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[위내시경 합병증 (천공 이외)] - 終
상부위장관내시경 관련 다양한 합병증이 가능합니다. 물론 천공이 가장 중요한 합병증입니다 (EndoTODAY 천공). 천공 이외의 합병증 몇 가지를 소개합니다.
1. 사망
내시경 검사는 사망을 초래할 수 있는 진지한 시술입니다. 늘 조심합시다.
진행성 식도암. CCRT를 했으나 progression하였던 경우로 추적 내시경 도중 갑자기 대량 출혈을 하면서 arrest가 발생하였음. CPR을 하였으나 다장기 부전으로 사망
2. TM joint dislocation
* 참고: Jaw Dislocation as an Unusual Complication of Upper Endoscop (Case Rep Gastroenterol. 2016)
3. 내시경 후 CVA
[2017-10-10. 애독자 편지]
전공의시절 한 할아버지가 입원을하여 가보니 내시경실에서 교수님께 직접 건진 내시경후 (당일직후) 침을 흘리시고 어지업고 음식을 삼키지 못하고 목이 쉬었다는 것입니다. 진짜 침도 잘 못 삼키시고 간혹 콜록콜록 흡인도 약간되시고.. 보호자는 매우 걱정반 원망반의 얼굴로 무지한 1년차를 쳐다보고 계셨고 하루이틀 지나도 증상은 호전되지 않고...결국 협진으로 약간 불완전한 연수외측증후군이라는 진단을 찾긴했고 환자는 레빈튜브를 끼고 재활병원으로 퇴원했습니다. 오래된일이라 아스피린을 일차 혹은 이차 예방적 목적으로 드셨는지 기억이 나지 않고 내시경과 연관성은 이제는 모르겠지만 제경험상 '의외+당황'스러운일이였습니다
[2017-10-10. 이준행 답변]
연수외측증후군은 posterior inferior cerebellar artery 혹은 vertebral artery가 막힌 경우가 많다고 하니... 아무래도 작은 embolism이었던 모양입니다 (참고). 내시경 후 CVA는 종종 있습니다. 저는 20년째 내시경을 하다보니 여러명 기억이 납니다. 가장 기억나는 사람은... 건진으로 위암 ESD를 했는데 병실에 가 보닌 뺨에 감각이 없어졌다는 분입니다. 작은 CVA가 왔던 것이었습니다. 다행스럽게 sequale 없이 잘 회복되셨습니다.
History를 다시 해 보니.. 환자가 뭔가 행동도 둔해지고 말도 어둔해져서 비싼 검진을 받았던 것입니다. 후향적으로 생각해보면 recurrent small CVA가 반복되면서 multiinfart dementia가 진행하고 있었는데... 신경과에서 진단과 치료를 받지 않고 그냥 편하다는 이유로 건진을 받았던 것 아닌가 생각됩니다. 이런 분 참 많습니다. 건강한 사람이 받아야 할 검사를 증상이 있는 사람이 받았던 것이지요. 이후 건진에서 위암으로 진단되어 의뢰된 분들은 신경학적 증상이 없는지 더욱 주의하고 있습니다. 적절한 문진이나 physical examination 한번 없이 검사만 엄청 많이 하는 것은 엉터리 검진입니다. 무척 흔하지만.
4. 일과성 타액선 종창 (transient sialoadenopathy, Compton's pouch)
Compton's pouch 발생 기전에 대해서는 다음 문헌을 참고하시기 바랍니다. 한마디로 잘 모른다는 이야기입니다. 위내시경 검사 후 발생된 일과성 타액선 종창 2예. 대한소화기내시경학회지 1999
5. Vocal cord palsy
상부위장관 내시경의 합병증으로 발생한 일측성 성대마비 2예 (대한소화기내시경학회지 2006;33:32-36)
위 증례에 대한 설명
[2020-5-7. 애독자 편지] Crico-arytenoid dislocation
일전에 문의드렸던 수검자가 EGD 도중 딸꾹질 후 쉰목소리 지속되어 local ENT에서 일측성 성대마비 의심된다고 했던 분 때문에 ENT 교수님께 문의드렸었는데요... 답신 아래 첨부합니다.
"소화기 내시경 과정 중에 성대의 내전외전을 담당하고 있는 피열-윤상연골 관절 (crico-arytenoid) 이라는 부분에 물리적 충격이 가면 탈골(dislocation or subluxation)이 되는 경우가 드물지 않게 있습니다. 이 경우 성대의 움직임이 없어지기 때문에 성대마비와의 감별이 쉽지 않습니다.
성대내 소근육의 근전도 검사로 신경마비가 없다는 것을 확인한 이후 탈골의 정복술을 전신마취하에 시도하게 됩니다. 정복술이 잘 진행되어도 성대 움직임이 회복하려면 약 1달이 넘게 필요합니다. 정복술은 외상 후 빨리 진행할 수록 예후가 좋으며 외상 1달 이후에는 성공확률이 떨어집니다."
저는 이런 경우를 처음 겪어봤고 들어본 적도 없지만, ENT교수님께서는 드물지 않게 있다고 하셔서 좀 충격이었습니다. 후두보시는 ENT 교수님은 가끔 이런 케이스를 보신 듯 싶은데, 정작 내시경 학회나 연수강좌에서는 이에 관해 거의 들어본 적이 없습니다.
혹시 교수님께서 기회가 되신다면 후두보시는 ENT교수님과 이런 부분들에 대해서 실제 내시경 의사들이 모르고 넘어갔던 유사한 케이스가 얼마나 되는지, EGD시 후두마비나 crico-arytenoid의 dislocation을 예방하려면 어떻게 하는게 최선일지, 이런 문제들의 risk factor는 어떤 것인지 등등에 대해 한번 의견을 교환해 보시는건 어떨지 조심스럽게 부탁드려봅니다. 아무래도 내시경 의사의 과실이 없더라도 내시경 의사라면 EGD 중 우발적으로 발생할 수 있는 합병증에 대해서 알고 있어야 문제가 발생했을 때 설명하고 적절한 조치를 취할 수 있을 것 같고, 내시경 동의서 등에도 관련 내용을 포함시켜야 되지 않을까 싶은 생각이 듭니다.
아울러 저의 이런 아픈 경험들과 ENT선생님의 의견들을 EndoTODAY 독자들과 공유하면 좋을듯 싶습니다.
안녕히 계십시오.
[2020-5-7. 이준행 답변]
좋은 정보 감사합니다. 저도 모르고 있었습니다.
짧게 검색을 해 보니 GI endoscopy 보다는 endotracheal intubation 이야기가 대부분이었습니다. 물론 GI endoscopy를 언급한 문헌(Journal of Laryngology and Voice 2017:7:43)이 있기는 했습니다. 아래 옯깁니다.
Arytenoid dislocation is one of the complications encountered during laryngeal and esophageal procedures such as endotracheal intubation, laryngeal mask airway insertion, gastrointestinal endoscopy and transesophageal endoscopy probe placement. Traumatic insertion of laryngoscope blade, prolonged and/or difficult intubation, overzealous use of lighted stylet intubation, or extubation with partially deflated cuff were reported as the causes of arytenoid dislocation. Endotracheal intubation is a common cause of arytenoid dislocation and it results in hoarseness, aphonia, and dysphagia. Early identification and treatment leads to arytenoid motion restoration and improvement in voice. Treatment varies between spontaneous resolution, speech therapy, and closed reduction through direct/indirect laryngoscopy."
Arytenoid subluxation이라는 제목의 좀 더 자세한 문헌의 일부를 옮깁니다.
"Arytenoid subluxation is partial displacement of the arytenoid cartilage within the cricoarytenoid joint. It is a rare complication that typically occurs after a traumatic injury to the cricoarytenoid junction during laryngoscopy and intubation, upper airway instrumentation, and external laryngeal trauma. The arytenoids are a pair of small pyramid-shaped cartilages which articulate with the cricoid cartilage at the cricoarytenoid joint. Both the arytenoids and cricoarytenoid joints are relatively fragile and very vulnerable to injury during laryngoscopy and intubation. Clinicians commonly visualize the bulge in the mucosal surface overlying the arytenoids during laryngoscopy.
The arytenoids are composed of an apex, a base, and two processes (vocal and muscular). The vocal processes extend anteriorly and provide attachment to the vocal ligament, and are responsible for tension, relaxation, or approximation of vocal folds, while the muscular processes extend posterolaterally and provide a point of insertion for the lateral and posterior cricoarytenoid muscles. These muscles are responsible for opening and closing the glottis by creating lateral and medial movements of the attached vocal cords. The apex articulates with the aryepiglottic fold and corniculate cartilages, and the base articulates with the cricoid cartilage through several ligaments that form the capsule of the synovial cricoarytenoid joint. The cricoarytenoid joint controls the abduction and adduction of the true vocal cords, allowing respiration, phonation, and airway protection.
One often sees the terms subluxation and dislocation used interchangeably. However, a dislocation refers to a complete separation of the arytenoid cartilage from the joint space, whereas a subluxation is partial displacement of the arytenoid within the joint. Both can be considered the same disease with varying degrees of severity, sharing the same pathophysiology. A subluxation can be classified as anterior when the displacement is anteromedial or posterior when the displacement is posterolateral.
Arytenoid subluxation is usually related to acute traumatic events to the cricoarytenoid junction. Protrusion of an endotracheal tube stylet, an unanticipated difficult airway leading to prolonged or traumatic intubations, the use of a gum elastic bougie, blind intubation techniques (e.g., utilization of a lighted stylet or light-wand) and insertion of bulky double-lumen tubes, have all been implicated. The degree of experience of the laryngoscopist, dental malocclusion, retrognathia, and a large tongue may also play a role. There are also reports of severe cough and even spontaneous arytenoid dislocation.
Several systemic diseases, as well as chronic corticosteroid use, laryngomalacia, and acromegaly may lead to the weakening of the cricoarytenoid joint capsule, thus exacerbating this complication. An elevated BMI might be an independent risk factor, and major cardiac surgery involving the use of transesophageal echocardiography (TEE) probe may also be a possible explanation for the increased incidence.[15] Insertion of the TEE probe is the likely inciting event in these cases.
The incidence of arytenoid subluxation after endotracheal intubation has been reported to be between 0.01% and 0.1%. Although the reported incidence suggests that it is rare, the true incidence may be higher. Rudert et al. reported a much higher incidence of 30% in his case series of patients referred to him with prolonged hoarseness following instrumentation of the larynx; 80% to 90% of all cases were related to intubation trauma.
저도 처음 듣는 합병증이고 문헌에서도 GI endoscopy보다는 tracheal intubation이 주 원인으로 되어 있지만, 후두와 식도가 인접한 장기이고 위내시경을 하면서도 tracheal intubation 된 경우가 없지 않음을 고려하면 crico-arytenoid dislocation도 GI endoscopy의 드문 합병증이 될 수 있을 것 같습니다.
내시경은 다양한 합병증이 발생할 수 있으므로 매우 serious한 태도로 접근해야 하는 시술입니다. 의사나 환자나 수가를 책정하는 정부 당국자나 모두 serious해야 합니다. 그냥 언제나 쉽게 할 수 있는 간단한 검사가 아닙니다. 충분한 교육과 충분한 훈련과 충분한 안전조치를 다 한 상태에서 충분한 시간 동안 천천히 천천히 시행되어야 마땅합니다.
* 참고: Korean J Anesthesiol 2016
* 참고: Dislocation of the cricoarytenoid joint: diagnosis and therapy Laryngorhinootologie. 1998
6. 치아 손상
위내시경 시 mouthpiece를 사용합니다. 환자가 지나치게 힘을 주는 경우 incisor teeth의 손상이 발생할 수 있습니다. 진정 내시경의 경우 자기도 모르게 강한게 무는 경우가 있어서 그 빈도가 더욱 높아지는 것 같습니다. 기존에 치아 손상으로 치료받은 분에서 치아 손상의 빈도는 더 높습니다. 동의서에도 분명히 언급하고 있지만, 환자분들은 간혹 불만을 제기합니다.
의료분쟁조정중재원 사례도 여럿 있습니다.
요컨데 사전 설명하고 동의서에 기록을 남기고 주의하여 시술하였음에도 발생한 치아 손상에 대하여 의료진의 과실을 주장하는 것은 어려울 것 같습니다.
[Others]
Subcutaneous hematoma of the uvula and soft palate (during EMR-C)
환자가 구역을 하면서 하부식도 점막에 약간의 손상이 있었고 아주 일시적인 출혈을 보였습니다. 이내 좋아졌습니다. "조금 부드럽게 식사하세요"라는 주의사항 드리는 정도 이외에는 특별한 조치가 필요한 상황은 아닌 것으로 생각됩니다. (좌측: 처음 사진, 우측: 검사를 마치고 나올 때 사진)
진정내시경 도중 환자가 움직여 보조자가 팔을 고정하는 과정에서 발생한 skin abrasion (2015년, 85세 여성)
[References]
1) 이준행의 내시경 배우기
2) 내시경 삽입법 FAQ
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
