Mucosal break or not? EndoTODAY 이준행

2024-6

'역류성 식도염'으로 의뢰된 환자들에 대하여 생각해 보았습니다. 현재 통용되는 개념은 '역류성 식도염 = mucosal break (+)'입니다. 즉, LA-A 혹은 LA-B로 진단하였다는 것은 mucosal break가 있다고 판단한 것입니다. 그런데 내시경에서 mucosal break가 뚜렷하지 않은데도 역류성 식도염으로 의뢰되는 분들이 적지 않습니다.

GERD에서 내시경 소견은 아주 약간만 중요합니다. 증상이 훨씬 더 중요합니다. GERD의 내시경 진단에서 over-diagnosis보다는 under-diagnosis가 더 나을 것 같습니다. "애매하면 낮은 쪽으로 진단한다."

[증례 1]

Mucosal break의 정의는 "an area of slough or erythema clearly demarcated from the adjacent normal appearing mucosa"입니다. 즉 ulcer나 erosion에 의한 slough 뿐만 아니라 clearly demarcated erythema도 (정의상) mucosal break에 속합니다. 그렇다면 2시 방향의 약간 함몰된 발적부는 mucosal break일까요?

저는 아니라고 생각합니다. GERD의 mucosal break는 longitudinal esophageal fold의 top에서 발생하는 경우가 많습니다. 이 환자는 fold 사이의 함몰부가 약간 발적되어 보이는 것으로 pathologic finding이 아닐 확률이 높습니다. 저는 'mucosal break 없음'으로 보고 싶습니다.

역류성 식도염 LA-B 증례 한 분 소개합니다.

* 참고: EndoTODAY 20101124

[증례 2]

6시 30분 방향과 8시 방향의 squamocolumnar junction이 삼각형 모양으로 올라온 것을 보고 muocsal break로 판단하신 것 같습니다. 그런데 아닙니다. Hiatal hernia가 있으면서 Z-line이 불규칙하고 아주 약간 metaplastic change가 발생한 것 정도입니다. 그 길이도 1 cm 미만이므로 임상적 의의가 없습니다. 혹은 healed mucosal break일 수도 있습니다. 그런데 중요하지 않습니다. 어짜피 아무런 의미가 없으니까요. 저는 그냥 hiatal hernia로 진단하고 싶습니다.

* 참고: EndoTODAY partially headed erosive esophagitis

[증례3]

역류성 식도염 LA-B로 의뢰된 환자입니다. 그러나 사진 검토에서 특별한 mucosal break는 없었습니다.

[증례 4]

환자는 역류성 식도염으로 들었다면서 자신의 비특이적 증세가 역류성 식도염 때문으로 알고 있었습니다. 그러나 내시경 소견은 역류성 식도염이 아니었습니다. 즉, muocosal break가 없었습니다. 3시 방향의 irregular Z-line을 mucosal break로 해석하였던 것 아닌가 추정됩니다. 여하튼 내시경적 역류성 식도염 아닙니다.

[증례 5]

40대 여성의 검진 후 역류성 식도염 LA-B라는 진단명으로 의뢰된 분입니다. 증상은 없었습니다. 언끗 보면 하부식도 SCJ 직상방에 다발성 longitudinal hyperemia가 있다고 생각할 수도 있습니다. 그러나 전형적인 longitudinal mucosal erosion은 아닙니다.

아래는 나올 때 본 사진입니다. 공기를 조금 더 넣고 SCJ 직상방을 근접 관찰하였는데 mucosal break가 전혀 없습니다.

하부 식도에는 정상적으로 longitudinal fold들이 관찰되기 마련입니다. Hiatal opening으로 모입니다. 이러한 과정에서 하부 식도의 squamous epithelium이 fold 상단과 fold 사이 골짜기에서 약간 두께가 다를 수 있습니다. 이게 정상입니다. 광학적으로도 골짜기 부위가 약간 더 진하게 보일 수 있습니다. Mucosal break와 착각한 모양인데, "전혀 아니올시다"입니다. 무증상 성인 건강검진에서 역류성 식도염은 매우 남발되는 과잉 진단입니다. 오진이라고 불러야 더 맞을 것 같습니다.

[해설]

역류성 식도염은 지나치게 남발되는 진단명입니다. 상당부분 오진입니다. 제 외래에 오신 환자의 절반은 스스로 "역류성 식도염이라고 들었다"고 말합니다. 대부분 PPI를 드신 경험이 있습니다. 효과도 없는데 PPI만 계속 먹는 황당한 상황을 너무 자주 만납니다. 하루에도 여러명입니다.

이제는 흥분을 가라앉힙시다. 명백히 mucosal break가 있을 때에만 역류성 식도염이라는 진단을 붙입시다. 만약 mucosal break인지 아닌지 불명확하다면 mucosal break가 아닌 것으로 판단합시다.

사실 GERD의 진단과 치료에서 mucosal break 유무는 별로 중요하지 않습니다. 증상을 정확히 평가하는 것이 훨씬 중요합니다. Mucosal break가 있던 없던 증상이 있으면 투약하고, 증상이 없으면 투약하지 않는다는 단순한 원칙을 적용합시다.

[Cases - 역류성 식도염이 아닌데 역류성 식도염으로 의뢰된 경우]

[Cases - mucosal break로 보아야 할지 아니라고 보아야 할지 애매한 경우]

Mucosal break로 보아야 할지 아니라고 보아야 할지 애매한 경우도 있습니다. GERD의 내시경 진단에서 애매하면 under로 진단할 것을 추천합니다. 내시경 진단이 무엇이든 증상이 있으면 치료하고 증상이 없으면 투약하지 않을 것인데 괜히 과잉진단할 이유가 없습니다.

아래 환자도 마찬가지입니다. 애매한 발적이 있고 주변의 squamous epithelial hyperplasia가 살짝 보입니다. 그러나 증상도 없는 분에서 mucosal break로 붙이는 것은 불필요한 일이라고 생각합니다. 사실 LA-A 역류성 식도염 소견만으로 GERD를 확실하게 진단하지 말자는 제안도 있는 상황입니다 (Lyon consensus).

[References]

1) EndoTODAY 무답토론 - 위식도역류질환
2) EndoTODAY 위식도역류질환의 내시경 소견