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[내시경 삽입법 질문과 답변. FAQ]

PPT PDF 3.8 M

내시경학회 48회 세미나 강의 동영상


[2013-10. 애독자 질문]

펠로우 트레이닝 없이 upper endoscopy 중으로 아직 많이 미숙합니다. 과연 어떻게 해야 환자가 불편치 않게 내시경을 넘길수 있을지요? 회사마다 scope의 강직성이 다르기도 하고 환자마다 oral cavity가 좀 다른 것 같기도 하고.. 사실 제법 내시경 건수 늘며 내심 자신감 충만이었는데 며칠전 힘들게 목넘긴 환자의 내시경후 인후통으로 크게 혼난적 있어 다시 한번 가이드라인을 주시면 감사하겠습니다.

[2013-10. 이준행 답변]

제가 내시경을 배운지 19년째지만 내시경 삽입은 아직도 어렵습니다. 그 동안 제가 헤맸던 경험은 "내시경 배우기"라는 글로 정리해 보았습니다. 아래 동영상을 참고하시기 바랍니다.

2013년 내시경학회 춘계세미나에서 "올바른 삽입, 관찰 그리고 조직검사"라는 제목으로 강의를 한 바 있습니다. 강의록의 일부를 옮깁니다.

어떻게 하면 내시경에 관한 지식과 술기를 빠르고 바르게 배울 수 있는가에 대하여 문의해 오는 분들이 적지 않다. 그 만큼 이 문제로 고민하시는 분들이 많다는 것이다. 필자는 선배가 후배에게 자기의 힘들었던 경험을 전해주는 기분으로 내시경 삽입, 관찰, 조직검사의 팁을 준비해 보았다. 핵심은 해부학을 잘 알고 시술을 하자는 것이다.
우선 필자의 경험을 소개하겠다. 예나 지금이나 내시경을 삽입하는 것, 특히 목을 넘어가는 것은 내시경을 처음 배울 때 가장 어려운 부분이다. 필자는 전공의 2년차에 처음 내시경을 배우기 시작하였는데 전공의 3년차 가을에 한 중소 종합병원 을 방문하여 내시경 술기 지도를 받은 적이 있다. 당시 선생님께서는 필자의 내시경 삽입과정을 보시더니 갑자기 필자가 어떤 방법으로 내시경을 삽입하는지 설명해 보라고 하셨다. 약간 뚱딴지같은 질문이라고 생각을 하면서 "up을 걸고, 12-15 cm 정도 들어가면 꿀꺽 삼키라고 합니다"라고 막연하게 대답을 하였다. 그게 알고 있는 전부였으니 더 자세히 말할 수도 없었다.
그러나 선생님은 "그게 아니네"라 하시면서, 장장 15분에 걸쳐서 후두를 넘어가는 방법을 설명하여 주셨다. 내시경의 어떤 부위를 어떻게 잡고, knob는 어느 정도 당긴 상태에서, 어떠한 각도로 진입하여, 어디에 도달하면 어떤 느낌을 느껴야 하고, knob와 각도를 어떻게 조절하면서, 환자에게 어는 시점에서 어떠한 말로 협조를 구하고, 잘 안 되는 경우에는 어떠한 다른 방법을 시도해 보고... 등등 다 기억나지도 않는다. 한 가지 아직까지 생생한 것은 당신이 이런 저런 고민을 하면서 스스로의 삽입법을 적어도 10번은 바꾸셨다는 말씀을 하셨다는 것이다.
"그렇구나. 사소한 것 같아도 관심을 가지고 꼼꼼하게 파고들면 이렇게나 큰 차이가 있을 수가 있구나. 내시경이 목을 넘어가는 그 짧은 순간이 이럴진데, 내시경 전체 과정에서는 얼마나 많은 점들이 고려되어야 할 것인가." 대충 내시경과 꼼꼼 내시경은 전혀 다른 차원이 라는 것을 생생하게 느꼈다.

[2013-10. 애독자의 추가 질문]

다시 한번 이론적으로 삽입법을 정리하고 가다듬는데 큰 도움이 되었습니다. 추가 질문도 드리겠습니다. 혹시 후두삽입에 있어서 피검사자의 해부학적 차이나 혹은 이상으로 인해 통상적인 방법으로 원할치 않은 적이 있으셨는지요? 그렇다면 그런 해부학적 차이를 확인하는 tip이나 주의해야할 특이 후두모양이 있는지도 궁금합니다.

[2013-10. 이준행 답변]

인후부 질병(예: 후두암)으로 치료받은 분의 경우 해부학적 변화가 예상되므로 사전에 병력을 잘 확인할 필요가 있습니다. 그 이외에 해부학적 차이에 따른 tip은 생각나는 것은 없습니다만... 삽입시 방해가 될 수 있는 몇 가지 경우를 소개합니다.


Tonsillar hypertrophy

Cleft palate

Cleft defect due to previous trauma (이수씨개에 찔린 과거력이 있음)

Ectopic thyroid gland at tongue base

만성 췌장염 환자에서 우연히 시행한 내시경에서 epiglottic cancer 발견

Diffuse esophageal cancer + epiglottic cancer

Larynx cancer + EGC


[2013-11-4. 애독자 편지]

엔도투데이를 열심히 보내주셔서 감사합니다.^^ 제 왼쪽 네번째 손가락 PIP joint를 낫게 해 주셨습니다. 25년간 두손가락 방법(two finger method)으로 내시경을 했더니 왼손이 아프다가 이젠 손가락이 아파 내시경을 포기해야 하는 줄 알았습니다. 내시경 잡는법을 바꾼 후 손이 거의 좋아졌습니다. 학회에서 뵈면 꼭 인사드릴께요.^^

[2013-11-4. 이준행 답변]

저 또한 큰 보람을 느낍니다. 감사합니다. 사실 우리는 내시경의 기술적인 문제를 너무 등한시했습니다. (1) 내시경을 잡는 법과 검사 자세, (2) 조직검사법, (3) 내시경 기구 관리, (4) 내시경 소독 등은 어디서도 중요하게 가르치는 곳이 없습니다. 일선에서 내시경을 하다 보면 어느 하나 중요하지 않은 것이 없는데도...... 유교 문화의 전통이 강한 우리나라에서는 기술적인 디테일은 싸구려 혹은 허접한 일, 격이 낮은 일, 양반이 해서는 안 될 일, 상아탑과는 어울리지 않는 일이라고 생각하는 경향이 있습니다. EndoTODAY에서는 그런 허접한 내용도 소중히 여깁니다. 이유는? 필요하니까.


[2015-3-23. 애독자 질문]

제가 검진센터 근무 경험이 있습니다만... 한시간에 약 8~10 명의 환자를 검사하면서, '과연 이런 환경에서 정확하고 안전한 검진이 가능할 것인가?'라는 고민을 했던 것 같습니다. 내시경 환자 동의서를 보면, '내시경 후 일시적인 인후통 및 내시경 열 (캄톤 열) 이 있을 수 있으나, 대부분 특별한 처치 없이 회복 된다'고 되어 있는 것을 볼 수 있습니다. 그러나 인터넷으로 검색을 해 보면 적지 않은 환자들이 짧게는 2-3일부터 길게는 약 1주일까지 인후통, 몸살 증상 등으로 고생했다는 글이 많습니다.

ASGE 에 따르면 normal (healthy) population 에서도 mean 4.4% 의 정도로 transient bacteremia가 있을 수 있다고 되어 있는 것을 보아도 의사들의 인식과 환자들의 고통 사이에 괴리가 있는 것 같습니다. 종합병원에서야 2차 및 검진 센터보다 검사의 loading이 상대적으로 적은 경우가 많지만, 내시경후 인후통을 예방하거나 이에 대한 대처를 어떻게 설명하는 것이 좋을지 교수님의 평소 생각은 어떤지 알려 주시면 좋겠습니다. 요즘처럼 황사 및 미세먼지로 상기도 감염 및 위해 요인이 많은 계절에는 내시경으로 인한 인후통 및 flu-like symptom이 문제가 될 수 있을 것 같아서요. 감사합니다.

[2015-3-23. 이준행 답변]

좋은 질문입니다.

제가 일전에 '이준행의 내시경 배우기'에서 아래와 같이 쓴 적이 있습니다. 내시경 삽입법은 쉽지 않구나 느꼈던 일화입니다.

"전공의 기간 동안에는 3차 병원인 대학병원에서보다는 1,2차 병원에 파견을 나간 경우에 더 많은 내시경을 경험할 수 있었다. 지금도 기억나는 일은, 한 심장전문 병원에서 근무하고 계시는 소화기내과 전문의로부터 내시경에 대하여 배운 일이다. 당시 vidoescope가 막 도입되기 시작하였는데, 대부분의 병원에서는 여전히 fiberscope를 이용하고 있었다. 그 병원에서도 fiberscope를 사용하고 있었다. Videoscope만 경험하신 분들은 잘 모를 수 있겠으나, fiberscope로는 후두를 보면서 pyriform sinus를 통하여 내시경을 삽입하는 것이 매우 어려운 일이다. 따라서 fiberscope는 blind하게 感으로 삽입하는 경우가 대부분이다. 예나 지금이나 이 부분은 내시경을 처음 배울 때 가장 어려운 부분이다.
당시 그 병원에 계시던 그 선생님은, 내가 내시경을 삽입하는 것을 보시더니 갑자기 내가 어떤 방법으로 삽입을 하는지 설명해 보라고 하셨다. 약간 뚱딴지 같은 질문이라고 생각을 하면서 "up을 걸고,12-15cm 정도 들어가면 꿀꺽 삼키라고 합니다"라고 막연하게 대답을 하였다. 그게 알고 있는 전부였으니 더 자세히 말할 수도 없었다. 그러나 선생님은 "그게 아니네"라고 하시면서, 장장 15분에 걸쳐서 후두를 넘어가는 방법을 설명하여 주셨다. 내시경의 어떤 부위를 어떻게 잡고, knob는 어느 정도 당긴 상태에서, 어떠한 각도로 진입하여, 어디에 도달하면 어떤 느낌을 느껴야 하고, knob와 각도를 어떻게 조절하면서, 환자에게 어는 시점에서 어떠한 말로 협조를 구하고, 잘 안 되는 경우에는 어떠한 다른 방법을 시도해 보고 ... 등등 다 기억나지도 않는다. 한 가지 아직까지 생생한 것은 당신이 이런 저런 고민을 하면서 스스로의 삽입법을 적어도 10번은 바꾸셨다는 말씀을 하셨다는 것이다.
"그렇구나. 사소한 것 같아도 관심을 가지고 꼼꼼하게 파고들면 이렇게나 큰 차이가 있을 수가 있구나. 내시경이 목을 넘어가는 그 짧은 순간이 이럴진데, 내시경 전체 과정에서는 얼마나 많은 점들이 고려되어야 할 것인가..." 대충하는 내시경과 꼼꼼하게 하는 내시경은 전혀 다른 차원이라는 것을 생생하게 느꼈다. 환자에게 도움이 되는 정도도 엄청 다르다는 것은 당연한 일이다. 그 이후 나도 내시경 삽입법에 대하여 오랜 기간 고민을 해 오고 있다. Fiberscope에서 videoendoscope로 기계가 바뀌면서 삽입법이 현저히 바꾼 것은 물론이고, 주로 사용하는 내시경 모델이 XQ230, XQ240, Q240, XQ260, Q260을 거쳐 최근 사용하는 H260으로 바뀔 때마다 삽입법을 조금씩 바꾸어 왔다. 내시경 말단의 bending portion의 길이, outer diameter 및 flexibility에 차이가 있으므로 똑 같은 방법을 사용할 수 없었던 것이다. 환자의 나이에 따라서도 차이를 주어야 한다. 고령의 환자들은 인후부의 감각이 저하되어 있어서 모든 구조물을 확인하면서 들어갈 수 있지만, gag reflex가 심한 젊은 환자의 경우에는 다른 방식을 써야 한다. 내시경의 경험이 많은 환자와 처음인 환자에서도 검사에 대한 설명이나 삽입법 자체에 차이를 주는 것이 좋다. Acid regurgitation이나 heartburn이 있는 환자에서는 무리한 삽입을 하면 나중에 식도염에 의한 2차적인 변화를 관찰하기 어렵게 된다.
내시경 직시하에 1차 삽입을 시도하여 잘 되지 않은 환자에서는, 2차 삽입시 각별한 주의가 필요한데, 저는 삽입방향을 환자의 right pyriform sinus로 바꾼다거나 blind insertion method를 사용한다. Blind insertion method는 일견 투박한 방법처럼 보이지만, 순식간에 인후부를 넘길 수 있기 때문에 많은 환자들 더 편해하는 방법이다. PEG 시술시나 중환자실 환자들의 경우에는 supine position에서 내시경을 삽입해야 하는데 이 경우는 인후부에 대한 해부학적인 이해가 확실히 필요하다. 경우에 따라서는 내시경을 잡는 방법을 바꾸어 주어야 삽입이 쉽게 되는 경우도 많다. 여하튼 이 글에서 더 이상 자세히 설명하기는 어렵지만, 내시경 삽입법 뿐만 아니라 내시경 시술의 모든 단계마다 정말로 많은 것들을 섬세하게 고려해야 한다는 점을 파견 병원에서 배웠다."

위내시경은 근본적으로 blind하게 삽입하는 검사입니다. Left pyriform sinus에 위치시킨 후 어떤 방향으로 어떻게 넣으라고 되어 있기는 합니다만 막상 삽입되는 그 결정적인 순간은 blind입니다. 환자마다 인후부의 anatomy가 다릅니다. 호흡에 의한 영향도 큽니다. 따라서 아무리 내시경 경험이 많은 전문가라고 하더라도 삽입이 쉽지 않은 경우가 있습니다. 검사 후 목이 아프다는 환자가 없을 수 없습니다. 문제는 빈도입니다.

대장내시경은 삽입법에 대한 책이 많습니다. 학회에도 대장내시경 삽입법 세션은 늘 준비됩니다. 청중도 많습니다. 그런데 위내시경 삽입법은 단행본은 커녕 내시경 아틀라스에서도 거의 다뤄지지 않고 있습니다. 학회에서도 삽입법을 강의하는 경우가 드뭅니다. 전문가에게 물어봐도 자신의 삽입법을 말로 설명할 수 있는 사람이 거의 없습니다. 뭔가 이론을 배운 적이 없고, 다들 감으로 경험으로 익혔기 때문입니다. 그래서 지도하기도 어렵습니다. "대충 많이 해 보면 어느 날 갑자기 잘 하게 된다"고 가르칠 수는 없는 일이니까요. 그래서 결국 안 가르치는 경우가 많습니다. 기회만 주고 스스로 대충 알아서 하는 것이지요. 감이 좋은 사람은 빨리 배우고 감이 없는 사람은 한참 걸립니다. EndoTODAY에서 다룬 바 있으나 (EndoTODAY 내시경 삽입법) 깊이 있는 설명은 아닙니다. 어떻게 해야 할까요?

초심자나 전문가나 모두 지금보다 좀 더 조심스럽게 삽입하는 습관을 가질 필요가 있겠습니다. 환자에게 잘 설명하고, 의사의 자세도 바르게 하고, 내시경도 조심스럽게 잡고, 리도케인 스프레이 후 충분한 시간을 기다리고, 환자에게 충분한 시간을 주어 놀라지 않게 하면서 조심조심 삽입해야 할 것 같습니다. 직접 보고 삽입하는 것도 좋고 경우에 따라서는 보지 않고 blind하게 삽입해도 좋습니다. 자신에게 익숙한 방법으로 하면 됩니다.

검사 과정에서도 약간의 주의가 필요합니다. 내시경을 조금 느린 속도로 움직여야 합니다. 집어 넣고 빼는 속도가 너무 빠르다거나, 휙 돌린다거나, 지긍링을 하면 환자는 무척 힘들어 합니다. 삽입은 부드럽게 되었더라도 조작이 빠르면 인후부가 심하게 자극받게 됩니다.

바른 내시경 검사를 위해서는 적당한 시간이 필요합니다. 시간 여유를 가지고 천천히 해야 합니다. 전공의가 옆에서 검사도 도와주고, 병리결과 slip도 써 주고, 검사 결과도 입력해주는 상황이라면 조금 빨리 할 수 있습니다. 두 개의 검사실에서 전공의가 도와주는 상황이라면 10-15분에 한 명 정도가 적당한 속도가 아닐까 생각합니다. 혼자 한 방에서 검사를 한다면 15-20분에 한 명이 적당합니다. 혼자하면서 한 시간에 8-10명은 말이 되지 않습니다. 정상적인 내시경 검사는 불가능한 속도입니다. 환자에게 충분히 설명하고, 구강 마취를 기다리고, (가끔) sedation을 기다리고, 조심스럽게 삽입하여 정상적으로 검사한다는 것은 불가능한 시간입니다.

물론 우리나라의 의료환경이 열악한 것은 잘 알고 있습니다. 제가 이상주의자인 것도 알고 있습니다. 그러나, 아무리 상황이 어렵더라도 현재 검진 내시경의 일반적인 속도는 제가 동의할 수 없는 수준입니다. 2배는 천천히 해야 합니다. 한 시간에 8-10개가 아니라 4-5개 정도를 검사해야 합니다. 그래야 목이 아프지 않게 천천히 삽입할 수 있고, 적절히 조직검사도 할 수 있고, 자세히 결과도 남길 수 있습니다. 넣고 빼는 것은 내시경 검사의 아주 일부분일 뿐입니다. 바른 내시경을 위해서 다 함께 노력합시다.

질문에 언급된 transient bacteremia는 내시경 검사 후 몸살기운의 원인일 수 있을 것입니다. 내시경 검사 후 AGML도 가능합니다. 그러나 칫솔질(brushing)만으로도 transient bacteremia는 가능합니다. 내시경 검사 후 목이 아픈 경우는 대부분 bacteremia와는 관련이 없고, 기계적 손상이 원인입니다. 조심스럽게 삽입하고 천천히 검사하면 대부분 해결할 수 있다고 봅니다.


[2015-12-13. 애독자 편지]

제가 최근에 사용중인 도구입니다. 환자들이 belching 할 때마다 50cc 실린지로 펌핑하다가 제가 사용중인 카메라용 블로워를 사용해 봤는데 막상 잘 들어가지 않았습니다. 그러던 중 학회에서 광고지를 보아 구입해 보았는데 카메라용 블러워보다 월등한 성능을 보였습니다. 아마도 앞의 내시경 삽입구가 공기가 새지않게 가공되어 그런 것 같습니다. 펌핑할 때마다 위가 쑥쑥 펴지는게 보여서 하루에 한두번씩은 꼭 사용중입니다. 판매자(hyang6945@hanmail.net) 측은 (내시경실 간호사라고합니다) 매번 소독하는게 좋다고는 하지만 제가 개인적으로 구매한 것이고 한 개밖에 없어서 덴탈마스크로 감싸서 사용하며, 하루 한두번 감싼 마스크를 갈아 끼면서 사용 중입니다. 이런 것도 있다고 말씀드리려고 써봤습니다.

[2015-12-13. 이준행 답장]

흥미로운 도구입니다. 다만 한 명 사용하고 소독한 후 다른 환자에서 사용하는 것이 좋겠습니다. 마치 Ambu-bag을 한 명 사용 후 소독하는 것처럼 말입니다. 내시경 forcep 삽입부에 닿는 것이므로 한번 사용하면 오염된다고 가정하는 편이 안전합니다.


[2017-2-4. 이준행]

내시경 이미지를 검색하다가 묘한 사진을 발견했습니다. 내시경 조작부를 오른손으로 잡고, 삽입부를 왼손으로 잡고 있습니다. 아마 illustrator가 착각한 모양입니다.^^

출처


[2017-8-31. 애독자 질문]

교수님, 안녕하십니까? 저는 부산에 있는 이차병원 검진센터에서 근무하고 있는 의사입니다. 이번 대한소화기내시경학회 세미나에서도 교수님의 재미있는 기생충 강의 잘 들었습니다. 특히, 뛰어난 발표 능력이 노력에 의한 것이라는 말이 인상깊었습니다.

저는 체계적으로 내시경을 배우지는 못했고 어깨너머로(?) 보고 4년 전에 약 1년간 내시경을 했었지만 그 후로 쭉 손을 놨다가 이번에 다시 내시경을 하게 되었습니다. 잘 모르는 부분들은 교수님의 홈페이지와 블로그에 있는 각종 자료와 동영상을 보며 독학을 하고 있습니다.

아직 실력이 미천하여 내시경을 삽입할 때 절반 정도는 부드럽게 진행하지 못합니다.ㅠ 삽입시부터 수검자가 기침과 구역질을 해서 내시경 전체 검사가 힘들어질 때면 정말 속상하고 위축됩니다.

여쭤보고 싶은 것은, scope을 넣었을 때 왼쪽 pyriform sinus쪽으로 scope이 진행하는 않는 경우가 간혹 있는데 제가 환자의 position을 잘 못 잡아서 그런건지 궁금합니다. 그리고 혀와 입천장이 거의 닿아있는 경우, 시야가 확보되지 않아서 더욱 진입하기가 힘든데 이것도 역시 마우스피스를 물릴 때 신경을 쓰면 조절이 가능한 것인지도 궁금합니다. 내시경실에 있는 간호사에게 물어봤을 때에는 혀를 아래로 내린 상태에서 물리고 있다고 하는데 혹시 더 교육해야 하는 부분이 있을까요?

너무 기본적인 부분들이라 질문을 드려도될지 많이 망설였지만, 이런 과정을 통해서 더 나아질 수 있다는 생각으로 용기를 내서 메일을 보냅니다. 항상 보이지 않는 학생들의 교육에까지 힘써주셔서 정말 감사하게 생각하고 있습니다. 복 받으실 겁니다!!

[2017-8-31. 이준행 답변]

칭찬의 말씀 감사합니다. 두 가지 질문이군요.

(1) 내시경이 left pyriform sinus로 진행되지 않는 경우: 내시경은 위에서 아래로 내려다보는 것이므로 자연스럽게 삽입하면 화면의 좌측이 환자의 좌측입니다. 즉 chest PA나 CT처럼 좌우가 바뀌지 않습니다. 환자는 left decubitus로 검사받으므로 좌측이 땅바닥쪽입니다. 즉 내시경이 구강의 중앙에서 땅바닥 쪽으로 향하면 자연스럽게 left pyriform sinus로 가게 됩니다. 내시경의 중심축을 구강의 중심에 두고 uvula와 left tonsil 사이를 지나가도록 조절해 보십시요. 좌/우 knob를 쓰지 않는 것이 요령입니다. Up/down만 아주 조금씩 움직이면서 좌우는 내시경 축의 회전, 즉 torque rotation을 시도해 보세요.

(2) 혀는 단단한 구조가 아니므로 비록 혀와 palate 사이의 공간이 없더라도 가볍게 밀어 넣으면 oropharynx에 도달할 수 있습니다. 늘 시야가 좋아야 한다는 강방관념에서 벗어나셔도 좋을 것 같습니다.

내시경 box simulator 훈련을 추천합니다. 근처에 box simulator 훈련을 시켜줄 수 있는 지인이 없으면 언제 본 병원 진료의뢰센터 (partners center)의 여인자 팀장에게 연락하여 이준행 교수의 box simulator 훈련에 이름을 넣어달라고 해 주세요. 한달에 한번 정도 평일 저녁에 몇 분을 지도하고 있습니다. 현재는 삼성병원 동문이 대상인데, 선생님은 특별히 넣어달라고 부탁해 두겠습니다.


[2017-9-19. 애독자 편지]

안녕하십니까? 기억하시는지 모르겠지만, 일전에 내시경 삽입에 대해 이메일로 질문을 드렸었고 교수님께서 타병원 선생님을 위한 box simulator 훈련을 추천해 주셨습니다.

파트너즈 센터 팀장에게 연락하여 일정을 확인해 보았는데, 아무래도 제가 있는 곳이 부산이다보니 평일에 다녀오기가 쉽 지가 않습니다. 특별히 신경을 써주셨는데 송구스런 맘이 큽니다. 하지만, 엔도투데이에 올라와 있는 '사진으로 보는 box simulator 위내시경 삽입법' 등을 여러번 정독하며 내시경을 하다보니 문제점을 하나씩 발견하고 고쳐나가고 있습니다.

지난번 말씀드렸던 left pyriform sinus로 진행하지 못한 경우는 삽입할 때 내시경의 축이 틀어졌기 때문인 것 같습니다. 교수님께서 적어놓으신 대로 환자 얼굴의 정면에서 거리를 약간 둔 채로 허리를 굽히고 내시경이 입 중앙으로 들어가는 것을 확인하면서 고개만 들어서 화면을 보며 삽입하니 uvula와 left tonsil 사이의 경로를 벗어나는 일이 거의 없었습니다. 그렇게하니 내시경이 식도까지 진입하는 동안에 왼손이 허리 위로 올라올 일도 없고 아주 편안했습니다.

요즘에는 오른손으로는 앞/뒤 운동을, 왼손으로는 좌/우 운동을 담당하며 큰 근육을 사용해 예쁜 그림을 만드는 것도 연습하고 있습니다. 예전에는 오른손을 비틀어서 좌/우 방향 전환을 많이 했었는데 이렇게 바꾸니 제 손목에도 무리가 가지않고 환자들도 목통증을 덜 호소하는 것 같습니다.

앞으로도 엔도투데이를 보며 열심히 더 배워가겠습니다. 바쁘신 와중에도 신경 써주셔서 정말 감사드립니다.

[2017-9-23. 이준행 답변]

좋은 말씀 감사합니다. 말씀 주신 것처럼 최대한 내 몸에 무리가 되지 않도록 큰 근육을 사용하면서 검사하는 법을 익히면 여러 가지가 좋아집니다. 특히 '오른손 비틀기 최소화'에 신경쓰시기 바랍니다.

소화기 내과에서 정식으로 training을 받지 못한 상태로 내시경 검사를 하고 계신 여러분을 위하여 제가 짬을 내서 box simulator를 이용한 훈련 프로그램을 운영하고 있습니다. 한달에 한번이고 정원은 4명입니다. 주변에서도 필요한 분이 계시면 본 병원 파트너즈 센터로 연락주시면 되겠습니다. 더 자주 해 드리지 못해서 죄송합니다. 완전 재능기부니까요... 현재는 삼성서울병원 동문을 대상으로 시작하였고 곧 파트너즈 병원 선생님들로 확대할 예정입니다.

며칠 전 삼성서울병원 위암센터 파트너십 데이에서 제가 '조기위암 치료의 최신 경향'이라는 제목으로 강의를 하였습니다. 전반부에 내시경 배우기에 대한 저의 생각을 말씀드렸습니다. 참고하시기 바랍니다.

보다 자세한 내용은 금번 KDDW에서 강의할 예정입니다. 2017년 11월 24일 금요일 9:00-10:30 '표준화된 위내시경 교육을 위하여 (Standardization of endoscopic procedure and education)' 세션의 첫번째 강의입니다. 제목은 ' 새로운 시대의 새로운 내시경 내시경 교육. 실무 경험을 중심으로 (New endoscopic education in a new era. Focusing on practical experience)'입니다. 아래는 abstract입니다.

There has been a great advancement in the field of advanced diagnostic endoscopy and therapeutic endoscopy. However, endoscopic education for the beginners has been widely abandoned. As a result, a great proportion of endoscopic examinations are performed by suboptimally educated endoscopists. The volume of endoscopic examination is huge in Korea, so the quality control of the endoscopists has a great impact on the quality of the whole healthcase system.

At Samsung Medical Center, we have developed a basic endoscopic education course. The 3-month full-time introductory endoscopy training course is composed of following components. Most of the education materials are available on-line at http://endotoday.com/endotoday/endoscopy_training_2018.html.

  1. Endoscopy box simulator training (4 hours for upper endoscopy and 4 hours for lower endoscopy)
  2. Staff lectures (12 hours)
    • Sedation for endoscopic examinations
    • Diagnostic technies of the upper endoscopy
    • Techiniques of biopsy and interpretation of the biopsy results
    • Endoscopic findings of the esophageal diseases
    • Endoscopic findings of the hiatal hernia and reflux esophagitis
    • Endoscopic findings of the chronic gastritis
    • Endoscopic findings of the peptic ulcers
    • Endoscopic findings of the gastric adenoma
    • Endoscopic findings of the gastric adenoma
    • Diagnostic technies of the upper endoscopy
    • Endoscopic findings of the neoplastic colorectal diseases
    • Endoscopic findings of the inflammatory colorectal diseases
  3. Endoscopic findings description exercise (70 cases)
  4. Textbook reading (12 hours)
  5. Topic presentation (8 hours)
  6. Endoscopy-related conferences (3 hours per week)
  7. E-mail learning (daily on-line learning (http://endotoday.com), usually 20 minutes per day)
  8. Observation at endoscopy unit (15 hours per week for 3 months)

The philosophy underlying our basic training course is that the knowledge is more important than the technique. You should have enough knowledge and desciption skills before starting technical training. It usually requires extensive training for 3 months before starting the first endoscopic examinations for the real patients.

Most of the education resources are available on-line, but the most import and unique component of our basic training course is the box simulator training with professors and the description exercise checked by the most experienced endoscopy teachers. I hope the model developed by our endoscopy unit is useful for the endoscopy beginners.


[2017-9-22. 애독자 질문] 내시경 삽입 관찰 순서 변경에 대하여

저는 내시경을 배울 때 다음 순서로 배우고 지금까지 행해 왔습니다.

'식도, 식도위접합부, 천천히 공기를 주입하며 위체부로 진입, 전정부도달, 공기를 주입하며 전정부관찰, 유문부통과, 십이지장, 다시 전정부로 나와서 공기를 좀 더 주입하며 위각부관찰, J turn하여 위체부 관찰하며 위저부까지 올라와 분문부 관찰, 다시 스코프를 바로 해서 위체부를 상,중,하부 순서로 관찰, 내시경회수'

대부분의 환자에서 관찰이 잘 되지만 위저부와 상부체부를 관찰하는데 어려운 환자들이 있었습니다. 공기를 넣어도 계속 트림해서 위저부~상부체부 점막주름을 완전히 펴 보기가 불가능한 환자들이 있고, 거품이 많아서 물로 씻다 보면 그 물이 다시 위저부에 고여서 한참 흡인을 해야 되는 경우도 있습니다. 진정내시경을 하다가도 항상 끝날 때쯤 보게 되는 위저부~상부체부 부위에서는 환자들이 진정에서 깨면서 움직이기나 구역, 트림이 심해져 곤란한 경우가 많습니다.

어떻게 하면 위저부~상부체부 점막주름을 완전히 펴서 관찰할 수 있을까 고민스러웠습니다. 그러다 최근 검사방법을 조금 바꿔 보았습니다. 식도위접합부 통과 후 바로 충분한 공기를 주입하여 위저부와 상부체부의 점막주름을 완전히 펴서 관찰하고 이어 바로 J turn하여 분문부를 관찰합니다. 다시 내시경을 바로 해서 체부를 중부, 하부 순서로 관찰해 내려가서 전정부에 도발하고 위각부와 전정부의 소만부까지 관찰한 다음 십이지장으로 진입합니다. 이것으로 관찰을 끝내고 공기를 흡입하면서 스코프를 식도부위까지 회수하여 검사를 종료합니다.

이 방법의 장점은 진정상태가 가장 깊을때 위저부~상부체부와 분문부를 충분히 관찰할 수 있고, 체부와 전정부의 거품을 씻어 내느라 주입한 물이 위저부로 고이기 전에 위저부, 상부체부 관찰을 끝낼 수 있다는 점, 내시경을 위내로 진입하여 바로 공기를 넣다 보니 환자가 트림하기 전에 좀 더 수월하게 위전체의 air insufflation 가능한 느낌이고, 특히 관찰이 소홀할 수 있는 체부 후벽이 한 눈에 들어 오게 되는 것 같습니다. 같이 보내드리는 사진은 최근의 건진수검자로 위저부~상부체부 경계부의 대만부 점막주름의 이상이 관찰되어 조직 검사 하였습니다. Lymphoepithelial lesion이 있다고 병리소견이 나왔습니다. 충분한 air insufflation을 안했으면 놓쳤을뻔 했습니다.

저의 새로운 변칙적인 방법에 대한 교수님의 의견을 여쭙고 싶습니다. 다시 정통으로 돌아가야 할까요?

[2017-9-23. 이준행 답변]

좋은 의견 감사합니다. 몇 마디 붙입니다.

1

지금까지 하고 계셨다는 방법에 대하여 두 가지 말씀드리고 싶습니다. (1) 십이지장에 들어가기 전 전정부를 충분히 관찰하기가 어렵습니다. 비록 십이지장 전에 전정부를 보았더라도 십이지장에서 위로 나오면 전정부를 다시 한번 본다는 생각을 가지면 좋겠습니다. (2) 위 fundus 대만 부분을 보는 루틴이 빠져 있습니다. 위를 거의 다 관찰하고 들문에 도달하면 내시경을 나오던 방향(우측에서 당기면서 나오고 있었을 것입니다)의 반대쪽인 좌측(fundus greater curvature입니다. Saddle area의 좌측입니다)을 관찰해 주어야 합니다. 이때 약간 up을 걸면 도움이 됩니다. 이 루틴이 포함되어 있어야만 fundus 대만 (saddle area의 화면상 좌측) 병소를 놓치지 않을 수 있습니다.

저는 내시경 삽입법 교육에서 아래 부분을 강조하고 있습니다 (EndoTODAY 내시경 삽입법 box simulator 훈련).

약간 up을 걸면서 내시경을 좌측으로 약간 비틀면 fundus 정면상이 보입니다.

Up/down knob를 조금 움직이면서 삽입부를 약간 비틀거나 밀고 당기면서 fundus를 구석 구석 관찰합니다.

내시경을 빼면서 fundus를 보지 않으면 의외로 큰 질병을 놓칠 수 있습니다. Fundus, 특히 saddle area의 좌측 부분은 retroflection 상태에서 비스듬히 보이기 때문에 나오면서 fundus를 확인하는 습관을 몸에 익혀야 합니다.

2

위를 단 한번 본다는 가정으로 routine을 정할 필요는 없을 것 같습니다. 적어도 위의 모든 표면을 2번 이상 관찰하기를 권합니다. 보는 순서는 상관없습니다. 처음 배우는 분들은 제가 권하는, 그리고 교과서에서도 일반적으로 권하고 있는 방법으로 익히는 것이 좋겠지만, 내시경 경험이 많아진 후에는 순서에 변형을 주는 것은 가능할 것 같습니다. Blind area 없이 골고루 잘 관찰하면 되니까요. 다만 걱정은 질병이 더 많은 distal stomach을 놔두고 proximal stomach을 먼저 관찰한다는 것이 과연 안전할지 의문이 들기는 합니다.

3

진정 부분은 참으로 중요합니다. Midazolam은 작용시간이 길므로 위내시경 검사 도중 깨는 일이 잘 없습니다. Propofol은 워낙 short acting인지라 중간에 깨는 환자가 많은데, 이 때문에 위내시경 검사시간이 짧아지면 안될 것 같습니다. 서두르다 병변을 놓치면 곤란하니까요. 이런 점에서도 저는 midazolam을 선호합니다 (Propofol을 한번도 직접 써 본 적이 없습니다. 구경만 많이 했습니다). 진정 여부와 무관하게, 진정제 종류와 무관하게 내시경 검사는 항상 매우 gentle하게 시행하는 습관을 갖기를 권합니다. 공기를 천천히 넣고 천천히 빼고, 내시경 밀고 당기기나 torque 주기도 천천히 하고, 조직검사도 천천히하고.... 뭐든지 시간 여유를 갖고 천천히 하면 진정제 양을 줄일 수 있고, 위치에 따른 어려움도 줄일 수 있습니다. 급작스러운 움직임을 피하면 훨씬 더 안정적으로 검사할 수 있습니다.

[2017-9-24. 애독자 답변]

순서위주로만 말씀 드리다보니 세세한 사항은 빠져 있었습니다. fundus를 보는 것은 그렇게 어렵다고 생각하지는 않는데요 그럼에도 불구하고 일부 환자들에서 fundus 의 대만부와 상부체부의 대만부를 완전히 펴서 관찰하기 어려운 경우가 있었습니다. 그러다가 관찰순서를 아예 처음부터 fundus, body, antrum 순서로 해 보니 환자들도 잘 참고 관찰도 수월해지는 느낌이었습니다. 물론 antrum을 나중에 본다고 관찰이 소홀해지지는 않습니다. 오히려 다른 부위의 관찰이(1차) 끝났기 때문에 훨씬 더 잘 집중하여 antrum을 볼 수 있다고 생각합니다. 교수님 말씀은 잘 보기만 한다면 관찰순서는 상관없다는 말씀으로 이해가 됩니다.

검사를 서두르지 말아야 겠지만 그렇다고 처음부터 여유로운 마음가짐보다는 짧은 시간에 한번 밖에 볼 수 없기 때문에 반드시 한번에 잘 봐야 된다는 강박감을 가지고 검사에 임하는 것도 괜찮다고 생각합니다. 한번에 잘 보려면 서두를 수가 없겠지요. 당연히 여러번 보는 것 보다 한번을 보더라도 제대로 보는게 환자의 고통과 불안감을 줄이는 방법이라고 믿고 있습니다. 그렇다고 정말 한번만 봐서는 안 될테고 기본은 지켜야 될 것 입니다.

전에도 교수님께서는 포폴을 쓰지 않는다는 말씀을 읽은 적이 있습니다. 어떻게 미다졸람 만으로 환자들이 만족스러운 진정 상태를 유지 할 수 있는지 궁금했습니다(저는 미다졸람을 최고 5밀리그람까지만 사용하고 추가로 에토미데이트를 병용합니다). 저의 경우는 아무리 젠틀하게 해도 잠을 안잤다는 사실만으로도 불평을 들을 때가 있습니다. 어찌 보면 환자들에게는 검사가 얼마나 제대로, 세밀하게 이루어 졌느냐 하는 것보다 정말로 온전히 잠을 자면서 무의식중에 검사가 이루어졌느냐 여부가 더 중요해 보입니다.

자세한 답변 주셔서 다시 한번 감사 드립니다. 마지막에 빨간펜 내용은 항상 명심하겠습니다.


[References]

1) 이준행의 내시경 배우기

2) 내시경 삽입법 보충설명

3) 사진으로 보는 box simulator 위내시경 삽입법

4) 내시경 삽입 관련 합병증

5) 내시경 삽입법 FAQ

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.