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[내시경 배우기. 술기/삽입법 FAQ] - End of document

1. Quality and safety 환자 안전과 질향상

2. Sedation 진정

3. Ergonomics 근골격계 질환

4. Passing the throat 목넘김

5. Esophagus 식도의 관찰 및 위식도접합부

6. Stomach 위의 관찰

7. Duodenum 십이지장의 관찰

8. Biopsy 조직검사

9. Beginner education 초심자 교육

10. Others 기타

11. References 참고 자료


1. 환자 안전과 질향상. Quality and safety

[2015-3-23. 애독자 질문]

제가 검진센터 근무 경험이 있습니다만... 한시간에 약 8~10 명의 환자를 검사하면서, '과연 이런 환경에서 정확하고 안전한 검진이 가능할 것인가?'라는 고민을 했던 것 같습니다. 내시경 환자 동의서를 보면, '내시경 후 일시적인 인후통 및 내시경 열 (캄톤 열) 이 있을 수 있으나, 대부분 특별한 처치 없이 회복 된다'고 되어 있는 것을 볼 수 있습니다. 그러나 인터넷으로 검색을 해 보면 적지 않은 환자들이 짧게는 2-3일부터 길게는 약 1주일까지 인후통, 몸살 증상 등으로 고생했다는 글이 많습니다.

ASGE 에 따르면 normal (healthy) population 에서도 mean 4.4% 의 정도로 transient bacteremia가 있을 수 있다고 되어 있는 것을 보아도 의사들의 인식과 환자들의 고통 사이에 괴리가 있는 것 같습니다. 종합병원에서야 2차 및 검진 센터보다 검사의 loading이 상대적으로 적은 경우가 많지만, 내시경후 인후통을 예방하거나 이에 대한 대처를 어떻게 설명하는 것이 좋을지 교수님의 평소 생각은 어떤지 알려 주시면 좋겠습니다. 요즘처럼 황사 및 미세먼지로 상기도 감염 및 위해 요인이 많은 계절에는 내시경으로 인한 인후통 및 flu-like symptom이 문제가 될 수 있을 것 같아서요. 감사합니다.

[2015-3-23. 이준행 답변]

좋은 질문입니다.

제가 일전에 '내시경 배우기'(PDF)에서 아래와 같이 쓴 적이 있습니다. 내시경 삽입법은 쉽지 않구나 느꼈던 일화입니다.

"전공의 기간 동안에는 3차 병원인 대학병원에서보다는 1,2차 병원에 파견을 나간 경우에 더 많은 내시경을 경험할 수 있었다. 지금도 기억나는 일은, 한 심장전문 병원에서 근무하고 계시는 소화기내과 전문의로부터 내시경에 대하여 배운 일이다. 당시 vidoescope가 막 도입되기 시작하였는데, 대부분의 병원에서는 여전히 fiberscope를 이용하고 있었다. 그 병원에서도 fiberscope를 사용하고 있었다. Videoscope만 경험하신 분들은 잘 모를 수 있겠으나, fiberscope로는 후두를 보면서 pyriform sinus를 통하여 내시경을 삽입하는 것이 매우 어려운 일이다. 따라서 fiberscope는 blind하게 感으로 삽입하는 경우가 대부분이다. 예나 지금이나 이 부분은 내시경을 처음 배울 때 가장 어려운 부분이다.
당시 그 병원에 계시던 그 선생님은, 내가 내시경을 삽입하는 것을 보시더니 갑자기 내가 어떤 방법으로 삽입을 하는지 설명해 보라고 하셨다. 약간 뚱딴지 같은 질문이라고 생각을 하면서 "up을 걸고,12-15cm 정도 들어가면 꿀꺽 삼키라고 합니다"라고 막연하게 대답을 하였다. 그게 알고 있는 전부였으니 더 자세히 말할 수도 없었다. 그러나 선생님은 "그게 아니네"라고 하시면서, 장장 15분에 걸쳐서 후두를 넘어가는 방법을 설명하여 주셨다. 내시경의 어떤 부위를 어떻게 잡고, knob는 어느 정도 당긴 상태에서, 어떠한 각도로 진입하여, 어디에 도달하면 어떤 느낌을 느껴야 하고, knob와 각도를 어떻게 조절하면서, 환자에게 어는 시점에서 어떠한 말로 협조를 구하고, 잘 안 되는 경우에는 어떠한 다른 방법을 시도해 보고 ... 등등 다 기억나지도 않는다. 한 가지 아직까지 생생한 것은 당신이 이런 저런 고민을 하면서 스스로의 삽입법을 적어도 10번은 바꾸셨다는 말씀을 하셨다는 것이다.
"그렇구나. 사소한 것 같아도 관심을 가지고 꼼꼼하게 파고들면 이렇게나 큰 차이가 있을 수가 있구나. 내시경이 목을 넘어가는 그 짧은 순간이 이럴진데, 내시경 전체 과정에서는 얼마나 많은 점들이 고려되어야 할 것인가..." 대충하는 내시경과 꼼꼼하게 하는 내시경은 전혀 다른 차원이라는 것을 생생하게 느꼈다. 환자에게 도움이 되는 정도도 엄청 다르다는 것은 당연한 일이다. 그 이후 나도 내시경 삽입법에 대하여 오랜 기간 고민을 해 오고 있다. Fiberscope에서 videoendoscope로 기계가 바뀌면서 삽입법이 현저히 바꾼 것은 물론이고, 주로 사용하는 내시경 모델이 XQ230, XQ240, Q240, XQ260, Q260을 거쳐 최근 사용하는 H260으로 바뀔 때마다 삽입법을 조금씩 바꾸어 왔다. 내시경 말단의 bending portion의 길이, outer diameter 및 flexibility에 차이가 있으므로 똑 같은 방법을 사용할 수 없었던 것이다. 환자의 나이에 따라서도 차이를 주어야 한다. 고령의 환자들은 인후부의 감각이 저하되어 있어서 모든 구조물을 확인하면서 들어갈 수 있지만, gag reflex가 심한 젊은 환자의 경우에는 다른 방식을 써야 한다. 내시경의 경험이 많은 환자와 처음인 환자에서도 검사에 대한 설명이나 삽입법 자체에 차이를 주는 것이 좋다. Acid regurgitation이나 heartburn이 있는 환자에서는 무리한 삽입을 하면 나중에 식도염에 의한 2차적인 변화를 관찰하기 어렵게 된다.
내시경 직시하에 1차 삽입을 시도하여 잘 되지 않은 환자에서는, 2차 삽입시 각별한 주의가 필요한데, 저는 삽입방향을 환자의 right pyriform sinus로 바꾼다거나 blind insertion method를 사용한다. Blind insertion method는 일견 투박한 방법처럼 보이지만, 순식간에 인후부를 넘길 수 있기 때문에 많은 환자들 더 편해하는 방법이다. PEG 시술시나 중환자실 환자들의 경우에는 supine position에서 내시경을 삽입해야 하는데 이 경우는 인후부에 대한 해부학적인 이해가 확실히 필요하다. 경우에 따라서는 내시경을 잡는 방법을 바꾸어 주어야 삽입이 쉽게 되는 경우도 많다. 여하튼 이 글에서 더 이상 자세히 설명하기는 어렵지만, 내시경 삽입법 뿐만 아니라 내시경 시술의 모든 단계마다 정말로 많은 것들을 섬세하게 고려해야 한다는 점을 파견 병원에서 배웠다."

위내시경은 근본적으로 blind하게 삽입하는 검사입니다. Left pyriform sinus에 위치시킨 후 어떤 방향으로 어떻게 넣으라고 되어 있기는 합니다만 막상 삽입되는 그 결정적인 순간은 blind입니다. 환자마다 인후부의 anatomy가 다릅니다. 호흡에 의한 영향도 큽니다. 따라서 아무리 내시경 경험이 많은 전문가라고 하더라도 삽입이 쉽지 않은 경우가 있습니다. 검사 후 목이 아프다는 환자가 없을 수 없습니다. 문제는 빈도입니다.

대장내시경은 삽입법에 대한 책이 많습니다. 학회에도 대장내시경 삽입법 세션은 늘 준비됩니다. 청중도 많습니다. 그런데 위내시경 삽입법은 단행본은 커녕 내시경 아틀라스에서도 거의 다뤄지지 않고 있습니다. 학회에서도 삽입법을 강의하는 경우가 드뭅니다. 전문가에게 물어봐도 자신의 삽입법을 말로 설명할 수 있는 사람이 거의 없습니다. 뭔가 이론을 배운 적이 없고, 다들 감으로 경험으로 익혔기 때문입니다. 그래서 지도하기도 어렵습니다. "대충 많이 해 보면 어느 날 갑자기 잘 하게 된다"고 가르칠 수는 없는 일이니까요. 그래서 결국 안 가르치는 경우가 많습니다. 기회만 주고 스스로 대충 알아서 하는 것이지요. 감이 좋은 사람은 빨리 배우고 감이 없는 사람은 한참 걸립니다. EndoTODAY에서 다룬 바 있으나 (EndoTODAY 내시경 삽입법) 깊이 있는 설명은 아닙니다. 어떻게 해야 할까요?

초심자나 전문가나 모두 지금보다 좀 더 조심스럽게 삽입하는 습관을 가질 필요가 있겠습니다. 환자에게 잘 설명하고, 의사의 자세도 바르게 하고, 내시경도 조심스럽게 잡고, 리도케인 스프레이 후 충분한 시간을 기다리고, 환자에게 충분한 시간을 주어 놀라지 않게 하면서 조심조심 삽입해야 할 것 같습니다. 직접 보고 삽입하는 것도 좋고 경우에 따라서는 보지 않고 blind하게 삽입해도 좋습니다. 자신에게 익숙한 방법으로 하면 됩니다.

검사 과정에서도 약간의 주의가 필요합니다. 내시경을 조금 느린 속도로 움직여야 합니다. 집어 넣고 빼는 속도가 너무 빠르다거나, 휙 돌린다거나, 지긍링을 하면 환자는 무척 힘들어 합니다. 삽입은 부드럽게 되었더라도 조작이 빠르면 인후부가 심하게 자극받게 됩니다.

바른 내시경 검사를 위해서는 적당한 시간이 필요합니다. 시간 여유를 가지고 천천히 해야 합니다. 전공의가 옆에서 검사도 도와주고, 병리결과 slip도 써 주고, 검사 결과도 입력해주는 상황이라면 조금 빨리 할 수 있습니다. 두 개의 검사실에서 전공의가 도와주는 상황이라면 10-15분에 한 명 정도가 적당한 속도가 아닐까 생각합니다. 혼자 한 방에서 검사를 한다면 15-20분에 한 명이 적당합니다. 혼자하면서 한 시간에 8-10명은 말이 되지 않습니다. 정상적인 내시경 검사는 불가능한 속도입니다. 환자에게 충분히 설명하고, 구강 마취를 기다리고, (가끔) sedation을 기다리고, 조심스럽게 삽입하여 정상적으로 검사한다는 것은 불가능한 시간입니다.

물론 우리나라의 의료환경이 열악한 것은 잘 알고 있습니다. 제가 이상주의자인 것도 알고 있습니다. 그러나, 아무리 상황이 어렵더라도 현재 검진 내시경의 일반적인 속도는 제가 동의할 수 없는 수준입니다. 2배는 천천히 해야 합니다. 한 시간에 4-5개 정도의 위내시경 검사가 적당합니다. 8-10개가 아닙니다. 그래야 목이 아프지 않게 천천히 삽입할 수 있고, 적절히 조직검사도 할 수 있고, 자세히 결과도 남길 수 있습니다. 넣고 빼는 것은 내시경 검사의 아주 일부분일 뿐입니다. 바른 내시경을 위해서 다 함께 노력합시다.

질문에 언급된 transient bacteremia는 내시경 검사 후 몸살기운의 원인일 수 있을 것입니다. 내시경 검사 후 AGML도 가능합니다. 그러나 칫솔질(brushing)만으로도 transient bacteremia는 가능합니다. 내시경 검사 후 목이 아픈 경우는 대부분 bacteremia와는 관련이 없고, 기계적 손상이 원인입니다. 조심스럽게 삽입하고 천천히 검사하면 대부분 해결할 수 있다고 봅니다.


[2016-6-16. 애독자 편지]

교수님께서 보내주시는 메일을 숙독하면서 많은 것을 배우고 있는 40대 후반의 개원가 봉직의 입니다. 지난 일요일 (2017년 6월11일) 성모병원 연수강좌에서 교수님 강의도 잘 들었습니다.

한 가지 느낀점을 말씀드리고 싶습니다. 교육에 앞서 회장님의 인사말씀이 있었는데요, 인공지능시대에 의사들의 교육이란 나아가 의학교육이란 어떠해야 하는가 고민할 필요가 있다는 말씀이었습니다. 참으로 시의적절하다고 생각했습니다. 저는 개원가에 있다보니 소화기 환자보다 감기, 당뇨, 고혈압 환자를 더 많이 보고 있습니다. 그래서 소화기학회나 내시경학회 외에 이런 저런 학회에 다녀보는데요, 갈 때마다 느끼는게 이런 식의 교육시스템은 이제 바꿔야 되지 않을까 하는 생각을 하게 됩니다. 모든 학회가 백화점식으로 지식을 나열해 놓고 턱없이 짧은 시간에 주입식 교육을 하고 있습니다. 단순지식의 주입이 목적이라면 온라인 교육으로 대체해도 충분할 것 같습니다.

우리 소화기내과 분야에는 내시경세미나와 소화기학회가 있으니 분과전문의 연수교육 하나 정도는 뭔가 다른 식으로 변해도 될 것 같습니다. 상하부위장관, 췌담도 분야별로 한두개의 토픽만을 정해서 연자 한분당 적어도 100분 정도의 충분한 시간을 주고 그 분들이 평생에 걸쳐 쌓아 오신 지식과 경험, 인생철학을 들어 보면 어떨까요? 본래 분과전문의 연수교육의 취지가 분과전문의가 되려는 펠로우과정에 있는 사람들을 위한 시험대비용이었는지는 잘 모르겠습니다만... 어쨌든 그 날 특히 정훈용 교수님의 강의를 제대로 듣지 못해서 너무나 아쉬웠습니다. 얼핏 보기에 준비해오신 분량의 반도 못하신 것 같았습니다. 이런 분들에게는 지식을 배우는 것보다 의사로서 진료와 학문하는 자세, 삶의 태도를 배우는게 훨씬 더 중요하다고 생각합니다.

저는 평소에 도대체 적절한 위내시경 검사시간은 몇분인가가 늘 궁금했습니다. 책이나 세미나,강좌에서 배운대로 하자고 하면 분명히 5분은 넘어야 되고 실제로 검사를 하면서 시계를 보면 총검사시간은 10분도 걸릴때가 간혹 있습니다. 지난 내시경세미나에서 보니 7분이상 검사할 때 병변 발견율이 확실히 높았다고 하는 연구가 있었고, 일본에서는 6분을 권장한다고 하는 내용을 처음 들었습니다. 우리나라처럼 위내시경을 많이 하는 나라에서 적절한 검사시간에 대한 연구가 전무하다는 사실이 정말 놀랍기만 합니다. 우리는 언제까지나 fast follower는 될 수 있을지언정 leader는 절대 못되겠구나 하는 자괴감이 들었습니다.

바른내시경연구소의 무궁한 발전을 기원합니다.

[2016-6-18. 이준행 답변]

소화기학회에서 준비한 학술행사에 참여해 주셔서 감사합니다. 이제는 그만 두었고, 곧 모두 다 그만 둘 것이지만... (현재는 내시경학회 학술위원회 상부팀장 하나 하고 있습니다) 저도 한 때 이런 저런 학회의 학술위원 혹은 학술위원장을 하였습니다. 그러나 제 뜻을 펼치기는 무척 어려웠습니다. 기존의 구조가 너무 단단하여 작은 변화를 시도하는 것도 만만한 일이 아니었습니다. 말씀 주신 바와 같이 "백화점식 지식 나열"은 현 학술행사의 큰 문제입니다. 매우 넓은 주제를 정하여 20분 정도의 짧은 시간에 강의하라는 요청은 폭력적이라고 생각합니다. 저야 50이니 학회의 강의 요청을 깡그리 무시하고 제가 하고 싶은대로 강의합니다. (사실 40에도 마찬가지였지만...) 그냥 몇 case 선정하여 정해진 시간 안에 충분히 토의하는 방식이지요. 나머지는 각자 자기 집에서 편안한 소파에 누워 조용한 음악 들으면서 review article 하나 읽으면 충분하니까요.

대부분의 선생님들은 학회의 요구사항을 가급적 존중하려고 하는 것 같습니다. 저는 후배 교수들에게 늘 말합니다. "학회로부터 강의요청을 받으면 주어진 제목 안에서 전하고 싶은 메세지만 천천히 확실하게 짚어 주세요. 많은 자료를 준비해서 빨리 말한다고 청중들에게 도움되는 것은 아닙니다. 중요한 것은 내가 무슨 말을 했는지가 아니라 '청중이 무엇을 느끼고 배웠는가'입니다. 만약 '위암의 내시경 진단'이라는 제목을 받았으면 내시경 진단과 관련된 여러 이슈 중 두세개만 정하여 증례와 함께 천천히 설명하세요. 어떻게 '위암의 내시경 진단'을 20분에 강의하겠습니까 2시간이라면 모를까... 학회에서 제시한 제목은 무시하십시오."

오래 전 일이지만, 어떤 교수님께 20분짜리 강의를 요청했더니 No 답변이 왔습니다. 60분을 주지 않으면 강의할 수 없다는 것이었습니다. 학술위원회에서 장시간 논의하여 특별히 60분 강의를 허락한 적이 있습니다. 참 멋진 교수님이라고 생각했습니다. 당시 60분 강의를 허락해 주신 학술위원장님께 감사드립니다.

어떤 모임에서 저보고 meet the professor session을 해 달라는 요청을 받았습니다. 30분이었습니다. Meet the professor session이라면 어떤 토픽을 전문가와 함께 깊게 토론해보자는 시간인데... 아니 30분 동안 어떻게 한 주제를 깊게 다룬다는 말입니까. 그래서 2시간을 달라고 했습니다. 바로 reject 당했습니다. 세상이 이렇습니다. 정해진 틀을 바꾸기 어렵습니다.

그래서 저는 저 혼자 제 맘대로 합니다. 그게 제 스타일입니다. 그게 EndoTODAY이고, 그게 목요점심내시경집담회이고, 그게 one point lesson(OPL)이고, 그게 simulator를 이용한 내시경 교육입니다. 학회라는 틀에서는 제가 원하는 방향으로 일할 수 없었습니다. 지쳤다고나 할까요. 그래서 on-line 공간으로, 제 병원으로, 제 내시경실로 교육사업 무대를 옮겼습니다. 작년부터 각별히 관심을 가지고 진행하는 사업이 one point lesson(OPL)입니다. 일종의 '야간반'이지요. 일과 후 저녁 7시쯤 내시경실에 모여 한가지 주제로 2시간 정도 진행하는 프로그램입니다. 저의 짧은 강의 후 온갖 주제와 질문에 대하여 '끝장 토론'을 하는 방식입니다. '끝장 토론'이 중요합니다. 더 이상 궁금한 점이 없을 때까지 묻고 답하기를 계속하는 것이지요. '강의 30분, 토론 90분'이 표준 틀입니다. 이게 제 방식입니다. 묻고 답해야 배울 수 있는 것 아닌가요? 학회에서는 이런 것 하면 안되나요? 2시간짜리 meet the professor session은 불가능한가요?

제가 어떤 학회에서 학술위원장을 할 때였습니다. 시간 계산 착오로 마지막 세션 후 식사시간까지 30분 공백이 생겼습니다. 어쩔 수 없이 10분 토론을 40분 토론으로 늘렸습니다. 내심 썰렁해지면 어떡하나 걱정했지만 40분 동안 질문, 응답, comment가 활발히 진행되었습니다. "어떻게 토론 시간을 40분 잡을 생각을 했습니까? 매우 좋았습니다. 앞으로도 이처럼 토론 시간을 길게 잡으면 좋겠습니다."라는 feedback을 받았습니다. 처음은 실수였는데 결국 좋은 경험으로 마무리되어 다행이었습니다. 강의 시간을 충분히 줄 수 없으면 토론시간이라도 길게 잡는 것이 좋을 것 같습니다.

학술모임의 형식과 내용에 대한 고민이 필요할 것 같습니다. 학회에서 주관하는 세미나, 심포지엄도 그렇고, 병원에서 주관하는 모임도 마찬가지입니다. 한 시간, 한 시간이 모두 중요합니다. 좀 더 의미있는 시간을 만들기 위하여 다함께 노력합시다. (이제 학회 임원은 그만두었지만) 저도 힘을 보태겠습니다.


2. Sedation

[2016-3-28. 애독자 질문]

비진정 내시경 검사 도중 환자에게 검사 진행 단계를 설명해 주어야 하는지 궁금합니다. 일전의 어떤 환자의 경우입니다. 저는 진지하게 열심히 관찰을 하였고 평균정도의 시간에 검사를 끝냈습니다. 그런데 환자께서 대뜸 "왜 검사 도중 설명을 하지 않느냐?", "왜 어디를 보고 있는지 말하지 않았느냐?"고 강력히 항의를 하였습니다. 선생님은 어떻게 생각하시는지요?

[2016-3-28. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 저는 정확한 검사가 가장 중요하다고 생각합니다. 내시경 검사는 환자 상태를 모니터링함과 동시에 조심스러운 술기, 자세한 관찰을 해야 합니다. 환자에게 진행 과정을 설명하면서 검사하기는 어렵습니다. 환자에게 이런 저런 설명을 하다보면 정신이 분산되기 쉬우므로 가급적 말수를 줄이는 편이 좋을 것 같습니다. 그러나 한 마디도 하지 않으면 환자들이 불안해합니다. '천천히 호흡을 하십시오' 라든가 '중간 정도 진행하였습니다' 식의 말을 하면서 검사하면 어떨까 싶습니다.

흔히 VIP에서 중요한 질병을 놓치는 경우가 있습니다. 시술자가 검사에 집중하지 못하고 피검자의 기분에 신경을 쓰면서 평소와 다르게 검사하기 때문입니다.

환자도 매우 기분이 좋고, 의사도 질병을 하나도 놓치지 않을 수 있는 방법이 있다면 얼마나 좋겠습니까? 그러나 그런 것은 없습니다. 모두 trade off입니다. 하나를 고르라면 저는 정확한 검사를 선택하겠습니다. Multi-tasking에 능한 특별한 의사는 설명도 열심히 하면서 검사도 잘 할 수 있을 것입니다. 그러나 대부분의 평범한 의사는 한가지 일에 집중하는 쪽이 낫습니다. 검사를 마친 후 잠깐 설명하는 편이 훨씬 좋습니다.

환자 중심 의료는 환자 기분을 중요시하는 의료가 아닙니다. 환자를 위하여 정확하고 안전하게 의료 시스템을 구축하는 것을 말합니다. 요즘 이 점을 혼동하는 사람이 많습니다.


[2020-6-29. 애독자 질문] 딸국질 hiccups

저는 위내시경시 포폴만 사용하고 있는데, 가끔 딸꾹질하는 분들이 있습니다. 어떤 경우는 포폴들어간후 바로 딸꾹질하는 경우도 있습니다. 중부식도를 지날 때 갑자기 딸꾹질하는 경우도 있고, GEJ에서 에어를 많이 주입하면 하는 경우도 있는 것 같습니다. 딸꾹질 빈도를 줄이려면 어떻게 해야 할까요? 참고로 초보는아니고 대장내시경 5천례 정도 했습니다.

[2020-6-29. 이준행 답변]

딸꾹질은 위의 팽창에 대한 정상적인 생리현상입니다. 내시경 중 공기를 많이 넣으면 딸꾹질을 하는 것은 당연합니다. 문의하신 내용은 삽입 초기부터 딸꾹질을 하는 경우입니다. 사실 내시경 후 딸꾹질이 멎지 않아 고생했다는 환자도 있습니다 (나무병원 의료상담). 설탕물을 마시라는 권유였는데 도움이 되는지는 모르겠습니다.

딸꾹질에 대한 의학적인 설명은 아래와 같습니다.

"Hiccups are repeated involuntary spasms of the diaphragm followed by sudden closure of the glottis, which checks the inflow of air and causes the characteristic sound. Transient episodes are very common. Persistent (> 2 days) and intractable (> 1 month) hiccups are uncommon but quite distressing.

Hiccups follow irritation of afferent or efferent diaphragmatic nerves or of medullary centers that control the respiratory muscles, particularly the diaphragm. Hiccups are more common among men."

질병관리본부 건강정보에서도 딸꾹질에 대한 부분이 있습니다. 놀랍지 않습니까? (질병관리본부 딸꾹질)

내시경 환자의 딸꾹질을 살펴본 논문도 있습니다 (World J Gastroenterol 2012). 비진정 내시경에 비하여 진정내시경에서 특히 midazolam 용량이 많으면 hiccup이 흔했습니다. 특히 GERD 환자가 딸꾹질을 많이 했다고 합니다. Propofol 진정 후 딸꾹질에 대한 보고도 있습니다 (Anesthesia & Analgesia 2008, JACP2011).

JACP2011

Propofol with/without midazolam을 연구한 국내 보고(Intestinal Research 2006;4:87)에서도 딸꾹질은 중요한 부작용으로 언급되어 있습니다.

Intestinal Research 2006

비교 연구는 없는 것 같으나 midazolam에 비하여 propofol이 딸꾹질을 더 많이 일으키는 것 같습니다. Propofol 용량을 줄이고 devided dose로 사용해 볼 것을 권합니다. 검사 술기 측면에서는 공기를 천천히 넣고 급작스러운 동작을 피하여 내시경을 천천히 조작해 보면 어떨까요?


3. Ergonomics

[2013-11-4. 애독자 편지]

엔도투데이를 열심히 보내주셔서 감사합니다.^^ 제 왼쪽 네번째 손가락 PIP joint를 낫게 해 주셨습니다. 25년간 두손가락 방법(two finger method)으로 내시경을 했더니 왼손이 아프다가 이젠 손가락이 아파 내시경을 포기해야 하는 줄 알았습니다. 내시경 잡는법을 바꾼 후 손이 거의 좋아졌습니다. 학회에서 뵈면 꼭 인사드릴께요.^^

[2013-11-4. 이준행 답변]

저 또한 큰 보람을 느낍니다. 감사합니다. 사실 우리는 내시경의 기술적인 문제를 너무 등한시했습니다. (1) 내시경을 잡는 법과 검사 자세, (2) 조직검사법, (3) 내시경 기구 관리, (4) 내시경 소독 등은 어디서도 중요하게 가르치는 곳이 없습니다. 일선에서 내시경을 하다 보면 어느 하나 중요하지 않은 것이 없는데도...... 유교 문화의 전통이 강한 우리나라에서는 기술적인 디테일은 싸구려 혹은 허접한 일, 격이 낮은 일, 양반이 해서는 안 될 일, 상아탑과는 어울리지 않는 일이라고 생각하는 경향이 있습니다. EndoTODAY에서는 그런 허접한 내용도 소중히 여깁니다. 이유는? 필요하니까.

[2020-3-20. 이준행 추가 답변]

과거 three finger method만 옳고 two finger method는 틀렸다고 주장하였고 많은 분들의 반발을 받았습니다. 제 자신의 시술을 스스로 돌아보면서 저도 three finger method와 two finger method를 섞어 쓰고 있음을 알았습니다. 최근에는 아래와 같이 권하고 있습니다.

내시경을 잡는 방법은 two finger method와 three finger method가 있습니다. Two finger method를 사용하는 분이 많지만 저는 three finger method를 권합니다. 손이 작은 한국인에게는 three finger method가 적당하다고 생각하기 때문입니다. 기본적으로 three finger method를 사용하면서 중간에 적당히 two finger method를 이용하면 좋지 않을까 생각합니다.


[2020-3-2. 애독자 질문]

내시경을 처음 배우고 있습니다. Simulator를 이용한 내시경 hands-on training에서는 서서 검사하는 법을 익혔습니다. 실무에 들어와보니 많은 분들이 앉아서 위내시경 검사를 하고 계셔서 놀랐습니다. 저도 앉아서 검사해야 하는지요?

[2020-3-2. 이준행 답변]

위내시경은 육체노동입니다. 어떤 자세로 아무리 주의해서 검사를 하더라도 오래 하면 어딘가 아파오게 됩니다. 수술도 육체노동입니다. 외래 진료도 육체노동입니다. 심지어는 글쓰기도 육체노동입니다. 책상에 앉아서 계속 글을 쓰면 어깨 통증, 오십견이 옵니다. 전문가가 된다는 것은 특정한 분야의 육체노동자가 되는 것입니다. 그래서 됩니다. 인간 공학 Ergonomics 이 필요합니다. 어떻게든 아프지 않도록 최선의 자세를 찾아야 합니다.

저는 위내시경은 서서, 대장내시경은 앉아서 하고 있습니다. 처음 배울 때부터 그렇게 해 온 것도 있지만 오래 하면 할수록 위내시경은 서서, 대장내시경은 앉아서 하는 것이 저와 잘 맞습니다.

위내시경을 서서 하면 다리가 아플 수 있습니다. 그러나 앞뒤로 조금씩 움직이거나 몸의 무게중심을 옮기는데 도움이 되며, trunk, 어깨, 손목 등을 비틀 필요가 없습니다. 손가락 사용도 줄어듭니다. 서서 검사하면 큰 근육은 더 이용하고 작은 근육은 덜 이용하게 됩니다. 인간 공학 Ergonomics 측면에서 훨씬 좋습니다. 다리는 좀 아프지만 다른 곳은 전혀 아프지 않습니다. 일주일에 몇 번 스콰트 운동을 하면서 하체의 힘을 기르시고 위내시경 검사는 서서 하실 것을 권합니다.

위내시경을 몇 개월 이상 경험하셔서 점차 앉아서 검사하는 것을 시도해보고 자신에게 잘 맞는 방법을 찾으시면 됩니다.


[2017-9-19. 애독자 편지]

안녕하십니까? 기억하시는지 모르겠지만, 일전에 내시경 삽입에 대해 이메일로 질문을 드렸었고 교수님께서 타병원 선생님을 위한 box simulator 훈련을 추천해 주셨습니다. (2020-3-20. 이준행 註: 과거에는 밤에 몇 분을 모시고 비밀 교육처럼 운영했습니다. 2018년부터는 BOXIM workshop으로 변경하였습니다. 주말 낮시간을 이용하고 있고 유료가 되었지만 훨씬 체계적인 교육을 하고 있습니다.)

파트너즈 센터 팀장에게 연락하여 일정을 확인해 보았는데, 아무래도 제가 있는 곳이 부산이다보니 평일에 다녀오기가 쉽 지가 않습니다. 특별히 신경을 써주셨는데 송구스런 맘이 큽니다. 하지만, 엔도투데이에 올라와 있는 EndoTODAY 사진으로 보는 box simulator 위내시경 삽입법을 여러번 정독하며 내시경을 하다보니 문제점을 하나씩 발견하고 고쳐나가고 있습니다.

지난번 말씀드렸던 left pyriform sinus로 진행하지 못한 경우는 삽입할 때 내시경의 축이 틀어졌기 때문인 것 같습니다. 교수님께서 적어놓으신 대로 환자 얼굴의 정면에서 거리를 약간 둔 채로 허리를 굽히고 내시경이 입 중앙으로 들어가는 것을 확인하면서 고개만 들어서 화면을 보며 삽입하니 uvula와 left tonsil 사이의 경로를 벗어나는 일이 거의 없었습니다. 그렇게하니 내시경이 식도까지 진입하는 동안에 왼손이 허리 위로 올라올 일도 없고 아주 편안했습니다.

요즘에는 오른손으로는 앞/뒤 운동을, 왼손으로는 좌/우 운동을 담당하며 큰 근육을 사용해 예쁜 그림을 만드는 것도 연습하고 있습니다. 예전에는 오른손을 비틀어서 좌/우 방향 전환을 많이 했었는데 이렇게 바꾸니 제 손목에도 무리가 가지않고 환자들도 목통증을 덜 호소하는 것 같습니다.

[2017-9-23. 이준행 답변]

좋은 말씀 감사합니다. 말씀 주신 것처럼 최대한 내 몸에 무리가 되지 않도록 큰 근육을 사용하면서 검사하는 법을 익히면 여러 가지가 좋아집니다. 특히 '오른손 비틀기 최소화'에 신경쓰시기 바랍니다. 내시경 삽입법은 boots control입니다. 왼손 boots control로 내시경을 돌려야지 오른 손목으로 비틀기를 반복하면 환자도 힘들고 나도 힘들어집니다.

소화기 내과에서 정식으로 training을 받지 못한 상태로 내시경 검사를 하고 계신 여러분을 위하여 제가 짬을 내서 box simulator를 이용한 훈련 프로그램을 운영하고 있습니다. 한달에 한번이고 정원은 4명입니다. 주변에서도 필요한 분이 계시면 본 병원 파트너즈 센터로 연락주시면 되겠습니다. 더 자주 해 드리지 못해서 죄송합니다. 완전 재능기부니까요... 현재는 삼성서울병원 동문을 대상으로 시작하였고 곧 파트너즈 병원 선생님들로 확대할 예정입니다.

며칠 전 삼성서울병원 위암센터 파트너십 데이에서 제가 '조기위암 치료의 최신 경향'이라는 제목으로 강의를 하였습니다. 전반부에 내시경 배우기에 대한 저의 생각을 말씀드렸습니다. 참고하시기 바랍니다.

보다 자세한 내용은 금번 KDDW에서 강의할 예정입니다. 2017년 11월 24일 금요일 9:00-10:30 '표준화된 위내시경 교육을 위하여 (Standardization of endoscopic procedure and education)' 세션의 첫번째 강의입니다. 제목은 ' 새로운 시대의 새로운 내시경 내시경 교육. 실무 경험을 중심으로 (New endoscopic education in a new era. Focusing on practical experience)'입니다. 아래는 abstract입니다.

There has been a great advancement in the field of advanced diagnostic endoscopy and therapeutic endoscopy. However, endoscopic education for the beginners has been widely abandoned. As a result, a great proportion of endoscopic examinations are performed by suboptimally educated endoscopists. The volume of endoscopic examination is huge in Korea, so the quality control of the endoscopists has a great impact on the quality of the whole healthcase system.

At Samsung Medical Center, we have developed a basic endoscopic education course. The 3-month full-time introductory endoscopy training course is composed of following components. Most of the education materials are available on-line at http://endotoday.com/endotoday/endoscopy_training_2018.html.

  1. Endoscopy box simulator training (4 hours for upper endoscopy and 4 hours for lower endoscopy)
  2. Staff lectures (12 hours)
    • Sedation for endoscopic examinations
    • Diagnostic technies of the upper endoscopy
    • Techiniques of biopsy and interpretation of the biopsy results
    • Endoscopic findings of the esophageal diseases
    • Endoscopic findings of the hiatal hernia and reflux esophagitis
    • Endoscopic findings of the chronic gastritis
    • Endoscopic findings of the peptic ulcers
    • Endoscopic findings of the gastric adenoma
    • Endoscopic findings of the gastric adenoma
    • Diagnostic technies of the upper endoscopy
    • Endoscopic findings of the neoplastic colorectal diseases
    • Endoscopic findings of the inflammatory colorectal diseases
  3. Endoscopic findings description exercise (70 cases)
  4. Textbook reading (12 hours)
  5. Topic presentation (8 hours)
  6. Endoscopy-related conferences (3 hours per week)
  7. E-mail learning (daily on-line learning, usually 20 minutes per day)
  8. Observation at endoscopy unit (15 hours per week for 3 months)

The philosophy underlying our basic training course is that the knowledge is more important than the technique. You should have enough knowledge and desciption skills before starting technical training. It usually requires extensive training for 3 months before starting the first endoscopic examinations for the real patients.

Most of the education resources are available on-line, but the most import and unique component of our basic training course is the box simulator training with professors and the description exercise checked by the most experienced endoscopy teachers. I hope the model developed by our endoscopy unit is useful for the endoscopy beginners.


4. 목넘김

[2013-10. 애독자 질문]

펠로우 트레이닝 없이 upper endoscopy 중으로 아직 많이 미숙합니다. 과연 어떻게 해야 환자가 불편치 않게 내시경을 넘길수 있을지요? 회사마다 scope의 강직성이 다르기도 하고 환자마다 oral cavity가 좀 다른 것 같기도 하고.. 사실 제법 내시경 건수 늘며 내심 자신감 충만이었는데 며칠전 힘들게 목넘긴 환자의 내시경후 인후통으로 크게 혼난적 있어 다시 한번 가이드라인을 주시면 감사하겠습니다.

[2013-10. 이준행 답변]

제가 내시경을 배운지 19년째지만 내시경 삽입은 아직도 어렵습니다. 그 동안 제가 헤맸던 경험은 "내시경 배우기"라는 글로 정리해 보았습니다.

2013년 내시경학회 춘계세미나에서 "올바른 삽입, 관찰 그리고 조직검사"라는 제목으로 강의한 바 있습니다. 강의록의 일부를 옮깁니다.

어떻게 하면 내시경에 관한 지식과 술기를 빠르고 바르게 배울 수 있는가에 대하여 문의해 오는 분들이 적지 않다. 그 만큼 이 문제로 고민하시는 분들이 많다는 것이다. 필자는 선배가 후배에게 자기의 힘들었던 경험을 전해주는 기분으로 내시경 삽입, 관찰, 조직검사의 팁을 준비해 보았다. 핵심은 해부학을 잘 알고 시술을 하자는 것이다.
우선 필자의 경험을 소개하겠다. 예나 지금이나 내시경을 삽입하는 것, 특히 목을 넘어가는 것은 내시경을 처음 배울 때 가장 어려운 부분이다. 필자는 전공의 2년차에 처음 내시경을 배우기 시작하였는데 전공의 3년차 가을에 한 중소 종합병원 을 방문하여 내시경 술기 지도를 받은 적이 있다. 당시 선생님께서는 필자의 내시경 삽입과정을 보시더니 갑자기 필자가 어떤 방법으로 내시경을 삽입하는지 설명해 보라고 하셨다. 약간 뚱딴지같은 질문이라고 생각을 하면서 "up을 걸고, 12-15 cm 정도 들어가면 꿀꺽 삼키라고 합니다"라고 막연하게 대답을 하였다. 그게 알고 있는 전부였으니 더 자세히 말할 수도 없었다.
그러나 선생님은 "그게 아니네"라 하시면서, 장장 15분에 걸쳐서 후두를 넘어가는 방법을 설명하여 주셨다. 내시경의 어떤 부위를 어떻게 잡고, knob는 어느 정도 당긴 상태에서, 어떠한 각도로 진입하여, 어디에 도달하면 어떤 느낌을 느껴야 하고, knob와 각도를 어떻게 조절하면서, 환자에게 어는 시점에서 어떠한 말로 협조를 구하고, 잘 안 되는 경우에는 어떠한 다른 방법을 시도해 보고... 등등 다 기억나지도 않는다. 한 가지 아직까지 생생한 것은 당신이 이런 저런 고민을 하면서 스스로의 삽입법을 적어도 10번은 바꾸셨다는 말씀을 하셨다는 것이다.
"그렇구나. 사소한 것 같아도 관심을 가지고 꼼꼼하게 파고들면 이렇게나 큰 차이가 있을 수가 있구나. 내시경이 목을 넘어가는 그 짧은 순간이 이럴진데, 내시경 전체 과정에서는 얼마나 많은 점들이 고려되어야 할 것인가." 대충 내시경과 꼼꼼 내시경은 전혀 다른 차원이 라는 것을 생생하게 느꼈다.

[2020-3-20. 이준행 추가 답변]

과거에는 목넘김은 전적으로 말로만 배운 후 환자에게 해 보는 방식을 사용하였습니다. 몇 년 전부터는 Koken gastroscopy simulator에서 목넘김을 충분히 훈련한 후 검사를 시작하는 것으로 변경하였습니다. EndoTODAY Passing the throat에 상세히 기술해 두었으니 기회가 되면 연습해 보시기 바랍니다. 저의 도움이 필요하면 언제든지 연락을 주십시오. 아래 동영상도 도움이 될 것입니다.

2019-1. 내시경 잡는 법과 목넘김 (부분)

실제 환자에서 목넘기는 장면

핵심 포인트는 left pyriform sinus에서 knob를 down하여 pharynx의 후벽에 기댄 상태로 우측 돌리기를 하면서 조심스럽게 밀어넣는 것입니다. Down이 가장 중요합니다. Knob down.


[2013-10. 애독자 질문]

혹시 후두삽입에 있어서 피검사자의 해부학적 차이나 혹은 이상으로 인해 통상적인 방법으로 원할치 않은 적이 있으셨는지요? 그렇다면 그런 해부학적 차이를 확인하는 tip이나 주의해야할 특이 후두모양이 있는지도 궁금합니다.

[2013-10. 이준행 답변]

인후부 질병(예: 후두암)으로 치료받은 분의 경우 해부학적 변화가 예상되므로 사전에 병력을 잘 확인할 필요가 있습니다. 그 이외에 해부학적 차이에 따른 tip은 생각나는 것은 없습니다만... 삽입시 방해가 될 수 있는 몇 가지 경우를 소개합니다.

Tonsillar hypertrophy

Cleft palate

Cleft defect due to previous trauma (이수씨개에 찔린 과거력이 있음)

Ectopic thyroid gland at tongue base

만성 췌장염 환자에서 우연히 시행한 내시경에서 epiglottic cancer 발견

Diffuse esophageal cancer + epiglottic cancer

Larynx cancer + EGC


[2017-8-31. 애독자 질문]

교수님, 안녕하십니까? 저는 부산에 있는 이차병원 검진센터에서 근무하고 있는 의사입니다. 이번 대한소화기내시경학회 세미나에서도 교수님의 재미있는 기생충 강의 잘 들었습니다. 특히 뛰어난 발표 능력이 노력에 의한 것이라는 말이 인상깊었습니다.

저는 체계적으로 내시경을 배우지는 못했고 어깨너머로(?) 보고 4년 전에 약 1년간 내시경을 했었지만 그 후로 쭉 손을 놨다가 이번에 다시 내시경을 하게 되었습니다. 잘 모르는 부분들은 교수님의 홈페이지와 블로그에 있는 각종 자료와 동영상을 보며 독학을 하고 있습니다.

아직 실력이 미천하여 내시경을 삽입할 때 절반 정도는 부드럽게 진행하지 못합니다.ㅠ 삽입시부터 수검자가 기침과 구역질을 해서 내시경 전체 검사가 힘들어질 때면 정말 속상하고 위축됩니다.

여쭤보고 싶은 것은, scope을 넣었을 때 왼쪽 pyriform sinus쪽으로 scope이 진행하는 않는 경우가 간혹 있는데 제가 환자의 position을 잘 못 잡아서 그런건지 궁금합니다. 그리고 혀와 입천장이 거의 닿아있는 경우, 시야가 확보되지 않아서 더욱 진입하기가 힘든데 이것도 역시 마우스피스를 물릴 때 신경을 쓰면 조절이 가능한 것인지도 궁금합니다. 내시경실에 있는 간호사에게 물어봤을 때에는 혀를 아래로 내린 상태에서 물리고 있다고 하는데 혹시 더 교육해야 하는 부분이 있을까요?

너무 기본적인 부분들이라 질문을 드려도될지 많이 망설였지만, 이런 과정을 통해서 더 나아질 수 있다는 생각으로 용기를 내서 메일을 보냅니다. 항상 보이지 않는 학생들의 교육에까지 힘써주셔서 정말 감사하게 생각하고 있습니다. 복 받으실 겁니다!!

[2017-8-31. 이준행 답변]

칭찬의 말씀 감사합니다. 두 가지 질문이군요.

(1) 내시경이 left pyriform sinus로 진행되지 않는 경우: 내시경은 위에서 아래로 내려다보는 것이므로 자연스럽게 삽입하면 화면의 좌측이 환자의 좌측입니다. 즉 chest PA나 CT처럼 좌우가 바뀌지 않습니다. 환자는 left decubitus로 검사받으므로 좌측이 땅바닥쪽입니다. 즉 내시경이 구강의 중앙에서 땅바닥 쪽으로 향하면 자연스럽게 left pyriform sinus로 가게 됩니다. 내시경의 중심축을 구강의 중심에 두고 uvula와 left tonsil 사이를 지나가도록 조절해 보십시요. 손으로 잡은 내시경 축의 높이가 mouthpiece의 중앙과 같거나 약간 높아야만 내시경 끝이 left pyriform sinus를 향합니다 (아래 방향). 내시경 축의 높이가 mouthpiece의 중앙보다 낮으면 (= 내시경이 처지면) 내시경 끝이 right pyriform sinus를 향하여 (아래 방향) 목넘김이 어려워집니다. 좌/우 knob를 쓰지 않는 것이 요령입니다. Up/down만 아주 조금씩 움직이면서 좌우는 내시경 축의 회전, 즉 torque rotation을 시도해 보세요.

(2) 혀는 단단한 구조가 아니므로 비록 혀와 palate 사이의 공간이 없더라도 가볍게 밀어 넣으면 oropharynx에 도달할 수 있습니다. 늘 시야가 좋아야 한다는 강방관념에서 벗어나셔도 좋을 것 같습니다.

내시경 box simulator 훈련을 추천합니다. 근처에 box simulator 훈련을 시켜줄 수 있는 지인이 없으면 언제 본 병원 진료의뢰센터 (SMC Partners Center)에 연락하여 이준행 교수의 box simulator 훈련에 이름을 넣어달라고 해 주세요. 한달에 한번 정도 평일 저녁에 몇 분을 지도하고 있습니다. 현재는 삼성병원 동문이 대상인데, 선생님은 특별히 넣어달라고 부탁해 두겠습니다.


[2017-12-5. 애독자 질문]

안녕하세요 저는 주로 검진내시경을 하는 의사입니다.

위 자료를 보고 두 가지 궁금한 게 있습니다.

1. 요즘은 swallowing을 안 시키는 추세라고 하셨는데, 그 이유가 뭔가요? 저는 지금까지 항상 삼키도록 했는데, 오늘 이 글을 읽고 그냥 넣으니까 별 무리 없이 잘 들어가더군요. 그래도 가끔 swallowing을 해야 잘 넘어가는 경우가 있는 것 같습니다.

2. Left pyriform sinus를 기본으로 넣는 이유가 궁금합니다. 저는 우측 pyriform sinus으로 가면 하인두를 안 건드리고 쉽게 가는 경우가 많아서, 우측도 많이 이용합니다. 우측으로 가면 UES를 넘어갈 때 중력 방향으로 떨어지니까 괜찮지 않을까요? 우측을 권장 안 하는 이유가, 내시경 선단의 물기가 기도로 들어가는 걸 우려하기 때문인가요?

[2017-12-5. 이준행 답변]

아산병원 이진혁 교수님께서 내시경 삽입법을 가르치는 메뉴얼에 제가 약간의 의견을 더한 것입니다. 저는 이진혁 교수님으로부터 참 많은 것을 배우고 있습니다.

1. 내시경 삽입 시 환자에게 침을 삼키라고 요청하지 마시기 바랍니다. Left pyriform sinus에서 UES를 통과하여 상부식도로 들어가는 과정에서 환자에게 침을 삼키라고 하면 내시경이 잘 넘어간다고 생각하는 분이 많습니다. 그러나 의사와 환자의 박자가 미세하게 맞지 않으면 오히려 훨씬 힘들어집니다. 제 경험으로는 정확한 방향으로 접근하여 무리하지 않고 가볍게 밀어 넣는 편이 목넘김이 자연스럽고 환자도 더 편해하는 것 같습니다. 술기에 자신이 없는 초심자 시절에는 간혹 환자에게 삼키라는 말을 하면 도움이 되는 수 있으나 그 이후로는 별로 필요없는 일입니다. 너무 움추리지 않도록, 긴장을 풀 수 있도록 분위기를 만들어 주는 것이 훨씬 낫습니다. 침 삼키라고 하면 긴장하거든요.

2. 환자가 left decubitus로 누워서 검사가 진행됩니다. 따라서 바닥이 left입니다. 내시경을 입으로 넣을 때에는 마우스피스의 좌측 코너(바닥쪽, 노란 별)에 내시경을 붙이고 화살표 방향(uvula와 좌측 tonsil 사이)으로 진입합니다.

아래 그림처럼 uvula와 좌측 tonsil 사이로 진입합니다.

Posterior pharyngeal wall에 거의 닿을 무렵up을 걸면서 진입하면 hypophrynx로 방향을 틀게 됩니다. 이때 up를 풀고 약간 down을 한다는 느낌 (posterior phryngeal wall에 기댄다는 기분)으로 접근하면 자연스럽게 left pyriform sinus에 도달합니다. 이 때 내시경 끝이 오른쪽을 향한다는 기분으로 내시경 조작부를 5-10cm 정도 들어주면 자연스럽게 clockwise rotation이 되면서 내시경이 UES를 미끄러지듯이 통과합니다.

따라서 바닥쪽 경로를 이용하여 접근하므로 자연스럽게 left pyriform sinus를 통과하는 경로가 됩니다. 실제로 20명 중 19명은 left pyriform sinus를 통과하는 경로로 부드럽게 들어갈 수 있습니다. 20명 중 1명 정도는 이 경로가 자연스럽게 되지 않습니다. 그러면 right pyriform sinus를 통과하는 경로로 변경해 주면 됩니다. 내시경 선단의 물기와는 상관없는 일입니다. 구강과 인후에서는 공기와 물을 전혀 이용하지 않기 때문입니다.


[2020-8-1. 애독자 질문]

위내시경 삽입영상보면 교수님이 하신 한강의에서는 upper esophageal sphinter를 지나갈때까지 송기를 하지말라하셨고 다른 강의클립에서는 pyriform sinus지나갈때 약간의 송기를 하라고 하십니다 부드러운 위내시경 삽입을하기위해 pyriform sinus 송기가 필요할까요?

[2020-8-1. 이준행 답변]

비슷한 주제를 반복하여 강의하면서 조금씩 일치하지 않은 부분이 있었던 것 같습니다. 죄송합니다. 목넘김을 잘 하려면 처음 배울 때 정확한 공식(EndoTODAY 목넘김)을 배우는 것이 중요한데 이러한 훈련 기회가 부족한 것이 우리나라 실정입니다. 원하시면 짧게 개인 렛슨 해 드릴 수 있습니다.

일단 아산병원 이진혁 교수님 방식과 저의 방식을 다시 한번 소개합니다.

아산병원 이진혁 교수님께서 초심자 내시경 교육에 사용하는 자료입니다.

이준행식 목넘김 - 신형 Koken BOXIM용 (version: 2020-8-1)

환자의 배꼽 앞에 서서 비스듬히 얼굴을 바라보는 방향으로 진입합니다 (정상적인 검사 위치보다 약 15cm 정도 좌측).

내시경 삽입부 30cm를 잡으세요.

Boots를 조금 들어올리면서 삽입부 말단을 시계방향으로 돌리며 입에 접근하면 내시경의 움직임이 지면과 평행을 이루게 됩니다. (구령: 모아주세요.)

아주 조금 up을 건 상태에서 mouthpiece 좌측 코너 (down side)에 내시경 말단을 걸칩니다. 이 때 palate suture line은 6시 방향입니다.

조금씩 up을 하면서 uvula와 left tonsil (down side) 사이를 통과하면 oropharynx 후벽에 접근합니다. (구령: 1mm up, 1mm up, 1mm up)

좀 더 up을 하면서 약간 전진하면 삽입부 끝이 아래를 향하게 됩니다. (구령: 5mm up)

화면의 좌측 골짜기를 따라 몇 cm 진행합니다.

점차 up을 풀고 약간 down하는 기분으로 전진하면 left pyriform sinus에 도달합니다.

인후부 후벽에 기대는 느낌, 가볍게 후벽을 눌러주는 느낌으로 down을 유지하면서 (= pyriform sinus에서 up/down knob를 down으로 1cm 정도 밀어주면서) 내시경 삽입의 기본 동작을 아주 조금 해 줍니다. 즉 driver로 나사못을 돌리며 밀어넣는 느낌으로 (1) 삽입부를 시계방향으로 돌리면서 (2) 내시경을 5cm 정도 전진시키고, (3) 동시에 boots를 5cm 정도 들어주면 UES를 자연ㅈ스럽게 통과할 수 있습니다. 환자에게 침을 삼키라고 말할 필요가 없습니다. 자연스럽게 미끄러지면 됩니다. 내시경 기본 동작(booths를 올려 삽입부를 우회전하면서 조금 밀어주는 동작)을 아주 작게 시행하는 느낌입니다.

중부식도에 들어가면 (1) 오른손을 점프하여 15cm 뒤를 잡고, (2) boots를 낮추고, (3) 오른쪽으로 15cm 이동하면 자연스러운 식도 관찰 자세가 나옵니다. 환자의 입이 검사자의 우측 겨드랑이 앞이면 적당합니다.

신형 Koken simulator training과 실제 환자와의 다른 점은 크게 두 가지입니다.

요컨데 내시경이 UES에 아주 조금 들어가기 전에 공기를 넣으면 바람이 새고 환자에게 자극만 줄 뿐입니다. Pyriform sinus에서 UES를 들어가면서 거의 동시에 공기를 넣기 시작한다고 말하는 것이 더 좋을 것 같습니다.

2019-1. 내시경 잡는 법과 목넘김 (부분)

목넘김 (without cap)

목넘김 (with cap) Cap을 사용하면 목넘김의 상황을 더 잘 이해할 수 있으나 실제로는 거품이 생기기 쉽고 upper esophageal sphincter 입구에서 약간 걸리는 경향이 있으므로 목넘김 자체는 더 어렵습니다.

오른손의 높이가 중요합니다.


[2020-8-1. 애독자 질문]

1cm정도 down하고 pyriform sinus통과하라고 하셨는데, neutral인 상태에서 약간 dowm을 하라는건지 아니면 uvula지나갈때 up이 되어있으니 1cm정도 down을해서 거의 neutal로 선단을 만들어 들어가라는건지 궁금합니다

[2020-8-1. 이준행 답변]

아래 동영상에서 "pyriform sinus에서 up/down knob를 down으로 1cm 정도 밀어주면서"라는 부분을 물어보시는 것 같습니다.

2019-1. 내시경 잡는 법과 목넘김 (부분)

말씀주신 바와 같이 uvula를 통과하면서 up을 사용하기 때문에 약간 down을 하면서 전진을 하면 인후 후벽을 미끄러지듯이 좌측 pyriform sinus에 도달할 것입니다. 제가 "down으로 1cm 정도 밀어주면서"라고 강조하는 부분은 pyriform sinus에서 인후부 후벽에 기대는 느낌, 즉 가볍게 후벽을 눌러주는 느낌을 만들기 위해서는 비록 화면의 변화는 거의 없더라도 knob를 down 방향으로 1cm정도 밀어주어야 한다는 것입니다.

Pyriform sinus에서 후벽에 기대는 느낌을 만들지 않으면 내시경을 시계방향으로 돌릴 때 내시경 끝이 들리는 현상이 생깁니다. 내시경 끝이 들리지 않고 후벽에 바짝 붙어서 낮은 포복을 하는 것처럼 삽입하기 위해서는 down으로 1cm 밀어주면 좋습니다.


[2021-2-22. 애독자 질문]

교수님 강의 너무 감사합니다. 질문이 있어 댓글 남겨드립니다. Lt pyriform sinus로의 insertion이 안되어 Rt pyriform sinus로 접근하게 될때도 부츠업 부츠다운을 해야하는건지요? 생각해보면 부츠다운을 먼저하고 부츠업을 해야하는게 아닐까 싶어서 질문드립니다. 늘 많이 배우고 있습니다. 감사합니다.

[2021-2-22. 이준행 답변]

예. 반대로 하면 됩니다. 부츠 다운 후 부츠 업입니다. 좌회전 후 우회전이므로.


[2021-3-18. 애독자 질문] 내시경 목넘김 시 목의 각도

교수님 안녕하세요. 검진센터에서 6년째 일하고 있는 소화기내과 봉직의 입니다. 학회장과 엔도투데이, 유튜브를 통해 저희들에게 늘 좋은 가르침 주셔서 감사합니다. 다름이 아니라, 별 생각없이 하던 행위에 대해서 혹시 정답이 있나 해서 여쭤봅니다.

위내시경을 삽입할때 환자가 고개를 약간 위로 치켜드는거랑 정면으로 보는거랑, 약간 고개를 숙이는것 중 이론적으로 가장 효과적인 자세는 무엇인지 궁금합니다. 저같은 경우에는 intubation할때와 크게 다르지 않을것 같아 정면으로 일단 시도했다 조금 힘들어하면 약간 10도 정도 고개를 들라고 추천을 하는데 이게 과연 맞는건지 , 아니면 제가 잘못 알고 환자들에게 해를 끼치고 있는거였는지 늦은 감이 있어 부끄럽지만 여쭤봅니다.

늘 건강하시고 행복하시길 기원합니다.감사합니다.

[2021-3-18. 이준행 답변]

크게 생각치 않던 이슈인데, 좋은 질문이라고 생각합니다. 저는 neutral하게 자연스럽게 정면을 바라보는 각도로 시술하고 있습니다. 아래 YouTube 동영상을 참고하시기 바랍니다.

자연스럽게 정면을 바라보는 머리 각도에서 내시경을 삽입하려면 가슴쪽에서 머리쪽으로 약간 비스듬히 접근해야 합니다. 정면에서 삽입하면 혀가 시야를 가리기 때문입니다. 그런데 목을 약간 extension하면 내시경 접근 각도도 달라져야 할 것 같습니다. 아래 그림을 참고하십시오.

목을 10-20도 extension 시키면 내시경 접근 각도도 10-20도 달라져야 합니다. 내시경이 익숙한 분들은 충분히 조절할 수 있는 범위입니다만 초심자는 약간 어려울 수도 있을 것 같습니다. 특별한 경우가 아니면 정면을 바라보는 자연스러운 자세를 추천하지만 경우에 따라서 약간 neck extension은 무방해 보입니다. 그러나 neck flection을 해야 하는 경우는 거의 없을 것 같습니다.


5. 식도의 관찰 및 위식도접합부

6. Stomach 위의 관찰

[2017-3-28. 애독자 편지]

보내주신 메일의 관찰 순서를 보면 '후두 - 식도 - 십이지장 - 위' 순서로 보라고 알려 주셨습니다. 저는 식도를 나올 때 제일 마지막에 찍으라고 배웠고 그렇게 하고 있습니다. 이유는 "압력이라 함은 단위 면적당 가해지는 힘으로 정의할 수 있는데, 위나 십이지장과 비교하면 식도는 팽창이 어려운 기관(?)으로 압력이 높아짐을 쉽게 느낄 수 있다. 일반 내시경에서 어렵게 후두를 넘겼는데 식도에 공기를 넣어가면서 유의깊게 관찰을 시작한다면 환자가 힘들어 할 수 있으며, 진정 내시경에서도 충분히 진정이 안 된 상태에서 자극이 가해질 수 있어다. 반대로 일반 내시경에서 환자가 적응을 하고 안정을 취한 상태인 검사 마지막이면 식도를 충분히 관찰하더라도 환자가 힘들지 않을 수 있다."라고 배웠습니다.

혹시 이 순서에 대해서는 어떻게 생각을 하시는지요? 환자가 편안해야 바른 내시경을 할 수 있을 것 같아서요.

[2017-4-1. 김태준 교수님 답변]

제가 편지에서 의도한 점은 들어갈 때도 관찰하고 나올 때도 관찰하자는 취지였습니다. 선생님 의견처럼 저도 대개는 들어갈 때는 쭉 훑어보고 나올 때 좀 더 자세히 관찰하는 편입니다. 내시경을 관찰하는 방법 밎 순서는 다양할 수 있다고 생각합니다. 일례로 매우 꼼꼼하게 사진을 찍는 것을 권장하는 곳도 있습니다. 메이져리그 타자들이 타구폼이 제각각이지만 그들도 처음에 배울 때는 가장 기초적인 타구폼부터 연습했을 것입니다.. 배워가면서 자신에게 맞는 타구 폼을 가지게 된 것처럼...

꼼꼼하게 일정한 패턴으로 맹점없이 관찰한다는 기본을 놓치지 않으면서 경험에 따라 개개인마다 관찰법이 어느 정도 다를 수 있을 것 같습니다. 좋은 의견 감사합니다.

[2017-4-1. 이준행 답변]

보다 정확히 말하면 '(후두) - 식도 - 위 일부 - 십이지장 - 위 전부 - 식도 - (후두)'일 것 같습니다.

먼저 후두는 내시경에서 관찰하면 좋지만 관찰하지 못해도 탓할 일은 아닙니다. 볼 수 있으면 보고 볼 수 없으면 안 봐도 무방합니다. 내시경 조작이 익숙하지 못한 상태에서 무리해서 처음부터 후두를 보려 하면 목넘김이 어려워질 수 있습니다.

식도는 세 가지 전략이 가능합니다. (1) 처음에는 그냥 지나가고 나올 때 본다. (2) 처음에 자세히 보고 나올 때는 가볍게 본다. (3) 처음에 가볍게 보고 나올 때 자세히 본다. 질문 주신 선생님은 (1)번을, 김태준 선생님은 (3)번입니다. 저는 (2)에 가깝습니다. 처음에 식도를 보지 않고 위나 십이지장부터 관찰하면 마지막에 식도를 간과하는 경우가 적지 않습니다. 특히 위에서 중요한 병이 발견되고 특히 조직검사 등을 한 상황이면, 내시경 의사의 긴장이 떨어지면서 식도를 간과하기 쉽습니다. 그래서 저는 가급적 들어갈 때 식도를 자세히 보고 나올 때 다시 한번 확인하는 습관을 가지고 있습니다. 사진은 들어갈 때 찍어도 좋고 나올 때 찍어도 좋을 것 같습니다.


[2021-4-24. 애독자 질문]

교수님 궁금한게 있어 여쭤봅니다. 위내시경을 해서 cardia 부분을 지나서 들어가다 보면 위내부에 공기가 별로 없어 위가 collapse 되어 있기때문에 교수님 말씀대로 소만을 따라 들어가며 Boots-up을 하며 오른손을 우측 rotation을 하기가 쉽지 않던데요. (보통 Boots up 하며 오른손으로 회전시키며 쭉 밀어서 유문부링까지 들어가게 됩니다.) 그럼 들어가면서 공기를 집어 넣으며 위를 팽창시킨 후에 진입을 하시는 건지요? 보통 들어가면서 공기를 넣다보면 Cascade stomach 이 되서 진입이 곤욕스러워지던데 말입니다.

[2021-4-26. 이준행 답변]

식도위접합부 통과 및 위체부로 방향전환이 어려울 수 있습니다. 환자마다 해부학적 구조가 다르고 공기 주입량에 차이가 있기 때문이라 생각됩니다.

일반적으로 식도위접합부를 통과하면 Boots-up (내시경 우회전)을 하면 위체부로 들어갈 수 있는데 식도와 위체부의 각도가 문제입니다.

위에 공기를 조금 넣은 상태에서는 그림 1과 같이 cardia에서 acute하게 우회전을 하면 위체부로 방향전환을 할 수 있습니다. 그러나 위에 공기가 많다면 cascade stomach에서 보이는 fold가 보이거나 적어도 위체부의 방향이 달라져서 그림 2와 같이 크게 회전을 해야 합니다. 하부 식도가 구불구불한 경우, 즉 hiatal hernia가 있는 경우는 위식도접합부를 통과하면서 boots를 조금 down하여 fundus로 약간 들어가다가 바로 boots-up을 하여 우회전으로 위체부로 들어갈 수 있습니다.

요컨데 위에 공기를 전혀 넣지 않고 진입하는 것은 아니며, 공기를 조금 넣으면서 상황을 봐서 적당한 길을 찾는 것이 좋겠습니다. Lumen의 중앙에서 약간 후벽, 소만쪽을 따라서 들어간다는 느낌으로 시도해 보시기 바랍니다.


6. 위의 관찰

[2017-9-22. 애독자 질문] 내시경 삽입 관찰 순서 변경에 대하여

저는 내시경을 배울 때 다음 순서로 배우고 지금까지 행해 왔습니다.

'식도, 식도위접합부, 천천히 공기를 주입하며 위체부로 진입, 전정부도달, 공기를 주입하며 전정부관찰, 유문부통과, 십이지장, 다시 전정부로 나와서 공기를 좀 더 주입하며 위각부관찰, J turn하여 위체부 관찰하며 위저부까지 올라와 분문부 관찰, 다시 스코프를 바로 해서 위체부를 상,중,하부 순서로 관찰, 내시경회수'

대부분의 환자에서 관찰이 잘 되지만 위저부와 상부체부를 관찰하는데 어려운 환자들이 있었습니다. 공기를 넣어도 계속 트림해서 위저부~상부체부 점막주름을 완전히 펴 보기가 불가능한 환자들이 있고, 거품이 많아서 물로 씻다 보면 그 물이 다시 위저부에 고여서 한참 흡인을 해야 되는 경우도 있습니다. 진정내시경을 하다가도 항상 끝날 때쯤 보게 되는 위저부~상부체부 부위에서는 환자들이 진정에서 깨면서 움직이기나 구역, 트림이 심해져 곤란한 경우가 많습니다.

어떻게 하면 위저부~상부체부 점막주름을 완전히 펴서 관찰할 수 있을까 고민스러웠습니다. 그러다 최근 검사방법을 조금 바꿔 보았습니다. 식도위접합부 통과 후 바로 충분한 공기를 주입하여 위저부와 상부체부의 점막주름을 완전히 펴서 관찰하고 이어 바로 J turn하여 분문부를 관찰합니다. 다시 내시경을 바로 해서 체부를 중부, 하부 순서로 관찰해 내려가서 전정부에 도발하고 위각부와 전정부의 소만부까지 관찰한 다음 십이지장으로 진입합니다. 이것으로 관찰을 끝내고 공기를 흡입하면서 스코프를 식도부위까지 회수하여 검사를 종료합니다.

이 방법의 장점은 진정상태가 가장 깊을때 위저부~상부체부와 분문부를 충분히 관찰할 수 있고, 체부와 전정부의 거품을 씻어 내느라 주입한 물이 위저부로 고이기 전에 위저부, 상부체부 관찰을 끝낼 수 있다는 점, 내시경을 위내로 진입하여 바로 공기를 넣다 보니 환자가 트림하기 전에 좀 더 수월하게 위전체의 air insufflation 가능한 느낌이고, 특히 관찰이 소홀할 수 있는 체부 후벽이 한 눈에 들어 오게 되는 것 같습니다. 같이 보내드리는 사진은 최근의 건진수검자로 위저부~상부체부 경계부의 대만부 점막주름의 이상이 관찰되어 조직 검사 하였습니다. Lymphoepithelial lesion이 있다고 병리소견이 나왔습니다. 충분한 air insufflation을 안했으면 놓쳤을뻔 했습니다.

저의 새로운 변칙적인 방법에 대한 교수님의 의견을 여쭙고 싶습니다. 다시 정통으로 돌아가야 할까요?

[2017-9-23. 이준행 답변]

좋은 의견 감사합니다. 몇 마디 붙입니다.

1

지금까지 하고 계셨다는 방법에 대하여 두 가지 말씀드리고 싶습니다. (1) 십이지장에 들어가기 전 전정부를 충분히 관찰하기가 어렵습니다. 비록 십이지장 전에 전정부를 보았더라도 십이지장에서 위로 나오면 전정부를 다시 한번 본다는 생각을 가지면 좋겠습니다. (2) 위 fundus 대만 부분을 보는 루틴이 빠져 있습니다. 위를 거의 다 관찰하고 들문에 도달하면 내시경을 나오던 방향(우측에서 당기면서 나오고 있었을 것입니다)의 반대쪽인 좌측(fundus greater curvature입니다. Saddle area의 좌측입니다)을 관찰해 주어야 합니다. 이때 약간 up을 걸면 도움이 됩니다. 이 루틴이 포함되어 있어야만 fundus 대만 (saddle area의 화면상 좌측) 병소를 놓치지 않을 수 있습니다.

저는 내시경 삽입법 교육에서 아래 부분을 강조하고 있습니다 (EndoTODAY 내시경 삽입법 box simulator 훈련).

약간 up을 걸면서 내시경을 좌측으로 약간 비틀면 fundus 정면상이 보입니다.

Up/down knob를 조금 움직이면서 삽입부를 약간 비틀거나 밀고 당기면서 fundus를 구석 구석 관찰합니다.

내시경을 빼면서 fundus를 보지 않으면 의외로 큰 질병을 놓칠 수 있습니다. Fundus, 특히 saddle area의 좌측 부분은 retroflection 상태에서 비스듬히 보이기 때문에 나오면서 fundus를 확인하는 습관을 몸에 익혀야 합니다.

2

위를 단 한번 본다는 가정으로 routine을 정할 필요는 없을 것 같습니다. 적어도 위의 모든 표면을 2번 이상 관찰하기를 권합니다. 보는 순서는 상관없습니다. 처음 배우는 분들은 제가 권하는, 그리고 교과서에서도 일반적으로 권하고 있는 방법으로 익히는 것이 좋겠지만, 내시경 경험이 많아진 후에는 순서에 변형을 주는 것은 가능할 것 같습니다. Blind area 없이 골고루 잘 관찰하면 되니까요. 다만 걱정은 질병이 더 많은 distal stomach을 놔두고 proximal stomach을 먼저 관찰한다는 것이 과연 안전할지 의문이 들기는 합니다.

3

진정 부분은 참으로 중요합니다. Midazolam은 작용시간이 길므로 위내시경 검사 도중 깨는 일이 잘 없습니다. Propofol은 워낙 short acting인지라 중간에 깨는 환자가 많은데, 이 때문에 위내시경 검사시간이 짧아지면 안될 것 같습니다. 서두르다 병변을 놓치면 곤란하니까요. 이런 점에서도 저는 midazolam을 선호합니다 (Propofol을 한번도 직접 써 본 적이 없습니다. 구경만 많이 했습니다). 진정 여부와 무관하게, 진정제 종류와 무관하게 내시경 검사는 항상 매우 gentle하게 시행하는 습관을 갖기를 권합니다. 공기를 천천히 넣고 천천히 빼고, 내시경 밀고 당기기나 torque 주기도 천천히 하고, 조직검사도 천천히하고.... 뭐든지 시간 여유를 갖고 천천히 하면 진정제 양을 줄일 수 있고, 위치에 따른 어려움도 줄일 수 있습니다. 급작스러운 움직임을 피하면 훨씬 더 안정적으로 검사할 수 있습니다.

4

천천히 검사하면 (= gentle examination) 대부분의 문제를 해결할 수 있습니다. 공기도 천천히 넣고 내시경 밀고 당기기와 공기 넣고 빼기 모두 천천히 하시기 바랍니다. 환자는 급작스러운 조작을 싫어합니다. 아무리 진정이 되어 있더라도 천천히 검사할 것을 권합니다.

[2017-9-24. 애독자 답변]

순서위주로만 말씀 드리다보니 세세한 사항은 빠져 있었습니다. fundus를 보는 것은 그렇게 어렵다고 생각하지는 않는데요 그럼에도 불구하고 일부 환자들에서 fundus 의 대만부와 상부체부의 대만부를 완전히 펴서 관찰하기 어려운 경우가 있었습니다. 그러다가 관찰순서를 아예 처음부터 fundus, body, antrum 순서로 해 보니 환자들도 잘 참고 관찰도 수월해지는 느낌이었습니다. 물론 antrum을 나중에 본다고 관찰이 소홀해지지는 않습니다. 오히려 다른 부위의 관찰이(1차) 끝났기 때문에 훨씬 더 잘 집중하여 antrum을 볼 수 있다고 생각합니다. 교수님 말씀은 잘 보기만 한다면 관찰순서는 상관없다는 말씀으로 이해가 됩니다.

검사를 서두르지 말아야 겠지만 그렇다고 처음부터 여유로운 마음가짐보다는 짧은 시간에 한번 밖에 볼 수 없기 때문에 반드시 한번에 잘 봐야 된다는 강박감을 가지고 검사에 임하는 것도 괜찮다고 생각합니다. 한번에 잘 보려면 서두를 수가 없겠지요. 당연히 여러번 보는 것 보다 한번을 보더라도 제대로 보는게 환자의 고통과 불안감을 줄이는 방법이라고 믿고 있습니다. 그렇다고 정말 한번만 봐서는 안 될테고 기본은 지켜야 될 것 입니다.

전에도 교수님께서는 포폴을 쓰지 않는다는 말씀을 읽은 적이 있습니다. 어떻게 미다졸람 만으로 환자들이 만족스러운 진정 상태를 유지 할 수 있는지 궁금했습니다(저는 미다졸람을 최고 5밀리그람까지만 사용하고 추가로 에토미데이트를 병용합니다). 저의 경우는 아무리 젠틀하게 해도 잠을 안잤다는 사실만으로도 불평을 들을 때가 있습니다. 어찌 보면 환자들에게는 검사가 얼마나 제대로, 세밀하게 이루어 졌느냐 하는 것보다 정말로 온전히 잠을 자면서 무의식중에 검사가 이루어졌느냐 여부가 더 중요해 보입니다.


[2018-5-27. 애독자 질문]

조금씩 개인 차이가 있었지만 전공의 4년차와 3, 4월 교수님들, 선배님들 시술 참관 후 5월 부터 독립하여 방을 열고 내시경 검사를 시작하였습니다.

1) 1년 전 living LT 받은 환자의 screening EGD였습니다. 첫번째 사진 5시 방향으로 들어가서 5분 동안 헤메다가 겨우 위전정부를 찾을 수 있었습니다.

2) 10개월 전 직장암 수술 후 screening EGD였습니다. 1번 환자에 이어 다시 땀이 나기 시작했으며 이 환자도 위 전정부 찾기가 만만치 않을 것이라 생각되어 처음부터 간호사에게 공기 주입을 해달라고 해서 위전정부 관찰을 하였고, 반전해서 보았을때 angle 부터 cardia까지 길이가 짧았으며, 공기주입 시에도 환자가 계속 트림을 하였습니다.

두 환자 모두 anatomic change로 인하여 검사에 제한이 있었고, 6개월 - 1년 후 short term으로 검사 한번 더 할것을 comment하였습니다. 지금 생각해보니, 바로 상급자를 불러서 상의했으면 더 바람직했을것 같습니다. 보통과 다른 구조를 가진 환자들을 검사하게 될 경우, 관찰법 및 기술을 어떻게 하면 좋을지 궁금합니다. 여태까지 그리고 앞으로도 계속될 교육에 감사드립니다.

[2018-5-28. 이준행 답변]

좋은 질문이라고 생각합니다. 누구나 경험하는 것이지만 물어볼 곳이 마땅치 않은 그런 이슈입니다.

내시경은 식도를 통하여 위로 들어가는 검사입니다. 따라서 위를 위에서 바라본다고 생각하고 내시경을 하면 위내에서 길을 잃어버리는 경우가 줄어듭니다. 즉 EG junction을 통과하면 처음에는 약간 좌측으로 길이 있지만 조금만 들어가면 금방 우측 앞쪽으로 향해야 합니다. 자연스럽게 좌를 향하다가 우로 돌려야 하는 것이지요. 내시경 knob를 돌려서 돌리는 것이 아니고 검사자의 몸통과 팔을 자연스럽게 시계방향으로 돌리는 느낌이 좋습니다. 그리고 아래 그림에 익숙해지면 fundus에서 내시경이 꼬여 헤매는 일이 줄어들 것입니다. 대만에 가까운 긴 경로를 택하지 말고 knob down을 통하여 소만 후벽측에 바짝 붙어서 짧은 경로로 진행하는 훈련도 도움이 됩니다.

1) 간 이식 환자의 위내시경에 대한 질문입니다. 현재 living donor LT의 경우 대부분 원래의 간을 완전히 적출한 후 이식 간을 원래 위치에 옮기는 것이 표준 술기입니다. 보통 우측 간을 사용하므로 donor의 우측 간을 receipient의 우측 간 위치에 심습니다. 따라서 LT 받은 환자는 left hepatectomy를 받은 환자와 비슷하게 됩니다. 좌측 간은 없고 우측 간만 있는 셈이지요. 이런 상황에서 내시경 의사의 입장에서는 정상인과 별로 다를 바가 없습니다. 위의 anatomy가 크게 바뀌지 않는다는 것입니다. 간혹 biliary stricture 등으로 인하여 hepaticojejunostomy를 한 환자에서는 소장이 간 hilum 방향(= right upper)으로 당겨지므로 antrum과 pyloric ring의 위치가 변화되어 pyloric ring을 정면에서 보기 어렵고 측면에서 비스듬히 보이는 경우가 있습니다. PPPD 받은 환자와 비슷하다고나 할까요.

2) 직장암 수술 환자는 그야말로 위의 anatomy change를 걱정할 이유가 없습니다. 근처에도 안 갔으니까요.

요컨데 두 환자 모두 anatomy change를 고려할 필요가 없었던 환자였던 것 같습니다. 두번째 환자에서는 미리 공기를 많이 넣었다고 하셨는데 이는 좋지 않습니다. 공기를 많이 넣으면 위각의 위치가 달라져서, 즉 위체부 소만이 매우 짧고 전정부가 넓은 것처럼 변하여 내시경 삽입이 더 어려워지는 경우가 있습니다. 공기를 조금씩 살살 넣으면서 위를 최소한 확장시키면 전정부로 들어가는 습관을 권합니다. 물론 situs inversus, diaphragmatic evantration, 심한 hiatal hernia, gastric volvulus, PPPD 등 위십이지장 수술을 환자 등에서는 anatomy change를 고려해야 합니다.

Situs inversus.

Diaphragmatic evantration.

Paraesophageal hiatal hernia (mixed type).

Gastric volvulus.

그렇지 않은 경우는 (1) 들문에서 위체부를 통하여 전정부로 접근하는 정상 통로와 약간의 개인차에 대한 경험 부족 (2) 삽입 시 공기를 너무 많이 넣는 습관, (3) 내시경을 지나치게 밀어 넣는 습관(위내에서 loop가 만들어집니다)이 문제의 원인입니다.


[2018-8-27. 애독자 질문]

내시경을 하다보면, 비만(특히 복부비만)이 있는 경우, 위체부 대만 부위가 복부 지방에 눌려서 그런지 아무리 주름을 펴려고 노력해도 충분히 주름이 펴지지 않는 경우가 많습니다. 복부비만이 있는 경우, 위체부 주름을 충분히 펴서 볼 수 있는 방법이 있는지 문의드립니다.

[2018-8-27. 이준행 답변]

좋은 질문이라고 생각됩니다. 그런데 저도 잘 모르겠습니다. 정말로 비만 때문에 위가 잘 펴지지 않을까요? Left decubitus로 검사하므로 실제로 세게 눌리는지 잘 모르겠습니다. 저도 검사를 하면서 이 점을 주의하여 상관관계가 있는지 살펴보겠습니다. 명쾌한 답변을 드리지 못해 죄송합니다.

[2018-8-29. 애독자 답변]

교수님, 답변 주셔서 감사합니다. 심한 복부비만 환자에게 저는 거의 대부분 그런 경험을 했는데, 교수님께서 잘 모르신다고 말씀하셔서 좀 의아한 느낌이 사실 들었습니다. 심한 복부 비만 환자에게서 위체부 대만(대만보다는 전벽 쪽인것 같습니다)이 펴지지 않아, 주름 사이 관찰이 어려웠고, 공기를 넣으면, 트림하는 경우가 많아 주름 펴기가 어려웠습니다. 이런 경우, supine position 으로 돌려 눕히니(목은 그대로 두고 상체만 약간 supine으로), 위체부 대만(전벽)이 잘 펴져서, 관찰이 가능한 경험을 여러번 했습니다. 그러나, 내시경 도중 supine position은 기침, 흡인 등 위험이 있어서 지금은 그렇게 하지는 못하고 있습니다. 복부비만과 연관이 있는지 정말 궁금합니다. 혹시나 교수님께서도 비슷한 경험 하시게 되면 엔도투데이나 메일로 코멘트 부탁드리겠습니다.

[2018-9-3. 이준행 답변]

몇 가지 자료를 검토하였으나 복부 비만 환자에서 위내시경 관찰이 어렵다는 언급은 찾을 수가 없었습니다. 몇 분 교수님들께 문의하여도 다들 특별한 의견은 없었습니다. 복부 비만에 의하여 위에 가해지는 압력은 내시경 공기 주입으로 극복할 수 있지 않을까 생각되었지만, 선생님 의견을 참고하여 앞으로 이 부분을 좀 더 주의해서 살펴보겠습니다.

아래는 수 년 전 매우 비만인 환자에서 발견된 위 병소입니다. 복부 CT를 보면 상당한 복부 비만임을 알 수 있었는데 내시경 검사에는 별다른 불편은 없었습니다. 아주 아주 많이 펴진 사진은 없었는데요... 검사가 불가능할 정도는 아니었다고 판단하고 있습니다.

(2015)

[2018-9-8. 애독자 (F 김지혜) 답변]

교수님. 애독자 질문을 보고 생각이 떠오르는데 저도 거의 교수님과 같은 의견입니다.

단순히 복부 비만으로 인해 눌린다기보다는 그 자체가 공기 주입할 때 트림을 더 조장하는 것 정도가 가능한 설명일 것 같습니다 (GERD 에서 비만으로 인해 GE junction의 긴장도가 떨어지는 것과 같은 병태생리). 꼭 거하게 소리나는 트림이 아니더라도 위아래로 실실 공기가 빠져나가는 형태의 트림도 있는 것 같습니다. 시간을 두고 공을 들여 공기를 넣고 부풀려야하는 환자분들은 가끔 있지만 그런 분들이 꼭 복부 비만은 아니었습니다. 오히려 내시경과 기계 연결부위나 물통 등 공기 주입 시스템에 문제가 있을 때 주로 느끼던 소견 같습니다.

트림만 아니라면 충분한 시간을 두고 공기를 주입하면 모두 펴지는데, 검사 시간이나 환자 불편도를 고려하여 적당히 펴고 볼 때가 오히려 많지 않으실까 싶습니다. 숙련된 간호사가 목 부위를 눌러주면 트림이 줄어들 때도 있고, 도저히 화가 나도록 안 펴진다 싶은 드문 경우에는 주사기로 공기를 주입해서 보기도 합니다.

보통 검사 시 약간 펴지는 속도가 더디다 싶은 환자분에서 저는 '들러붙은 주름 부위가 늦게 펴질 수도' 있다고 생각해서 위체상부 전벽-대만 쪽 주름 사이에 내시경 선단을 근접시켜 자극되지는 않게 약간 '훑듯이 펴주기도' 합니다.


[2016-12-31. 애독자 질문]

내시경을 한번도 안해본 채 사진만 보면서 위치를 파악하는게 쉽지는 않았습니다. 예습을 하면서 ... 자연스럽게 삽입했을 때 사진 좌측이 전벽, 우측이 후벽, J턴이나 U턴을 했을 땐 대만의 3시간 전(前)이 전벽, 전정부에서는 내시경 닿는 면이 대만 등 몇 가지 포인트를 알게 되었는데요... 그런데 전벽이라 함은 환자가 똑바로 누웠을 때 앞쪽을 향하고 있는 벽이라고 생각하면 될까요? 너무 기초적인 질문이라 죄송합니다.. 전 아직 내시경 스승님이 없는데, 처음 공부할 때 제대로 알지 못하면 계속 헤맬것 같아 용기를 내서 메일 보냅니다.

메일 읽어주셔서 감사합니다. 이제 곧 2017년이네요. 새해 복 많이 받으세요~

[2017-1-1. 이준행 답변]

전벽이 어디인가에 대한 개념적인 질문이네요. 머리 방향이 superior, 발바닥 방향이 inferior, 배 방향이 anterior, 등 방향이 posterior입니다. 외과 의사들은 금방 이해합니다. 배를 열었을 때 바로 보이는 부분이 전벽입니다. (참고: EndoTODAY The way we see the stomach) PEG는 복벽, 그러니까 인체의 anterior 쪽에서 위(胃)로 진입합니다. PEG 사진에서 internal bumper가 위치하는 곳이 전벽입니다. 화면의 왼쪽이지요.

문제는 위(胃)의 배치가 그리 단순하지 않다는 것입니다. 아래 그림처럼 위의 중심축이 식도 직하부에서는 약간 좌측으로 흐르고 이후 우측으로 방향을 바꿔 오른쪽으로 진행하다가 전정부에서는 posterior로 한번 더 방향을 바꾼다는 것입니다.

따라서 위체중부에서는 해부학 전벽과 내시경 전벽이 일치하지만 (보라색 화살표) 다른 부위에서는 해부학 전벽과 내시경 전벽이 조금 틀어집니다. 아래 그림을 잘 보면 전정부의 내시경 전벽은 해부학으로는 거의 우측입니다 (초록색 화살표). 그렇지만 내시경에서는 관례적으로 위체중부에서의 전벽과 연결된 부위, 그러니까 내시경을 자연스럽게 중심축을 따라 진행할 때 주로 좌측에서 보이는 부위를 그냥 '전벽'이라고 부릅니다. 이해하시겠지요?

아래 사진에서 위암의 중심은 전정부 전벽에 위치하고 있습니다. 병리과에서는 대만으로 기술하였지만 내시경에서는 병소의 중심은 분명 전벽입니다. 병리과에서는 절제된 표본을 보기 때문에 애매하게 걸쳐있으면 소만이나 대만으로 기술하는 경향이 있습니다.

병리결과

아래 위암은 후벽 병소입니다.

병리결과


[2017-7-26. 애독자 질문 (위암 502)]

위체중부 소만(MB/LC)에 함몰형 조기위암이 있어 조직검사를 시행하였습니다. 처음에는 위체상부 소만(HB/LC)으로 판독하려다 수술 시 total gastrectomy의 가능성이 있어 MB이지만 HB에 가깝다는 애매한 판독을 적었습니다.


STOMACH : Early gastric cancer IIa+IIc
- Location : LC of mid body
- Size : 1.5 cm
- MB/LC에(HB에 가까움) whitish mucosa로 덮인 ulcerative mass가 관찰됨. 병소는 friability가 있으며, margin은 slightly elevation을 보임.
▣ 결론 및 진단: Early gastric cancer IIa+IIc (LC of mid body)

이런 경우 MB로 판독을 넣는 것이 맞는지 확신이 서질 않아 문의드립니다.

[2017-7-27. 이준행 답변]

내과 의사와 외과 의사 사이의 communication은 매우 중요한 이슈입니다. 그러나, 내시경 검사 후 외과 의사에게 전하고 싶은 이야기를 내시경 결과라는 몇 마디 text로 전달하기란 쉬운 일이 아닙니다. 선생님의 고민을 잘 알겠습니다. 제 나름의 의견을 전합니다.

1. 내시경 사진을 잘 찍어야 합니다 (이 점에서는 아주 잘 하셨습니다). 병소의 위치, 크기, 모양을 잘 알 수 있도록 적절한 거리와 angle을 잡아서 사진을 남겨야 합니다. 이 환자의 경우 위식도접합부와 병소의 proximal edge까지의 거리가 중요한 이슈이므로 이를 잘 보여주는 사진이 중요할 것입니다.

2. 내시경 의사가 아무리 사진을 잘 남겨도 외과 의사가 사진을 잘 보고 해석하지 못하면 아무 소용이 없습니다. 위암을 수술하는 의사는 내시경 사진을 해석할 줄 알아야 한다고 생각합니다. 그것도 아주 잘 볼 줄 알아야 합니다. 이게 어렵다면 거의 항상 real time으로 내시경 소견을 자세히 설명해주는 내시경 전문의와 함께 일해야 합니다. 이런 관점에서 위를 전공하는 외과 의사들도 내시경 교육을 받아야 합니다. 매일 내시경 검사를 하지 않더라도, 내시경 소견을 보고 위치, 크기, 모양에 대한 정보를 해석할 수 있는 기초 교육은 필요합니다. 위암 전공 외과 의사들도 box simulator 훈련과 description 훈련을 받는다면 좋을 것 같습니다. 저희 기관에서는 (부분적이지만) 그러한 교육을 시작하였습니다. 직접 내시경을 하지 않더라도 적절한 simulation을 통하여 환자 진료에 필요한 수준의 내시경 판독법을 익힐 수 있을 것입니다. 물론 환자에게 직접 시술하기 위해서는 보다 많은 훈련 - 3개월 full time training - 이 필요하지만...

3. 결과지에 "MB/LC에(HB에 가까움)"이라고 쓰셨지만 외과 의사가 이 문구의 중요성을 간파할지는 알 수 없습니다. 확인해야 할 결과가 매우 많기 때문에 어떤 검사의 결론도 아니고 소견 중간의 괄호안 문구를 얼마나 심각하게 받아들일지 알 수 없습니다. 임상 현장에서는 결론만 읽는 경우가 많으니까요... 따라서 꼭 전하고 싶은 중요한 이야기는 (1) 소견에도 쓰고, (2) 결과에도 쓰고, 또 필요하면 (3) note라는 이름으로 추가로 쓰셔야 합니다. 내가 무슨 이야기를 했다는 것보다는 남이 나의 이야기를, 나의 이야기의 의미를 정확히 알아들었는지가 더 중요합니다. Communication의 원리를 좀 더 고민해 봅시다.

4. 전화나 메일을 하면 좋습니다. 같은 병원에서 일하는데 전화나 메일을 하지 말아야 할 이유가 없습니다. "선생님. 제가 선생님 환자 내시경을 했는데요, 병소가 위체중부 소만인데 cardia로부터 거리가 충분치 않아서 subtotal gastrectomy를 하시면 resection margin이 충분하지 않을 것 같고, 그렇다고 total gastrectomy를 생각하면 조금 아까운 것 같습니다. 이점을 진료에 참고하시기 바랍니다."라고 단도집입적으로 말하십시요. Shy 할 이유가 없습니다. 그냥 direct 하게 이야기 하십시요. 환자를 위하여 돌직구를 날리십시요. 저는 늘 외과 의사들에게 돌직구를 날립니다. 아직까지 싫어하는 경우를 본 적이 없습니다. 한번도 없습니다. 다들 "그런 점을 미리 알려주니 고맙군요."라고 말씀하십니다. 걱정하지 마십시요. 그냥 straight하게 말하십시요. 의사들의 상하관계, 진료과 사이의 관례..... 뭐 이런 것보다 환자가 정확히 진료받는 것이 훨씬 중요합니다.

5. 위암의 병소 기술법에 대해서도 한 마디 하겠습니다. 결과지에 "병소의 proximal edge부터 위식도접합부까지의 거리는 ____ cm임"이라고 직접 쓰시기 바랍니다. 물론 내시경적 평가이므로 매우 정확하지는 않겠지만, 없는 것보다는 훨씬 유용한 정보입니다.

6. 사족 하나 붙입니다. 내시경계의 관례이지만...... mass는 진행위암에서 사용하는 용어입니다. 표현을 바꿔주시기 바랍니다. '얕은 궤양을 동반한 표재성 병소'가 좋겠습니다.


7. 십이지장의 관찰

[2021-10-6. 애독자 질문]

십이지장 구부에서 넘어갈때는 스코프가 많이 들어가있어 토크를 회전시킬 여지가 없는데 그때는 그냥 조작부를 우측으로 돌리는 수밖에 없겠지요?

[2021-10-7. 이준행 답변]

어려운 질문입니다. 십이지장 들어가기 전 위의 공기를 빼고 내시경이 위내에서 큰 loop를 형성하지 않고 소만쪽으로 날문에 접근하게 하는 것이 요령 아닐까 싶습니다. 십이지장 구부에서는 boots rotation으로 내시경을 회전시키기보다는 내시경 축을 감싸 안는 느낌으로 시계방향 회전을 하는 것이 좋습니다. 말로 설명은 쉽지 않습니다. 죄송합니다.


8. 조직검사

EndoTODAY 조직검사 FAQ를 참고하십시오.


9. 초심자 교육

[2017-6-26. 이준행 혼잣말]

서울성모병원 외과에서 외과 전문의와 외과 전공의를 위한 '내시경 School'을 개최한다는 메일을 받았습니다.

내시경 전문가는 아무래도 내과 의사입니다. 내과 의사들이 외과 의사들에게 배움의 기회를 제공하지 않으니 외과 의사들이 스스로 가르치고 배우는 기회를 만드는 것 아닐까요? 진료과간 장벽을 만들어 서로 외면하기보다는, 다함께 사이좋게 공부하는 분위기를 만들면 어떨까 싶습니다.

내과 의사는 다른 과 의사에게 내시경 술기와 진단법을 가르쳐주면 좋겠습니다. 영상의학과 의사는 내과 의사에게 복부 초음파 술기와 진단법을 가르쳐주면 좋겠습니다.

저의 입장은 이렇습니다. "가르치지 않는다고 안하지 않습니다. 못할 뿐입니다. 국민들에게 미안한 일입니다. 잘 가르쳐 잘하게 하는 것이 낫습니다. 그게 국민들에게 떳떳한 일입니다."


[2020-3-8. 이준행]

Boxim workshop을 통하여 훈련을 받고 처음 내시경을 시작한 분들을 대상으로 Boxim 추가교육을 하였습니다. 부스터 같다고나 할까요. 실제로 해 보면 새로운 질문이 생기기 마련입니다. 아래와 같은 질문을 받았습니다. 일부는 훈련을 하였고 일부는 설명을 해 드렸습니다. 답하기 어려운 몇 가지는 많은 검사를 해 보면서 스스로 알게 되는 이슈였습니다.

질문 중 몇 가지에 대하여 답합니다.

1) 내시경 삽입법은 boots control입니다.

Boots 부분을 돌려서 내시경 축을 회전시키는 torque rotation 방법이 모든 것의 기본입니다. 그러나 이런 방법은 직관적이지 않기 때문에 자꾸 잊어버리게 됩니다. 내시경 축을 돌려야 하는데 자꾸 내 몸을 돌리게 됩니다.

Boots control을 익히기 위해서는 한 손으로 내시경을 조작하는 연습을 권합니다. 오른손은 내시경 삽입부를 받치거나 밀고 당기는 역할만 하고 나머지는 왼손으로 boots를 control하고 up/down knob를 조절하십시오. 마치 골프를 배울 때 오른손은 놓고 왼손으로만 휘두르는 연습을 하는 것과 비슷한 느낌입니다.

2) 조직검사

조직검사의 기본은 내시경 축회전을 통하여 target 병소를 화면의 soft zone에 위치시키는 것입니다. 12시부터 6시까지의 vertical area인 soft zone에 조직검사할 병소가 위치하면 up/down knob를 움직이며 겸자를 밀고 당겨 쉽게 조직검사를 할 수 있습니다. Soft zone 바깥의 병소를 조직검사하기 위해서는 별도의 동작이 필요하므로 조직검사가 어려워집니다.

이를 위하여 calendar를 이용한 훈련을 권합니다. 손가락을 knob 조작을 최소한으로 줄이고 torque rotation과 내시경을 밀고 빼는 동작으로 조직검사를 하기 쉬운 위치(soft zone)를 잡는 연습이라고 보시면 크게 틀리지 않습니다. 이 때 내시경은 한 손으로 조작하십시오. 손가락 이용을 줄이고 torque rotation을 활용하십시다.

후벽이나 식도의 병소는 oblique하게 위치하므로 화면의 중앙으로 옮겨 조직검사 할 수 없습니다. 이러한 경우에는 turn and suction technique을 적용하십시오. 조직겸자의 cup을 열 상태로 내시경 말단에 바짝 붙입니다. 내시경 자체를 약간 틀어주는 방식으로 조절하여 target 병소에 접근하십시오. 이 때 약간의 suction이 도움될 수 있습니다.

3) 초심자에게는 식도-위 접합부 통과가 어려울 수 있습니다.

하부식도는 straight 하지 않으며 (= curved esophagus) 환자마다 모양이 다르기 때문입니다. 하부식도 EG junction의 2-3cm 위쪽이 구불구불한 예는 아주 많습니다. 제 경험으로는 사진 상 3시에서 6시 방향이 반달 모양으로 약간 두툼하게 튀어나온 환자가 많은 것 같습니다.

EG junction을 통과하면서 아주 조금 up을 걸면서 내시경 조작부 부츠를 떨어뜨리십시요. 내시경 끝이 자연스럽게 좌측 fundus를 향하기 때문에 위로 들어가기 좋습니다. 위(胃)로 들어가면 즉시 내시경 조작부 부츠를 들어 올리면서 scope를 시계방향으로 돌리면서 오른쪽으로 진입하시기 바랍니다. '조금 좌회전 하였다가 바로 우회전'하는 느낌입니다.

식도-위 접합부 통과 동영상입니다. 좌회전 하였다가 우회전 하는 기분을 느껴보시기 바랍니다.

4) Pseudo-angle

내시경 검사 도중 전정부 소만에서 transverse fold가 보이는 경우가 많은데, 이를 위각으로 착각하지 마십시오. 이와 같은 mid-antrum의 transverse fold는 흔히 pseudo-angle이라고 부르는 것입니다. 증례에서 원으로 표시된 융기형 조기위암의 위치는 어디일까요? 위체하부 소만의 조기위암으로 의뢰된 환자였지만, 사실 병소의 위치는 전정부 소만 transverse fold 보다는 위쪽이고, 위각보다는 아래쪽이었습니다. 이 환자에서 위암의 위치는 근위전정부 소만이라고 부르는 것이 정확한 표현입니다.

5) 목넘김

목넘김은 보통 downside인 left pyriform sinus를 통과하는데 어려운 경우에는 손목을 살짝 틀어서 right pyriform sinus 통과를 시도해 보시기 바랍니다. 20명에 한 명은 우측 통과가 좌측보다 쉽습니다.


[2018-9-22. 이준행 혼잣말]

청년의사에 충격적인 기사가 실렸습니다. "제비뽑기로 관장 실습" 간호대생의 폭로 '충격'…인권 나몰라라

충격적이지만 익숙한 일입니다. 기초 술기를 배우는 과정에서 '서로 해보기'는 오랜 관행이었습니다. IV를 배울 때 친구 팔뚝에 주사를 놔 본 경험은 누구나 가지고 있을 것입니다. 내시경을 배울 때에도 환자의 고통을 경험해야 한다는 이유로 동료에게 서로서로 위내시경을 삽입하는 것도 오래된 관행이었습니다. 저는 이러한 관행을 중지시켰습니다. 내시경 서로 해보기는 절대 안됩니다. 인권문제이기 때문입니다.

모든 내시경 시술은 안전한 환경에서, 잘 통제된 상황에서 이루어지는 것이 마땅합니다. 시술 전 위험도 평가, 전처치, 시술 도중의 monitoring, 회복, 결과의 기록, 사용한 내시경의 소독 등 모든 과정이 원칙대로 진행되고 상세한 기록이 남겨져야 합니다. 검사 자체도 충분한 교육 훈련 후 시술에 대한 임상 권한을 부여받은 사람에 의하여 이루어져야 합니다. 배우는 단계의 초심자가 서로 검사를 하는 엉성한 과정에서는 어느 것하나 지키기 어렵습니다. 동료에게 검사받고 싶지 않은데 분위기에 휩쓸려 마지 못해 서로 검사하고 검사받는 대열에서 빠지지 못하는 경우도 발생합니다. 서로 검사하는 관행은 당장 중단되어야 합니다. 안전문제이고 인권문제이기 때문입니다. 대안이 있습니다. Simulator를 이용한 훈련입니다.

요즘 저는 복부 초음파 워크샵을 계획하고 있습니다. 내과 전공의, 소화기내과 fellow에게 복부 초음파 술기를 가르치기 위함입니다. 여기서도 누구를 대상으로 훈련할 것인지가 문제입니다. 돌아가며 피검자가 되어 서로 연습하는 것이 관행이지만 이 또한 적절하지 않다고 생각합니다. 친구 사이라지만 배를 보여주고 싶지 않은 분들이 많을 것입니다. 여학생이 배를 보여주기는 어렵기 때문에 남학생이 자원(?)하는 경우도 있지만 이는 남학생에 대한 역차별입니다. 정식으로 표준화 환자(standardized patient, SP)를 모집하여 이들을 대상으로 연습하는 것이 옳은 방법입니다. 알바 비슷한 일일 것입니다. 물론 비용이 발생하겠지요. 그러나 공식적인 워크샵에서 서로 검사하는 관행은 옳지 않다고 생각합니다. 인권문제이기 때문입니다.


[2020-1-12] 베트남에서 simulator를 이용한 내시경 교육에 대하여 강의한 후 느낀 점

베트남에서는 진단 내시경 검사를 하기 전 진단 내시경 시술 허가를 받아야 합니다. 치료 내시경 시술을 위해서는 별도의 허가를, ERCP를 위해서는 또 다른 허가를 받아야 합니다. 이처럼 모든 시술에 별도의 허가 제도가 있으므로 정해진 내시경 교육을 받지 않고 내시경 시술을 하는 경우는 없다고 합니다.

우리나라는 의사면 누구나 어떠한 시술도 할 수 있는 제도이므로 충분히 교육받지 않고 내시경 시술을 하고 있는 분들이 적지 않습니다. 저는 screening 정도의 진단 내시경을 위해서는 1년 정도의 endoscopy fellowship training이 필요하고, 치료 내시경을 위해서는 2년 정도의 endoscopy fellowship training이 필요하다고 생각하지만 우리나라의 환경은 어렵기만 합니다.

내시경 교육이 stepwise하게 진행되는 것은 매우 바람직하지만, 일원동 삼성서울병원 임상시뮬레이션 센터에서 진행되고 있는 BOXIM workshop은 베트남 같은 곳에서는 별로 필요하지 않겠다는 생각입니다. 내시경을 하고자 하는 모든 분들이 정식으로 training을 받고 있는 나라에서는 단기 집중 training 과정인 BOXIM workshop이 별로 필요하지 않을 것 같습니다. 자기 병원에서 천천히 차분히 배우면 되니까.

우리 나라의 환경이 크게 개선되기 전까지 단기 집중 training 과정인 BOXIM workshop은 우리나라에 집중하고 해외 수출은 고려하지 않으려고 합니다.


[2020-3-9. 한 fellow 선생님 편지]

... 병변에 대한 description 연습을 하고 피드백을 받는 수업 방식이 제일 인상깊었습니다.

BOXIM 수업은 환자한테 해보니 실제와 다르기는 하지만 내시경 초보자에게 내시경 술기를 익히고 진입장벽을 낮춰주는 좋은 수업이라 생각했습니다.

사실 저는 소화기 내과를 4년차 끝날 떄 쯤 결정했기 떄문에 실제로 내시경 및 소화기 내과 질환에 대해서 공부하기 시작한건 대략 2주밖에 안되는 초심자라.. 지금의 수업 자료 및 교육방식에 대해 부족한점이 없다고 느끼고 있습니다. 대학병원에서 제공할 수 있는 최대한의 교육을 제공한다고 생각하고 있습니다.


10. 기타

[2015-12-13. 애독자 편지]

제가 최근에 사용중인 도구입니다. 환자들이 belching 할 때마다 50cc 실린지로 펌핑하다가 제가 사용중인 카메라용 블로워를 사용해 봤는데 막상 잘 들어가지 않았습니다. 그러던 중 학회에서 광고지를 보아 구입해 보았는데 카메라용 블러워보다 월등한 성능을 보였습니다. 아마도 앞의 내시경 삽입구가 공기가 새지않게 가공되어 그런 것 같습니다. 펌핑할 때마다 위가 쑥쑥 펴지는게 보여서 하루에 한두번씩은 꼭 사용중입니다. 판매자(hyang6945@hanmail.net) 측은 (내시경실 간호사라고합니다) 매번 소독하는게 좋다고는 하지만 제가 개인적으로 구매한 것이고 한 개밖에 없어서 덴탈마스크로 감싸서 사용하며, 하루 한두번 감싼 마스크를 갈아 끼면서 사용 중입니다. 이런 것도 있다고 말씀드리려고 써봤습니다.

[2015-12-13. 이준행 답장]

흥미로운 도구입니다. 다만 한 명 사용하고 소독한 후 다른 환자에서 사용하는 것이 좋겠습니다. 마치 Ambu-bag을 한 명 사용 후 소독하는 것처럼 말입니다. 내시경 forcep 삽입부에 닿는 것이므로 한번 사용하면 오염된다고 가정하는 편이 안전합니다.


[2016-12-20. 외과 선생님 comment]

이준행 교수님.

항상 좋은 자료 감사히 즐기고 있습니다.

내시경 시야의 병변 표시와 사진찍기에 있어서 외과의사들이 평소에 생각했던 부분이 있어서 말씀을 드리고자 합니다.

저희는 약물치료를 시행하는 내과적 병변보다는 수술을 해야하는 위암을 주로 보게 되고 따라서 위 절제범위를 결정하는데 도움이 되는 방식으로 사진이 찍혀 있는 것이 좋습니다. 예를 들면 어떤 선생님들은 병변 자체에 지나치게 집중하여 거의 전 사진이 병변만 찍혀있고, NBI 등 관심있는 부분에 치우쳐 있는 경우가 있는데 이것이 전정부 병변이라면 별 문제가 없으나 위체부인 경우에는 수술전에 상당히 고민이 되는 경우도 있습니다.

수술을 요하는 병변인 경우 아전절제 또는 전절제를 어느정도 짐작하기 위해서는 파라미터가 되는 위의 특정한 지점(위각부, 위 주름이 끝나는 부분, 유문부, 필요한 경우 십이지장에서의 u turn 사진과 같은)을 찍어 주셔야 도움이 됩니다. 위 유문부나 분문부를 침습한 병변도 광범위 절제의 가능성을 수술전에 판단해야 하기 때문에 훨씬 자세한 정보가 필요합니다. 또한 사진을 찍는 것도 항상 어느정도의 표준화가 필요하여 위각부 같은 경우 항상 수평선처럼 보이게 찍는다던가, 대만부의 주름이 항상 6시 방향에 오도록 찍는 것과 같이 한다면 시각 표시가 훨씬 더 유용할 것 같습니다. 서울성모병원에서는 위암팀 conference에서 이런 토의가 꽤 심도있게 되어서 지금은 외과의사들이 원하는 수술전 내시경 사진을 자연스럽게 접할 수 있습니다.

의정부에서 송교영 드림

[2016-12-20. 이준행 답변]

좋은 의견 감사합니다.

위암 진단 내시경 사진찍는 법을 표준화하여 내외과 사이의 communication에 도움을 받았다는 성모병원의 사례는 매우 모범적이라고 생각합니다. "파라미터가 되는 위의 특정한 지점(위각부, 위 주름이 끝나는 부분, 유문부, 필요한 경우 십이지장에서의 u turn 사진과 같은)을 찍어 주셔야 도움이 된다"는 지적은 명심하겠습니다.

저희 병원에서는 매년 초 외과 선생님을 모셔서 내시경 의사에게 요구하는 바가 무엇인지 듣는 시간을 갖고 있습니다만, 체계적인 접근은 못하고 있는 실정입니다. 좀 더 노력해 보겠습니다.

사실 사진 뿐만 아니라 몇 가지 중요한 point는 결과지에 기록을 남길 필요도 있을 것 같습니다. 예를 들어 "위체부 소만의 위암의 경우는 proximal margin이 EG junction으로 부터 몇 cm 떨어져 있다"고 써 주면 좋겠다는 외과 선생님 의견을 들을 바도 있습니다.

아직 학회 차원에서 위내시경 사진 촬영법 표준안이 확립되어 있지 않습니다. Minimum requirement 정도만 정해져 있습니다 (식도 2장, 근위부 위 2장, 원위부 위 2장, 십이지장 2장).

Minimum requirement

학회 차원에서 가이드라인을 만들면 좋겠지만 아직 그러한 움직임은 없어 보입니다. 일단 급한대로 제 나름대로 위암 환자 내시경 촬영 표준안을 개발해보겠습니다. 조그만 기다려 주시기 바랍니다.

저는 다음과 같이 제안합니다.

1) 외과 선생님께서 직접 내시경을 하지 않더라도 내시경의 기본을 배워두시면 좋을 것 같습니다. 저희 병원에서는 전공의들에게 내시경 검사를 가르치기 전 몇 주에 걸쳐 내시경 기본 교육을 하고 있습니다 (EndoTODAY 2016/17 basic endoscopy training). 직접 내시경을 해 보지 않은 분들도 이 정도 교육을 받으면 사진을 보고 중요한 결정을 하는데는 충분한 지식을 습득할 수 있습니다.

2) 내과 의사와 외과의사의 사례기반 communication이 중요합니다. 내시경 의사가 검사 후 외과에 의뢰할 때 조금이라고 애매한 부위가 있으면 직접 외과 의사를 찾아가 설명해드릴 필요가 있습니다. 내시경 소견이 복잡한 환자는 의무기록에 cartoon을 그려 위치관계를 밝히면 도움이 됩니다.

3) 외과 의사도 내시경 소견에 대하여 조금이라도 불명확한 부분이 있으면 내시경 의사를 찾아오거나 전화를 주시면 좋겠습니다.


[2017-2-4. 이준행]

내시경 이미지를 검색하다가 묘한 사진을 발견했습니다. 내시경 조작부를 오른손으로 잡고, 삽입부를 왼손으로 잡고 있습니다. 아마 illustrator가 착각한 모양입니다.^^

출처


[2013-7-18. 이준행]

2013년 9월 15일 대한위장내시경학회 추계학술대회에서 "정확한 내시경 소견의 기재와 조직검사"라는 제목으로 강의할 예정입니다. 그 원고의 일부를 여러분에게 소개합니다. '남을 위한 내시경'에 대한 내용입니다.

시대는 바야흐로 '나를 위한 내시경'에서 '남을 위한 내시경'으로 바뀌었다. 과거에는 내가 나의 환자를 평가하고 치료하기 위하여 내시경을 했다면, 이제는 내가 검사한 환자를 다른 의사가 진료하는 경우가 많아졌다. 여러 이유가 있다.

(1) 의료전달체계가 붕괴되면서 의료기간 사이의 벽이 낮아졌다. 환자들이 내시경 검사에서 이상이 발견되면, 그 결과를 가지고 다른 병원을 찾는 예가 많아졌다.

(2) 국가에서 거의 공짜 내시경검사를 해 주고 있다. 일단 검사는 무료로 받고 결과 상담은 단골병원을 찾는 환자들이 많아졌다.

(3) 내시경 결과를 PACS로 남길 수 있게 되었다. 첫 의료기관에서 만든 정보의 질이 좋다면, 두번째 의료기관에서는 재검하지 않고 진료가 가능해졌다.

(4) 진단만하고 치료는 하지 않는 의료기관이 많아졌다. 각급 건강검진센터가 좋은 예이다.

(5) 전공이 세분화되면서 전문가가 아닌 의사들이 내시경검사에서 손을 놓고 있다. 내과의사면 누구나 내시경을 하던 시대도 있었는데, 심지어 소화기내과 중 간 전공의들은 내시경을 하지 않기도 한다. 위암을 전공하는 필자도 대장내시경은 거의 하지 않는다. 진료의 질을 위협할 정도의 지나친 세분화가 현대의료의 큰 문제가 아닐 수 없다. 워낙 전문화가 대세인지라 거부하기 어렵다.

(6) 무증상 성인에서 발견되는 작은 소견은 진단과 치료의 가이드라인이 없기 때문에 의료진간 차이가 많다. 이 때문에 제 2, 제 3의 의견을 구하는 환자들이 많아졌다.

(7) 사회의 전반적인 신뢰수준이 낮아지면서 환자들이 여러 의사의 의견을 구하고 서로 비교하는 경향이다. 저수가 정책의 결과이기도 하다.

'남을 위한 내시경'에서 '남'이 꼭 다른 의사를 뜻하는 것만은 아니다. '남'에는 환자도 포함된다. 내시경에 대한 기록이 의료기관의 소유물처럼 관리된 적도 있었으나, 이제는 환자들에게 내시경 사진과 결과지가 제공되는 예가 많다. 내시경 관련 자료의 소유권이 의료기관에서 환자에게 넘어간 느낌이다. 따라서 검사기록은 내시경 의사 본인만 알아볼 수 있는 것이 아니라 환자 및 다른 어떤 의사들도 검사의 내용과 결과를 쉽게 알아볼 수 있도록 작성되어야 한다.


[2020-7-30. 애독자 질문] DEX와 G-BOXIM을 성실히 참여하면 내시경을 시행할 준비가 된 것인지요?

안녕하세요, 선생님. 내시경교육에 대해 알아보고 있는 개원가 봉직의입니다.

Endotoday 웹사이트에 잘 정리된 내용을 읽어보았습니다. G-BOXIM → DEX → EndoGEL ESD hand-on 순으로 교육이 진행되는것 같은데요, 한 사이클(?)씩 교육을 마치고 난다면 모든 과정을 성실히 마스터 했다는 기준으로 1차 진료에서 내시경을 시행하기에 준비가 된 수준이 되는것인지 궁금합니다.

혹시 전 과정을 다 수료하게 된다면 수료증(?) 발급되는 것이 있을까요? Endotoday 프로그램의 퀄리티는 좋은평가를 많이 들어 의심치 않지만 개원가에서 의미(?)가 있을지도 궁금합니다.

[2020-7-30. 이준행 답변]

안녕하십니까.

저희 프로그램에 관심을 주셔서 감사합니다.

현재 삼성서울병원 임상시물레이션 센터에서 workshop 형태로 운영되고 있는 DEX와 G-BOXIM은 내시경 배우기의 시작이라고 이해하여 주시기 바랍니다. 기본 중의 기본 정도가 공개 program으로 운영되고 있는 상황인데, DEX와 G-BOXIM workshop에서 한두번 훈련하였다고 환자에게 의미있는 검사를 할 수 있는 것은 아닙니다. 저희 병원에서 내시경을 처음 배우는 임상강사의 경우를 예로 들면, DEX workshop, G-BOXIM workshop, 약 100예 정도의 숙제 풀이와 평가, 내시경 교과서 bookreading, 6-8 시간 정도의 G-BOXIM 개인 렛슨, 1달간의 full time 내시경실 참관 및 부분 시술 이후에 처음으로 혼자 내시경 시술을 하도록 허용되고 있습니다. 그리고 1-2년 간 집중적인 feedback을 받게 됩니다.

물론 1차 의료기관에서 screening 수준의 진단내시경 검사를 담당하게 될 분들에게 2년간의 fellowship 참여를 권하는 것은 아니지만, DEX와 G-BOXIM workshop만으로는 너무나 부족합니다. 단기간이라도 종합병원 내시경실에서 정식으로 내시경 교육,훈련을 받는 것이 좋습니다. 마땅한 코스를 찾을 수 없다면 선배 의사가 일하고 있는 내시경실에서 상당기간 observation과 hands-on을 하시는 것도 고려해 보십시오.

저희 임상시물레이션 센터는 관련 학회에서 승인된 정식 내시경 교육기관은 아니므로 formal한 교육 훈련 증서를 드릴 수는 없습니다. 기념품 수준인 과정별 수료증은 드리고 있습니다.

요컨데 DEX와 G-BOXIM workshop은 내시경 배우기의 첫 단추일 뿐입니다. Program director인 저로서는 나름대로 의미있는 과정이라고 생각합니다만, 정식 내시경 훈련 프로그램을 대체할 수 있다는 것은 아닙니다.

안녕히 계십시오.

삼성서울병원 내과 이준행 드림


[References]

1) EndoTODAY 내시경 초심자 교육

2) EndoTODAY 내시경 배우기. 이런 저런 생각

3) 이준행의 내시경 배우기 (PDF)

4) EndoTODAY 내시경 삽입 관련 합병증. 천공 이외



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.