어떻게 할까라는 심정으로 같이 고민해주시고 고견 주신다면 더 할 나위없이 감사하겠습니다. 그나마 이렇게 온라인상으로 환자에 대한 고민을 허심탄회하게 터놓고 제가 부족한 부분을 다 까놓고 말씀드릴수 있는 경험많은 대학병원 소화기내과 교수님이 교수님밖에 떠오르지 않아서 장문의 메일을 보내게 됨을 너그러이 양해부탁드립니다.
오늘은 갑자기 날씨가 추워졌네요... EndoTODAY 보내는 시간을 보면 새벽시간을 잘 활용하시는 듯 싶은데.... 새벽공기가 많이 차가우니 항상 감기조심하세요. 늘 건강하고 행복하시길 기원합니다.

[2014-10-15. 이준행 답변]

Signet ring cell carcinoma에 대해서는 단순히 생각하고 있습니다. 그냥 수술입니다. 표준적인 치료를 따르는 것이지요. 가족이라고 해도 마찬가지입니다. 가족과 환자에 대한 치료법 선택은 같아야 합니다. 암 치료의 선택에 있어서 환자 다르고 가족 다르면 뭔가 이상한 일입니다.
고령이나 뭔가 다른 건강상의 이유가 있을 때 수술을 표준치료를 대신하고 생각해 볼 수 있을 것입니다. 그런데 그런 특별한 이유가 없으면 표준치료를 따르는 것이 정석이라고 생각합니다. 이 점에 있어서 큰 혼란을 만든 것은 대학에서 일하는 교수들이 consensus를 모으지 못한 것 때문입니다. 연구 단계가 있고 임상에 적용할 단계가 있습니다.
Signet ring cell carcinoma에 대한 내시경 치료는 아직 연구단계이고 만약 보통 사람에서 시행한다면 환자에서 표준치료는 아니라는 점, 임상연구로 시행되는 것이 바람직하다는 점을 명확히 밝힌 상태에서 시행하는 것이 옳다고 믿습니다.
드물지만 아주 가끔 내과와 외과의 의견이 달라 혼선이 있는 경우가 있습니다. 크기에 대한 것도 비슷한 이슈가 있기 때문입니다. 현재의 표준은 2 cm 미만은 ESD를 한다이고 그 이상이면 수술한다입니다. 내과는 표준을 지키고자 한 것이었고 외과는 표준보다는 조금 넓더라도 수술하라고 권했던 경우가 아닌가 합니다. 결국 학술적인 이슈가 아니고 철학적인 이슈인 셈입니다.
여하튼 일전에 정리해 둔 저의 position statement는 아래와 같습니다.
[2014-5-23. Position Statement] 조기위암 내시경치료의 적응증은 현재의 absolute indication 보다 넓혀져야 한다고 생각합니다. 그러나, 저는 expanded indication에 따른 ESD가 표준치료로 간주되는 것에 반대합니다. 우리나라보다 조기위암 내시경 치료의 역사가 긴 일본에서도 expanded indication에 대한 ESD는 investigational treatment로 분류됩니다. Absolute indication으로 판단하여 ESD를 시행한 후 병리결과가 expanded criteria에 해당하는 것으로 나오면 조심스럽게 경과관찰을 할 수 있습니다. 이런 경우가 조기위암 ESD 증례의 1/3 정도입니다. 너무 고령이거나, 심장질환, 폐질환, 간질환, 혈액질환 등으로 수술에 따른 위험이 평균을 상회하는 경우 expanded indication에 대한 ESD를 고려할 수 있습니다. 사전에 환자와 보호자에게 충분히 설명하고 동의를 받는 것은 당연한 전제조건입니다. 표준치료가 아닌 investigational treatment라는 점을 분명히 밝혀야 하는 것은 물론입니다. 수술에 따른 특별한 위험이 없는 환자에서 expanded indication에 따른 ESD를 할 경우는 더욱 조심해야 합니다. Clinical trial setting이 가장 바람직합니다. 요컨데 expanded indication에 대한 ESD가 확립된 표준치료이고 당연한 것처럼 접근하는 데에는 반대합니다.