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[천공. Perforation]

보만 4형 진행성 위암과 천공은 내시경의사의 숙명입니다. 아무리 노력해도 보만 4형 진행성 위암은 간혹 놓치는 경우가 있으며, 아무리 주의해도 천공은 발생합니다. 다만 끝없이 노력할 뿐입니다. 진인사대천명.


1. 서론

상하부 내시경검사는 위장관계 질환을 가진 환자에서 가장 기본이 되는 검사로 각급 의료기관에서 널리 시행되고 있습니다. 최근에는 위암이나 대장암의 조기검진을 위하여 무증상 성인에서도 시행되는 예가 급증하고 있습니다. 내시경검사는 상당히 침습적인(invasive) 검사로서 환자에게 적지 않은 부담을 줄 뿐더러, 드물지만 중요한 합병증도 발생하고 있으므로 의료진으로서는 상당한 정도의 주의가 필요합니다.

외과 영역에서는 과거부터 수술에 따른 합병증에 대한 관심이 높았고, 이에 대한 많은 논문이 발표된 바 있으며, 합병증을 줄이기 위한 다양한 노력이 진행되고 있습니다. 그러나, 내과영역에서는 시술에 따라서 필연적으로 일정 빈도로 발생할 수 밖에 없는 합병증을 부끄러워하거나 두려워하여 감추기 급급한 태도가 흔합니다. 마치 합병증이 발생하면 시술의가 크게 잘못을 한 것처럼 생각하는 것 같습니다. 이는 올바른 태도가 아닙니다. 모든 시술에는 어느 정도의 합병증이 따를 수 밖에 없다는 점을 인정하고, 실제 임상에서 어느 정도의 문제가 발생하고 있으며 그 이유는 무엇인지를 명확히 밝히고, 이를 줄일 수 있는 모든 노력을 경주하는 것이 보다 바람직합니다.

오늘은 진단내시경과 관련된 천공을 중심으로 살펴보겠습니다.


2. 상부위장관 천공

천공은 내시경 의사들이 가장 두려워하는 합병증의 하나이다. 상부위장관에서의 천공은 대부분은 치료내시경시에 발생하지만 하부위장관에서는 진단내시경에서도 드물지 않게 발생합니다.

진단적 상부위장관 내시경검사시 발생되는 천공은 대부분 경부식도와 하인두(hypopharynx)에서 발생합니다. 위험인자로는 무리한 내시경의 삽입 및 조작, 과도한 공기주입, 무리한 조직검사, 환자와 잘 협조가 되지 않는 경우, 식도게실(Zenker’s diverticulum), 척추후굴(kyphosis)로 식도굴곡이 심한 경우, 위저부 추벽형성술(fundoplication)을 시행한 경우, 경추의 퇴행성관절염에 의한 굴극(spur)이 생겨있는 경우, 문합부위, 협착부위, 염증, 허혈, 종양, 부식제에 의해 점막이 약한 부위 등입니다. 간혹 조직검사에 의하여 천공이발생하는 경우도 있습니다.

경부동통, 발열, 빈맥, 피하기종에 의한 염발음(crepitus), 종격동기종과 같은 X선 소견으로 쉽게 진단되지만 식도하부 천공시 진단이 어려울수 있으므로 식도조영술이 필요할 수 있습니다. X선상 유출된 양이 없거나 적은 경우는 항생제 투여, 금식, 비경구적 영양공급을 하면서 천공부위를 내시경을 이용하여 봉합하여 치료할 수 있습니다. 하지만 천공부위의 오염 및 감염 그리고 이로인한 패혈증, 호흡장애, 또는 비수술적 치료로 실패한 경우에는 즉각적인 수술이 필요합니다.

최근 조기위암이나 위선종(腺腫)에 대한 내시경 점막절제술이 시행되는 예가 증가되면서 이로 인한 천공을 드물지 않게 만날 수 있습니다. 천공은 절개도(knife)에 의한 고유근층(muscularis propria)의 직접 손상 혹은 올가미 (snare)에 의해 고유근층이 포획되어 병변부와 함께 절개되므로써 발생되는데, 여러 연구에서 천공의 빈도는 0-5%입니다. 천공의 위험인자로는 불충분한 점막하 ‘cushion’의 형성이나 병변부위에 비해 지나치게 넓은 직경의 올가미 사용, 시술 중 생리식염수 주입시에 ‘non-lifting sign’ 이 보이는 경우 등입니다. 이외에도 중부 혹은 상부 위체부의 병변 절제시와 병변에 궤양이 동반된 경우에 천공이 호발합니다.

Non-lifting sign은 결합조직형성 반응(desmoplastic reaction)이나 종양의 점막하층 침윤, 또는 이전의 생검이나 전기소작, 궤양에 의한 점막하층 섬유화에 의해 발생합니다. 올가미에 의해 병변을 포획할 때 병변 주변 조직까지 동반되어 포획되는 경우가 많아 고유근층의 포획으로 인한 천공 가능성이 높습니다. 위의 위험인자를 고려할 때 천공의 예방을 위해서는 시술 전 생리식염수 등의 충분한 점막하 주입과 적절한 크기의 올가미 선택이 중요할 것으로 생각됩니다. 천공의 예방을 위한 또 한 가지 방법은 시술 중 올가미 내의 고유근층의 포획을 인식하기 위해 올가미를 앞뒤로 움직여 보는 것이다. 이 때 만약 고유근층이 포획되어 있으면 절제 예정인 병변뿐만 아니라 위벽 전체가 움직이는 것을 관찰할 수 있다. 이 때는 점막을 내강쪽으로 들어올리면서 올가미를 약간 느슨하게 해주면 고유근층의 포획을 해소시켜 천공을 피할 수 있습니다.

천공은 내시경 시술 중에 환자가 복통을 심하게 호소하거나 복막, 장간막 또는 천공 병소가 육안적으로 관찰되거나 공기 주입에도 불구하고 위의 팽창을 유지할 수 없는 경우에 진단합니다. 그러나, 천공의 크기가 작은 경우에는 이러한 증상이 없거나 있더라도 경한 경우가 대부분이어서 시술 중 천공을 인지하기가 어려운 경우도 있습니다. 따라서 반드시 시술 후 단순 흉부 또는 복부 방사선 촬영을 시행해 복강 내의 공기 음영 존재 여부를 확인하여야 합니다. 위천공은 복막염, 패혈증 등에 의한 사망의 위험성이 높기 때문에 일반적으로는 수술에 의한 봉합이 원칙입니이다. 그러나, EMR 시행시 발생한 천공은 수술을 시행하지 않고 대부분 Clip으로 봉합합니다. 천공의 크기가 clip nail의 넓이보다 작고, 천공의 모양이 반원형으로 clip nail에 의한 변연의 봉합이 가능하며, 내시경 시야가 시술하기에 적당할 때 endoclip을 이용한 내시경 봉합술은 현재 수술을 대신할 수 있는 시술로서 인정됩니다. 이러한 의인성 위천공에 대한 내시경적 치료의 근거로서는 천공의 크기가 상대적으로 작고, 천공면이 날카롭고 깨끗하며, 위산자체의 항균 작용과 항생제 투여를 통해 세균 감염을 억제할 수 있고, 환자가 시술 전 금식을 충분히 하고 있는 상태여서 천공부위를 통한 위 내용물의 복강내 유출의 가능성이 적다는 점 등을 생각할 수 있습니다.

천공의 내시경적 치료시에는 추가적인 복막염의 발생을 예방하기 위해 금식, 광범위 항생제의 투여, 필요시 복강내 공기의 감압이 필요하며, 복막염의 진행 여부 판정을 위한 면밀한 경과 관찰이 필수적이다. H천공의 크기나 부위를 내시경을 통해 명확히 인지할 수 없는 미세 천공(microperforation)의 경우에는 내시경적 치료를 적용하기 어렵습니다.

최근 대장내시경 검사에서 발생되는 천공을 비수술적 방법으로 치료하기도 합니다. 병소가 작은 경우에는 내시경clip으로 봉합을 할 수 있으며 이 보다 작은 microperforation인 경우 금식과 항생제 사용만으로도 호전되는 예도 있습니다. 그러나 어떠한 환자에서 비수술적인 치료를 할 수 있는지는 아직 명확하지 않으며, 비수술적 치료를 하는 환자에서 며칠간의 금식기간이 필요한지에 대해서도 더 많은 연구가 필요하다고 생각됩니다.

천공과 관련하여 한 가지 강조하고 싶은 것이 있습니다. 내시경과 관련된 천공이 발생된 부위에 따라 치료방침과 예후가 다르다는 점이다. 대장이나 위에서 발생한 천공의 경우는 상당히 많은 환자에서 clip등의 비수술적 치료로 치료가 가능할 뿐더러, 혹시 수술적 치료가 필요한 경우라고 하더라도 비교적 간단한 수술로 합병증을 치료할 수 있습니다. 그러나 십이지장이나 식도의 경우는 내시경으로 치료할 수 없는 경우가 많을 뿐더러, 천공의 진단이 조금이라도 늦어지면 bile leak, 종격동염 등으로 인하여 수술을 하지 못하는 경우가 발생할 수 있고 사망도 가능합니다. 따라서 십이지장이나 식도에 대한 시술을 할 때에는 위나 대장에 대한 시술을 할 때에 비하여 보다 많은 주의를 기울여야 합니다. 특히 십이지장 천공은 늦게 발견되는 예가 많으므로 가급적이면 입원해서 시술을 하는 것이 좋겠고, 미리 천공의 증상을 자세히 설명하여, 조금이라도 의심되면 즉시 응급실을 방문하여 자세한 검사와 적절한 치료를 받게 하는 것이 좋겠습니다.


3. 식도 입구 천공

Tongue base cancer로 CCRT 받았던 환자의 EGD 도중 발생한 천공

Screening endoscopy 도중 발생한 천공

Screening endoscopy 도중 발생한 천공

Non surgical management of esophageal perforation during EGD

EVL 위해 overtube 삽입하는 과정에서 발생한 pyriform sinus perforation

내시경 삽입이 어려웠던 환자에서 식도 구멍이 보임 --> 천공 의심 --> 憩室로 결론. 상부식도 게실이 있는 환자에서 무리한 삽입을 시도하면 천공이 발생할 수 있습니다. 이 환자는 천공은 아니었습니다.


4. 중하부 식도 천공

Perforation. 내시경 도중 갑자기 심한 기침이 있었고, 이 때 scope가 마우스피스와 함께 뒤로 빠지면서 식도 중간으로 밀려났습니다. 그러면서 내강 벽쪽으로 타격이 가해지고, 열상이 눈으로 확인되었습니다. 이후 소량의 bleeding과 함께 hematoma가 찼습니다. CT에서 소량의 Pneumomediastinum이 관찰되었습니다.

Total gastrectomy 후 내시경 도중 천공

Definitive CCRT due to upper esophageal cancer --> deep laceration during EGD --> small amount of free air around the esophagus

SB tube 후 천공. Gastric ballooning시 흉통을 호소하였음.


5. 위천공

Subtotal gastrectomy 환자의 EGD 도중 심한 belching과 함께 발생한 Mallory Weiss tear and perforation

Recurred right ureter cancancer (TCC) with duodenal invasion and obstruction 환자의 내시경 도중 bleching과 함께 발생함 Mallory Weiss tear and perforation.

위용종절제술을 하려는데 환자가 괜히 췌장이 걱정된다고 CT도 함께 처방해 달라고 요청하셨습니다. 그래서 위용종절제술 후 CT를 찍었는데요... 우연히 용종절제술 자리 주변으로 작은 extraluminal air가 있었습니다. 염증 소견은 없었고, 환자에게 전화로 확인하였는데 증상도 없다고 합니다. 비단 용종절제술 뿐만 아니고 조직검사 직후에 CT를 찍어도 간혹 extraluminal air가 있다고 나오는 경우가 있습니다. 임상적 의의는 없다고 판단됩니다.


6. 십이지장 천공

EUS 도중 발생한 십이지장 천공

Subtotal gastrectomy 한 환자의 ERCP 도중 천공 발생

진단내시경 후 발생한 천공은 아니지만 너무 중요한 증례이므로 이곳에 소개합니다. 십이지장 용종절제술 후 천공이 발생하여 치료를 받다 호전되지 않아서 의뢰된 분입니다. 수년 전 개인병원에서 외래기반으로 십이지장 용종절제술을 받았습니다. 이후 천공으로 인한 복통으로 인근 대학병원에서 수술을 하였으나 primary repair에 실패하고 multiple drain 삽입한 상태로 전원되었습니다. Bile juice, pancreatic juice 등이 계속 leak되어 수술하지 못하고 장장 5개월 반 동안 NPO한 후 drain 양이 감소되어 마침에 수술하고 퇴원할 수 있었습니다. 천공으로 인하여 무려 6개월간 금식하셨던 셈입니다. 십이지장 천공 발견이 늦어지면 어떠한 일이 벌어지는지 보여주는 증례입니다.


7. 진단 대장 내시경 천공

진단 내시경 관련 천공은 rectosigmoid 영역에 많습니다. 너무 마른 환자, 복부 수술력이 있는 환자에서 흔하고 cecum이나 rectum에서 retroflection 하다가 발생하기도 합니다.

초심자의 경우 천공을 보고도 천공인 줄 모르는 경우가 있습니다. 아래 사진의 perforating hole을 잘 봐 두시기 바랍니다. Peritoneal fat이 노랗게 잘 보이는 경우도 있지만 그렇지 않은 경우도 많으니까요.

검진 내시경 천공 후 의뢰됨

F/77, BMI 23.2, rectal cancer work up sigmoidoscopy에서 J turn 도중 천공

BMI 21.8, 십이지장궤양 천공으로 수술 병력 있음

난소암 metastasis workup 대장내시경 중 AV 25 cm 천공. Clip으로 치료하였음. 복강내 공기는 needle puncture로 일부 제거하였음.

2014년 증례입니다. 70대 여성. Bowel prepration 도중 proximal 부위의 천공

2015년. Screening colonoscopy 삽입 도중 rectosigmoid junction에서 천공

2015년 가을. 검진 대장내시경 도중 S-colon 천공 발생되어 의뢰된 남자. 내시경 clipping 시행하고 내과적 치료로 호전됨. 항생제 사용 중 설사 등의 증상이 있어서 장기 입원함. 과연 검진 대장내시경은 안전한 것인가? (참고: EndoTODAY 천공, EndoTODAY 애독자 증례편지 - 천공)

Rectum에서 retroflection 하다가 천공


[2016-11-14 대장내시경 천공에 대한 임상강사 김지원 선생님의 발표]


8. 치료 대장 내시경 천공

저의 처음이자 마지막 대장 ESD였습니다. Dual knife나 Flex knife가 없었기에 뾰족한 needle knife로 circumferential cutting을 하던 중 frank perforation이 발생하여 clipping하였습니다.


홍성노 교수님께서 장학회 registry data를 이용하여 대장 ESD 천공 예측 모델을 개발하였습니다(Hong SN. GIE 2016 - Epub). 아래 4개 인자가 중요하다고 합니다.

The risk score points attributed to each risk factor were weighted according to respective adjusted ORs in multivariate logistic regression of the derivation set. Respective adjusted ORs were rounded to the nearest whole number to keep the score simple. Points were assigned to each predictor for ESD-induced perforation as follows: tumor located in the colon (+2 points), tumor size at 1-cm increments (+1 point with 1-cm increments), endoscopist experience of greater than or equal to 50 ESDs (-1 point), and submucosal fibrosis (+2 points).

제가 더 흥미롭게 본 것은 천공의 빈도와 형태였습니다. 천공의 빈도가 6.6%(135/2,046)로 제 짐작보다 다소 높았습니다. Microperforation이 frank perforation보다 3배 가량 흔했다는 점도 조금 의외였습니다. 위 ESD와 대장 ESD는 사뭇 다른 모양입니다.


[FAQ]

[2016-6-16. 애독자 질문]

교수님~ 대장 급 질문입니다. 방금 cecum에서 용종있어서 biopsy forcep으로 몇번 뜯어냈는데.. 노란 fat 이 살짝보이는데...ㅜㅜ 혹시 어떻게 생각하세요?

[2016-6-17. 전문가 (김은란 교수님) 답변]

천공은 아닌 것 같습니다. Cecum과 asceding colon은 submucosal fat가 많아서 간혹 바닥이 노랗게 보여 천공은 아닌가 질문을 받는 경우가 있습니다.


[References]

1) 합병증 발생시 대처요령

2) EndoTODAY 애독자 증례 편지 - 대장 천공

3) [2015-7-28. 메디게이트 뉴스] 복통 호소했지만 오지 않은 의사

2012년 위장내시경과 대장내시경 검사를 받았는데, 위장에서는 염증이, 대장에서는 치질과 게실이 각각 발견됐다. 그러자 B씨는 약물 처방을 하고, 1주 후에 경과를 관찰하기로 하고 귀가시켰다. 환자는 이틀 뒤 점심을 먹은 후부터 심한 복통과 구토 증상을 호소하며 H병원에 다시 내원했는데 당시 체온이 37.4°C였으며, 의료진은 간단한 혈액검사, 단순 복부 X선 검사를 한 후 오후 6시 입원시켰다. 환자는 다음 날 아침까지 극심한 복통 및 고열을 호소하자, 의료진은 복부 CT 검사를 시행했고, 검사 결과 S자 결장 천공과 그로 인한 복막염이 발견됐다. 의료진은 오후 1시 40분 경 응급수술을 시행했는데, 오후 8시 26분 경부터 의식이 저하되고 맥박이 분당 14회로 떨어지면서 심전도 상에 심실세동을 보였다. 이에 의료진은 전기충격과 심장마사지 등의 심폐소생술을 시행, 혈압과 심박동을 회복시켰다. 하지만 환자는 뇌기능이 회복되지 않았고, 2년여 후 패혈증으로 사망했다.

4) [2016-11-16. 뉴시스] 대장 내시경 중 천공 발생케 한 의사 항소심도 '무죄'

전주지법 제2형사부(재판장 이석재)는 용종 여부를 확인하기 위해 대장 내시경을 받던 70대 여성에게 장천공을 발생하게 한 혐의(업무상과실치상)로 기소된 전북 모 병원 의사 김모(48)씨에 대한 항소심에서 검사의 항소를 기각하고 무죄를 선고한 원심을 유지했다고 16일 밝혔다.
김씨는 지난 2013년 11월 12일 자신이 운영하는 병원에서 70대 여성의 대장 내시경 검사를 하다가 대장 내 공기를 흡입하면서 무리하게 스코프를 회전해 조작을 잘못한 과실로 2㎝가량의 천공을 내 복막염과 결장 손상을 입힌 혐의로 기소됐다. 검찰은 1심에서 무죄 판결이 나자 "피고인은 피해자의 신체적 특성을 알고 있어 대장 내시경 검사가 상대적으로 어렵다는 사정을 인식하고 있었고, 환자의 장 내벽이 약한 경우에는 대장 조영술 등 대체검사 방법을 사용할 수 있는 점 등에 비춰 보면 업무상 과실이 충분히 인정된다"고 항소했다.
그러나 재판부는 "공기압적 원인에 의해 발생하는 장천공은 대장 내 과도한 양의 공기 주입이나 폐쇄성 병변이 있는 경우 장 관 내압 상승으로 인해 장벽이 약해져 있는 어느 부위에서라도 발생할 수 있다"며 "검사가 제출한 증거만으로는 피고인이 무리하게 스코프를 회전해 그 압력에 의해 천공이 발생하게 한 사실을 인정하기에 부족하고 증거가 없다"고 판시했다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.