[Description exercise 7 해설]

[잔소리 한마디]

대장 description 연습은 처음이라 그런지 다들 어려워 했습니다. Fighting!!!

소화기학을 배우지 않은 본과 2학년에게는 너무 어려운 문제입니다. 그런데 잘 푸셨습니다.

아래 대장질환 동영상을 꼭 보시기 바랍니다.

다양한 대장 질환 (김태준)

염증성 장질환 (김영호)

하부위장관출혈 (홍성노)


Case 43. Rectum.

소견 (findings): 직장에 약 1.5cm 크기의 flat ovoid nodular elevated lesion이 관찰되며 경계(edge)는 분명합니다. 중앙에 약간 발적된 함몰부가 있고, 그 경계에서 spontaneous bleeding이 동반되어 있습니다.

내시경 진단 (impression): LST, pseudo-depressed type (R/O early colorectal cancer with deep submucosal invasion)


[이준행 comment]

내시경 크기 측정은 늘 대강입니다. 그러니 간단히 쓰는 것이 낫습니다.

최종 병리: ESD를 시행하였고 1.3 cm, adenocarcinoma (W/D) arising from high grade adenoma. Extension to SM 1,750 um, involvement of deep margin으로 나와 수술을 하였고 lymph node 전이가 있었습니다 (3/26).

이 정도 납작한 모양은 용종은 용종인데 LST라는 specific한 이름이 있습니다. Specific한 용어가 있으면 사용해봅시다.

LST의 subtype이 애매한데요... LST는 주로 granular와 non-granular로 나누는데... 그렇게 따지만 granular에 가깝다고 할 수도 있습니다. 그러나, 이 병소의 주된 특징은 (비록 병소의 바깥쪽 half는 granular하지만) 중앙의 약간 함몰된 소견이므로 저는 pseudodeprssed type으로 붙일 것을 제안합니다.

아래 사진 (d)를 보더라도 pseudodepressed type으로 분류되었는데 병소의 바깥쪽 부분이 약간 granular한 것을 알 수 있습니다. 완전히 매끈하면서 중앙이 함몰된 경우도 있지만 그렇지 않은 경우도 많다고 생각해 주시기 바랍니다.

제가 pseudodepression을 강조하는 이유는 아무래도 점막하 침윤이 많기 때문입니다. 림프절 전이도 많겠지요. 주의해야 한다는 뜻입니다. 조기위암도 마찬가지입니다. 그냥 EGC IIc보다 EGC IIa+IIc가 점막하 침윤과 림프절 전이가 많습니다.

아래는 이번 quiz 문제와 매우 비슷한 모양의 위암입니다. EGC IIa + IIc도 생각보다 심달도가 깊은 경우가 많습니다. 60대 남자였습니다.


Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, posterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 16 mm (2) vertical diameter, 14 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 400 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 10 mm, proximal 12 mm, anterior 12 mm, posterior 12 mm, deep 250 ㎛ (sm only)
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

요즘 인터넷에는 의학 관련 강의가 넘치지만 질 좋은 강의는 많지 않습니다. 아주 훌륭한 강의를 소개합니다. ANBIIG 세미나에서 아산병원 변정식 선생님께서 강의한 내용입니다. Best of best입니다. 꼭 보시기 바랍니다. LST 부분에서 시작하도록 link를 걸었습니다만... 시간이 되면 전체를 다 보시기 바랍니다.

Indications of cololrectal ESD and EPMR

* 참고: EndoTODAY 대장 LST와 조직검사


Case 44. A colon

소견 (findings): Poximal A-colon에 약 3cm 크기의 polypoid mass가 있음. 병변의 oral side로는 발적을 동반한 함물부가 있음. 함물부 주변에는 점막주름이 끌려오는 소견이 관찰됨.

내시경 진단 (impression): Advanced colon cancer, type III


[이준행 comment]

이 병소를 fungating이라고 표현하신 분이 계시는데, fungating은 너무 지저분한 느낌이 나기 때문에 사용을 피하도록 권합니다. 자세한 내용은 EndoTODAY 내시경 용어 - fungating을 참고하시기 바랍니다.

수술을 시행하였고 아래의 결과였습니다.

Ascending colon, cecum, appendix, and terminal ileum, right hemicolectomy:
Adenocarcinoma, moderately differentiated
1. Location: ascending colon
2. Gross type: ulcerofungating
3. Size: 2.7x2.5 cm
4. Depth of invasion: invades muscularis propria(pT2)
5. Resection margin: free from carcinoma: safety margin: proximal, 6 cm ; distal, 25 cm ; radial, > 10.0 mm
6. Regional lymph node metastasis : no metastasis in all 24 regional lymph nodes(pN0)
7. Lymphatic invasion: not identified
8. Venous invasion: not identified
9. Perineural invasion: not identified
10. Tumor budding : positive (>=10)
11. Pathologic staging: pT2 N0 Mx

또 다른 증례를 소개합니다.


Colon, anterior resection : Adenocarcinoma, moderately differentiated
1. Location: sigmoid colon
2. Gross type: ulceroinfiltrative
3. Size: 4.8x3.7 cm
4. Depth of invasion: invades pericolic adipose tissue(pT3)
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 4 cm ; distal, 7 cm ; circumferential, > 10 mm
6. Regional lymph node metastasis : Metastasis to 2 out of 18 regional lymph nodes(pN1b) (2/18: pericolic, 2/18), Number of Extramural Tumor Deposits: 1
7. Lymphatic invasion: present
8. Venous invasion: not identified
9. Perineural invasion: not identified
10. Tumor budding : positive (5-9)
11. Micropapillary component: no
12. Tumor border: infiltrative
13. Pathologic staging: pT3 N1b


Case 45. Rectum

소견 (findings): Rectum에 5cm 이상 크기의 내강 절반 이상을 encircling하는 mass with deep ulceration이 관찰됨. 표면에서는 dirty exudates, 불규칙한 발적 및 궤양, spontaneous bleeding 이 관찰됨.

내시경 진단 (impression): Advanced rectal cancer, type III


[이준행 comment]

종양성 병소는 아무리 커도 크기를 cm로 써 주는 습관을 가집시다. 예를 들어 ' 5cm 이상의 mass' 정도면 좋을 것 같습니다. 보만 4형 진행성 위암에서도 크기를 써 달라는 것도 같은 이유입니다. 보만 4형 진행성 위암이고 크기 짐작이 되지 않으면 10cm 라고 쓰도록 권한 것처럼...

2005년 환자였습니다. RT 후 수술을 시행하였습니다. 요즘 같아서는 chemoRT 후 수술을 했겠지요. 여하튼 수술은 잘 되었고 10년 이상 재발 없이 잘 지내고 계십니다.

Rectum, low anterior resection:
. Status concurrent radiotherapy
. Ulcerative carcinoma,
. Mucinous adenocarcinoma;
1) tumor size: 4.2x2.5 cm
2) extension to pericolic adipose tissue
3) endolymphatic tumor emboli: not identified
4) perineural invasion: not identified
5) negative resection margins (nearest, 2.2 cm; opposite, 8 cm; radial, 1.6 cm)
6) no metastasis in 3 perirectal lymph nodes (0/3)


Case 46. Diarrhea. Sigmoid colon

소견 (findings): 대장점막에 경계가 명확하고 약간 융기된 2-5mm 크기의 yellow plaque들이 관찰되며 주변점막은 비교적 정상이거나 edematous 합니다.

내시경 진단 (impression): Pseudomembranous colitis


[이준행 comment]

크기 언급을 안 하신 분들이 많았습니다. 가능하면 늘 크기내시경 분류를 쓰는 연습을 해 봅시다.

똥색이라고 쓰지는 마세요.^^ 똥색 맞기는 하지만...

Yellow plaque라는 표현이 좋을 것 같습니다. Plaque는 약간 융기된 병소, patch는 flat한 병소를 부르는 용어입니다.


Case 47. Massive hematochezia (multiple myeloma로 치료받던 환자임)

소견 (findings): 하행결장에 점막의 심한 발적과 취약성과 함께 점막하 출혈 및 혈종이 관찰되며 심한 부종이 동반되어있음. 중간중간 삼출물과 표재성 궤양이 있음. 직장 점막은 정상으로 관찰됨.

내시경 진단 (impression): Ischemic colitis


Case 48. Rectum

소견 (findings): 직장에 약 5mm 크기의 정상 상피로 덮힌 노란색의 dome-like 융기형 병소가 관찰됨.

내시경 진단 (impression): Rectal SMT (r/o carcinoid tumor)


[이준행 comment]

초보자들은 그냥 polyp이라고 답하는 경우가 많았습니다. Polyp도 틀린 표현은 아니지만, 표면이 맨들맨들하고, 투명한 느낌이고, 약간 노랗게 비치고 있으므로 SMT로 답하는 것이 더 좋겠습니다.

EMR을 시행하였고 점막과 점막하층의 carcinoid tumr (well-differentiated neuroendocrine tumor)로 확인되었습니다.

* 참고: EndoTODAY 직장 유암종


Case 49

소견 (findings): 대장점막에 무수히 많은 다양한 크기의 용종들이 관찰됩니다.

내시경 진단 (impression): Familial adenomatous polyposis

* 참고: EndoTODAY FAP


[Special Q and A]

[2016-11-23. 홍성노 교수님께 드리는 질문]

1) 언제 LST라는 용어를 쓰고, 언제 Is라고 써야 할까요? 구분의 기준은 무엇입니까? LST의 정의가 궁금합니다.

2) 진행성 식도암, 진행성 위암, 진행성 대장암 모두 내시경 분류는 Borrmann type을 적용하도록 가르치고 있습니다. 파리 분류 (Paris classification)에서도 Borrmann type을 준용하고 있으니까요. 그런데 '진단: Colon cancer, Borrmann type II'와 같이 썼더니 영 어색하기는 합니다. 진행성 대장암 분류를 위한 더 좋은 방법은 없을까요?

PPT PDF 0.4 M

[2016-11-25. 홍성노 교수님 답변]

질문 1에 대한 답변:

의학 용어는 의료진간 communication을 원할하게 하는 목적이 큽니다만, 임상적인 특징(발생 병태생리, 진단, 치료의 방침과 예후 등)을 반영하기도 합니다.

파리 분류는 동서양의 다양한 표현을 통일하기 위해서 advanced cancer의 경우는 Borrmann 분류, superficial tumor의 경우는 Yamada 분류, 일본 EGC 분류, 일본 early colorectal tumor 분류 등을 적절히 혼합하여 전문가들의 consensus를 이룬 것입니다. Type 0, 1, 2, 3, 4, 5로 나누고 type 0은 아래와 같이 세분하고 있습니다. 실제로 형태학적 communication에 촛점을 맞춘다면 파리 분류가 가장 정확한 분류라고 생각됩니다.

하지만, 내시경의 해상도가 좋아지고 표재성 병변의 진단율이 높아졌습니다. 일본에서는 구도 선생님 등에 의하여 과거의 저해상도 내시경으로 발견이 어려웠던 depressive type 병변이 polypoid 병변보다 악성화 위험성이 높음을 알게 되었습니다. 또한 superficial speading type에 대한 ESD가 가능해지면서 형태에 따라 치료법이 달라지게 되었습니다. 즉 임상적인 특징을 반영하는 표현이 중요하게 되었습니다.

병태 생리, 심달도, 예후 등을 예측하고 적절한 치료 방침을 세울 수 있기 때문에 일정한 형태학적 특징을 가진 병소는 LST라는 별도의 이름으로 부르고 이를 더욱 세분하는 것입니다 (LST를 granular type과 non-granular type으로 분류하고 homogenous type, nodular mixed type / flat elevated type, pseudo-depressed type으로 세분하고 있습니다). Laterally spreading tumor (LST)는 10mm가 넘으면서 측방으로 발육성장을 위주로 하는 superficial lesion을 말합니다. Width가 height보다 넓은 경우를 말하는데 정확하게 얼마나 넓어야 하는지 의견은 다양합니다. Width가 height보다 수배는 길어야 한다는 것부터 넓기만 하면 된다는 등 다양한 의견이 있습니다.

파리 분류는 치료 내시경이 활발한 국내에서는 잘 정착되지 않는 것 같습니다. 우리병원 stomach 파트에서도 Borrmann type, EGC type등을 사용하는 것으로 알고 있습니다. 파리 분류가 아닌 듯 합니다.

질문 2에 대한 답변:

진행성 대장암의 type을 써야 한다면 파리 분류 type 1, 2, 3, 4라고 하면 될 것 같습니다. 저라면 그냥 colorectal cancer, polypoid type, ulcerative type, ulceroinfiltrave type, diffuse infiltrative type 이라고 하겠습니다.

[2016-11-25. 이준행 답변]

자세한 답변 감사합니다. Pure하게 접근하면 파리 분류가 가장 깔끔하지만, 임상적 유용성을 고려하면 LST라는 용어를 함께 사용하는 것이 좋다는 정도로 이해됩니다.

1. 형태학적으로 가장 명료한 분류인 파리 분류 혹은 일본 분류를 기본으로 하되 LST의 전형적인 특징을 보이는 경우는 LST라고 붙이는 것으로 정리하겠습니다. 결국 원래 우리 병원에서 사용하던 아래의 표를 그대로 쓰는 셈입니다.

2. Advanced colorectal cancer는 Borrmann type I으로 쓰면 어색하므로 그냥 'type 3'와 같이 쓰던지 아니면 'ulceroinfiltrative type'과 같이 쓰도록 정리하겠습니다.

* 참고: EndoTODAY 진행성 대장암 내시경 분류


[2018-1-7. 3월부터 fellow 생활을 시작하시는 한 선생님의 7회 description exercise에 대한 답변]

XXX 선생님.

답변 잘 받았습니다. 고민한 흔적이 느껴져 반가웠습니다. ‘과연 반이나 맞았을지 자신이 없다’고 하셨지만 진단은 다 맞았습니다. 100점. 내시경실 근무에 앞서 내시경으로 진단할 수 있는 여러 질병을 배우고 익히자는 저의 생각을 따라주셔서 감사합니다. 저는 '내시경 선행학습주의자’입니다. 미리 공부한 후 내시경을 잡아야 합니다. 공부와 훈련을 하지 않고 내시경 시술을 하는 것은 환자에 대한 부도덕한 행위라고 생각합니다.

대장 질환이 어려운 것은 당연합니다. 처음 배우는 것 아닙니까. 이 또한 배우고 익히다보면 위내시경과 비슷해집니다. 저는 위내시경이 더 어렵다고 생각합니다. 대장내시경을 하면 크고 중요한 질병은 대강 발견할 수 있는데, 위내시경은 종종 심각한 질병도 놓치기 때문입니다. 내시경을 배운지 올해로 26년이지만 저는 여전히 보만 4형 진행성 위암을 놓칠까 늘 걱정합니다. 특히 잔위의 보만 4형 진행성 위암은 매우 두렵습니다.

지금까지 내시경 기술법 연습을 통하여 병소를 묘사하는 실력이 상당히 좋아졌습니다. 대장내시경은 사진만으로 어딘지 정확히 알기 어렵습니다. 답변을 보니 위치를 너무 자세히 쓰려고 노력한 나머지 다소 부자연스럽게 느껴진 부분이 있었습니다. 過猶不及.

43번. 조기 직장암은 맞고 IIa+IIc라고 쓴 것도 타당합니다. 그러나 높이에 비하여 상당히 넓은 이런 병소-빈대떡같다고 할까요?-는 LST(laterally spreading tumor)라는 보다 specific한 이름이 있습니다. LST에 대하여 공부해보세요.

44번. Fungating이라는 표현은 원래 ‘곰팡이같은’이라는 뜻이므로 가급적 쓰지 말도록 권하고 있습니다 (EndoTODAY Fungating). 기존의 내시경 책에서 fungating이라는 쓰인 질환은 대부분 large polypoid라고 바꿔도 좋습니다. 진행성 대장암도 보만 분류를 붙입니다만, 구태여 보만 3형이라고 쓰면 다소 어색합니다. 그냥 ‘진행성 대장암, 3형’이라고 진단하는 것이 자연스럽습니다. 식도암도 마찬가지입니다. (이준행 style?)

46번. Papule이라는 표현에 대하여 고민해봅시다. 맞습니다. 내시경 용어의 뿌리인 피부과 자료에는 papule을 "circumscribed elevation of skin which are palpable with no visible fluid and diameter is less than 5 mm or upto 10 mm in diameter at the widest point”로 설명하고 있으니 분명히 맞는 표현입니다. 피부과에서는 0.5-1cm이하의 융기는 papule, 그 이상은 plaque 맞습니다. 그러나 내시경 영역에서는 크기 기준을 이보다 낮추는 경향입니다. 딱히 정해진 것은 없습니다. 아마도 내시경 자체가 확대 영상을 보는 것이기 때문인 것 같습니다. 다른 측면도 있습니다. 오랜 관행같은 것 말입니다. Candida esophagitis와 pseudomembranous colitis의 소견은 plaque로 표현하는 관행이 있습니다. 내시경 기술법을 처음 배울 때, 소견을 자세히 쓰고 그에 근거하여 내시경 진단을 붙인다고 들으셨을 것입니다. 그러나 전문가 영역에서는 소견과 진단이 서로 영향을 줍니다. 딱 보고 pseudomembranous colitis면 소견도 그에 어울리는 용어를 사용하는 것이 자연스럽습니다. 이는 모든 전문 영역에서 나타나는 현상입니다.

49번. 수백여개 --> 수백개


[References]

1) ColonTODAY - 대장 질환 증례 토의

2) SmallTODAY - 소장 질환 증례 토의

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.