EndoTODAY 내시경 교실
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[병소 크기 측정하기. Size measurement] - 終
1. 대강의 가이드
2. 대강 짐작하기 - visual estimate 방법
8. 크기 측정 연습 증례
10. 점막하종양의 크기측정에 대한 환자의 당연한 질문
11. FAQ
12. References
1. 대강의 가이드
위내시경의 병소 크기 측정은 내시경 초심자들이 가장 어려워하는 부분 중 하나입니다. 맨땅에 해딩하는 것보다는 정확하지는 않더라도 대강의 가이드가 있으면 도움이 될 것 같아, 개인교습 note를 소개합니다. 초심자를 가르칠 때 제가 memo해 드린 것을 scan 한 것입니다.
제 메세지는 이것입니다. "아주 정확하지는 않더라도 대강 소통할 수 있는 정도는 맞춰야 한다."
병소의 진단에 따라 크기를 다르게 측정해야 합니다. 양성 위궤양은 ulcer crater의 크기는 작으나 edema가 넓을 수 있습니다. 양성 위궤양에서는 ulcer crater를 병소의 크기로 생각하십시오. 함몰형 위암의 경우나 '함몰 + 융기'형 위암의 경우 암 전체의 크기를 병소의 크기로 보시기 바랍니다. 함몰부 크기가 위암의 크기가 아니기 때문입니다.
아래 병소의 크기는 어떻게 기술하시겠습니까?
양성 위궤양으로 판단되면 '5-6mm 크기의 궤양이 있고 주변의 edema가 보인다' 라고 쓸 수 있습니다 (아래 사진 작은 동그라미). '융기 + 함몰'형 위암으로 판단되면 '2cm 크기의 융기형 병소의 중앙에 5-6mm 크기의 함몰된 부위가 있다'라고 쓸 수 있습니다 (아래사진 큰 점선 동그라미).
이를 그림으로 설명하면 아래와 같습니다.
평소를 절제 후 편 상태의 크기를 가정하여 기술해 주시기 바랍니다.
2. 대강 짐작하기 (visual estimate 방법)
Visual estimate 결과입니다. 대강 눈으로 model ulcer의 크기를 측정한 결과입니다. 병변의 크기가 클수록 편차가 심했습니다. 병변에 접근하여 측정할수록 더 크게 평가하는 경향이 있었습니다.
병소에 얼마나 가까운가에 따라 달라지는 것은 barrel distortion 때문입니다. 즉 광각렌즈로 물체를 바라보니 거리감이 확 떨어집니다.
2016년 1월호 Gastrointestinal Endoscopy 지에 대장용종 크기측정의 오류에 대한 흥미로운 논문이 실렸습니다 (Anderson BW. GIE 2016). 첨단 기구나 어려운 술기 눈문이 대세인 요즘 크기를 비교한 논문이라니... 결과는 흥미롭습니다. Overestimation 하고 있다는 것입니다. 내시경 의사의 경험과 무관하게... (인간의 성격은 그리 쉽게 바뀌지 않습니다.^^)
표 읽는 방법은 이렇습니다. "Among 99 polyps endoscopically called 1 cm, 72% were <1 cm on pathology." 0.5 cm cluster와 2 cm cluster도 마찬가지입니다.
일단 용종을 제거하면 언제 추적내시경을 할 것인가 추천해야 합니다. 이 때 용종의 크기가 중요합니다. 크기 측정이 잘못되면 대장내시경 검사를 너무 자주 하게 되거나 너무 안 하게 됩니다. 논문 저자들은 discussion에 이렇게 쓰고 있습니다. 우리나라에서야 어짜피 가이드라인을 지키지도 않고 과잉 검사로 일관하고 있으므로 별 상관은 없을 것 같기는 하지만...
Inaccuracy in the appraisal of polyp size has far-reaching implications. Determination of polyp size is vital to the assessment of CRC risk and recommendations for endoscopic surveillance intervals. Based on observations from our study, nearly half of polyps called >= 1 cm on endoscopy were actually <1 cm on pathology measurement; these patients would be inappropriately advised to undergo more-aggressive subsequent surveillance. A much smaller proportion of patients with endoscopically undercalled polyps would inappropriately be directed into less aggressive follow-up.
Editorial을 쓰신 분도 애매하게 이야기하고 있습니다. 역시 결론은 없는 듯. The major question raised by this article is, what is the clinical significance of the tendency of endoscopists to over-exaggerate the diameter of polyps scattered over the 6- to 9-mm range instead misidentifying them as >=1 cm in diameter? In other words, does inaccurate assessment of size scatter matter?
3. Open biopsy forcep 방법
병소 크기를 측정하는 가장 표준적인 방법은 open biopsy forcep 법입니다.
이를 위하여 자신이 사용하는 조직겸자 크기를 정확히 아셔야 합니다. 모델별로 크기가 제법 다르기 때문입니다. 제가 사용하는 reusable biopsy forcep은 위 25K (width 6mm), 식도 19K (5mm), 대장 24Q (8mm)입니다. 드물게는 needle이 있는 24K (width 8mm)를 사용하기도 합니다. 보다 자세한 내용은 몇 년 전 삼성서울병원 임상강사 김광민 선생님께서 정리한 자료 PDF 3.4M를 참고하시기 바랍니다.
2017년 내시경 기기연구회 조영석 교수님 PDF 자료에서
2018년 헬리코박터 학회서 일회용 조직검사 겸자를 벌렸을 때 몇 mm인지를 보여주는 광고물을 보았습니다. 지름 2.0mm forcep인데 벌렸을 때 겸자 끝의 거리가 5.6mm라고 합니다. 회사마다 제품마다 조금씩 다르므로 자기가 가장 많이 사용하는 제품의 사양을 알고 있으면 좋겠습니다.
Snare를 이용하기도 합니다.
4. 내시경 자(ruler) 방법
과거에는 조직겸자처럼 생긴 내시경 자(ruler)를 쓰곤 했습니다. 흰색, 검정이 반복되는 것인데 각각 2mm 입니다. 그런데 ruler가 너무 비싸고 잘 고장나서 요즘은 쓰는 곳을 거의 보지 못했습니다.
5. Rubber disc 방법
조직겸자로 크기를 아는 rubber disc를 넣어서 크기 측정의 reference로 삼는 방법이 있습니다. 고무 풍선을 펀치로 뚫어 만든 rubber disc가 쓰이는 모양입니다. 지름이 얼마인지 알 수 없어서 궁금했습니다.
6. 겸자의 두께를 이용하여 높이를 측정하는 방법
조직겸자 끝부분의 두께로 병소의 elevation 정도를 측정한다는 Paris classification 설명서 그림을 소개합니다. 가능할 것 같기는 한데 실제로는 별로 도움되지 않습니다. 겸자마다 두께도 다르구요...
7. ESD 시대의 조기위암 크기 측정
서울대학교 김상균 교수님 팀에서 내시경으로 치료한 위암의 종양크기 평가에 대하여 연구한 바 있는데 미처 몰랐습니다 (Endoscopic estimation of tumor size in early gastric cancer. DDS 2013, PDF 0.3 M). 알려주셔서 감사합니다.
이 이슈는 의학적 측면뿐만 아니라 행정적으로도 매우 중요한 이슈입니다. 심평원의 ESD 인정기준에서 보험급여의 기준이 "점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암"인데 "크기는 내시경 육안소견을 기준으로 적용"하기 때문입니다.
1. 본인일부부담하는 경우
가. 대상 : 위(Stomach)
나. 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암
(2) 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
(3) 점막하 종양다. 수기료
(1) 조직을 일괄 절제한 경우 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수
(2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함.)라. 치료재료
(1) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등) : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술에 사용한 경우 1개 인정함. 다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 인정함
- 아래 -
(가) 섬유화로 박리가 어려운 경우
(나) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)
(다) 위선종이 4cm이상인 경우
(2) 내시경용 주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle) 인정기준에 의하여 산정함.마. 병리조직검사 소견 제출 : "요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령"에 의하여 작성토록 함 (특정내역란 기재)
(1) 조직학적 유형(분화정도 포함)
(2) 침윤 깊이
(3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
(4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
(5) 절제된 병변의 크기
서울대 연구의 주요 결과는 "Mean endoscopic estimates for both endoscopists were significantly lower than mean pathologic measurements (1.50 and 1.67 vs. 1.80 cm, P < 0.001)."이고 결론은 "Endoscopic visual estimations were found to show reliable agreement with pathologic measurement in EGC patients undergoing endoscopic resection, together with good inter-observer agreement."였습니다. 최종 결과에 비하여 내시경으로는 약간 작게 측정되었습니다. 절제해보면 예상보다 약간 크다는 것입니다.
The middle horizontal line represents mean difference between reference and observer measurement. The upper and lower horizontal lines represent the 95% limits of agreement between reference and observer measurement.
내시경으로 치료할 조기위암이었기 때문에 크기 차이가 1 cm 이하였지, 수술이 필요한 큰 위암의 경우 크기 측정은 더 어려울 것입니다. 5 cm 이상의 큰 위암을 내시경으로 크기측정을 하였을 때 어떤 결과가 나올지는 아무도 알 수 없습니다.
8. 크기 측정 연습 증례
SRC, 1.9x1.2 cm, SM3
SRC, 4.0x2.5 cm, SM1
M/D, 1,7x1.0 cm, MM
SRC, 2.4x1.7 cm, LP
SRC, 3.0x2.5 cm, SS
W/D, 3.6x1.6 cm, LP
W/D, 3.6x3.5 cm, SM2
SRC, 4.8x2.8 cm, MM
P/D, 4.8x2.0 cm, MM
M/D, 7.4x7.2 cm, MM
P/D with lymphoid stroma, 3.3x3.0 cm, SM3
P/D, 5.5x4.5 cm, serosa penetration
P/D, 5x4 cm, SS
SRC, 6.5x4.5 cm, PM
M/D, 4x3 cm, SS
M/D, 2.2x1.2 cm, SM3
9. 크기 측정의 오차가 크게 났던 경우
검진 내시경실에서는 암이 발견되면 AGC도 EGC라고 기술하고 크기도 작게 쓰는 경우가 많은 것 같습니다. 아무래도 환자에게 설명하는데 부담이 많기 때문이겠지요. 아래 경우는 2.5cm 암으로 의뢰된 분인데 제가 보기에는 족히 5-6cm는 되어 보였습니다. CT에서는 이미 간 전이가 심했습니다. 외래 내시경실이던 건진 내시경실이던 병소의 크기는 객관적으로 사심없이 쓰는 것이 좋겠습니다.
아래 증례들도 크기 측정의 오차가 현저했던 경우들입니다.
2 cm 미만의 작은 융기+함몰병소로 평가되었습니다. 그러나 실제로는 위 거의 전체를 차지하는 보만 4형 진행성 위암에 작은 궤양부위가 있었던 것이었습니다. SRC, 17x15 cm, extension to subserosa, LN 17/35, perineural invasion (+)
매우 큰 보만 4형 진행성 위암인 것은 알겠는데 8 cm일지, 10 cm일지, 15 cm일지 어떻게 짐작할 수 있을까요? Mission impossible입니다. 위암 적정성 평가때문에 크기를 기록하지 않을 수 없지만.... 그냥 huge라고 쓰면 부적절한 것으로 평가된다니... 말이 안 된다고 생각합니다. SRC, 13 x 10 cm, SS, LN 7/48
위체부와 fundus의 대부분을 차지하면 대강 15 cm라고 쓰면 적당할 것 같습니다. 꼭 써야한다면 그렇다는 말씀입니다. 이 환자의 결과는 다음과 같았습니다. SRC, 17 x 12 cm, subserosa, LN 2/42
작은 암이 3개인 것으로 추정하였는데 수술을 해 보니 큰 암이 하나였습니다. P/D, 9.2 x 8.0 cm, Extension to SM3, LN 0/37
궤양만 보고 1.5 cm라고 했는데 수술 결과 훨씬 큰 암이었습니다. 궤양 주변에도 이상이 있었던 것입니다. P/D, 4.0 x 2.2 cm, pT1a (lamina propria), LN 0/55
궤양만 보고 궤양 직상부에 clipping을 했는데 수술을 해보니 clipping 부위를 포함하여 훨씬 더 큰 암이었습니다. AGC, mimicking early gastric carcinoma IIc+III, posterior wall and lesser curvature of mid body to antrum, Signet ring cell carcinoma, diffuse type, 8.2x6.8cm, extension to inner proper muscle layer, 0/42
10. 점막하종양의 크기측정에 대한 환자의 당연한 질문
최근 삼성서울병원 홈페이지에 점막하종양에 대한 질문이 올라왔습니다. 환자가 가질 수 있는 당연한 질문이라고 생각합니다. EUS를 거의 하지 않는 저로서는 환자를 설득하는 것이 무척 어려운 일이 될 것 같습니다. EUS에 대한 큰 환상을 가진 환자들이 많아서... 수십만원짜리 검사이므로 아주 정확할 것이라는 '막연한 환상' 말입니다.
"안녕하세요. 건강검진 위내시경 결과 위장에서 점막하종양 소견이 나와 큰병원에 가서 다시 위내시경/초음파내시경을 진행하였습니다. 그 결과 1.6 cm 정도 되며 이소성 췌장 같다며 1년마다 추적 관찰을 하자고 하셨습니다 (2011.11, 췌장조직에서 일반적으로 보이는 림프관(?) 형태가 점막하종양부위에서 보인다고 함). 올해(2012.12) 추적관찰을 위해 일반 위내시경을 했고,영상을 보여주시며 큰 차이가 없는것 같다고 하시는데, 올해 측정된 정확한 사이즈를 여쭤보니, 일반 위내시경으로는 정확한 사이즈는 확인이 안된다고 말씀하시네요. 사이즈 확인이 중요한거면 애초에 초음파내시경을 했어야 하는거 아닌가요?기존 진료 기록을 갖고 있어서 추적관찰을 같은 병원에서 할려고 했는데, 진료/검사결과에 대한 믿음이 사라졌습니다.
1. 점막하종양 추적 관찰을 일반위내시경으로도 할수 있나요? 초음파내시경으로 하는게 맞는거 아닌지?
2. 이소성췌장인 것 같다고 말씀하셨는데, 초음파내시경만으로 확진이 가능한 건가요?
3. 삼성병원으로 옮길 경우, 초음파내시경 등등 검사를 모두 다시 하겠지요?"
정확히 알 수 없는 것에 대하여 "정확히 알 수 없는 상황입니다. 가장 간단한 방법(내시경 = 초음파내시경이 아닌 그냥 내시경)으로 정기적으로 관찰할 것을 권합니다."라고 말하는 것이 참 어려운 시대입니다. 복잡하고 비싼 검사가 꼭 좋은 검사일까요? 3만원짜리는 후진 검사일까요?
[FAQs]
[2014-7-9 애독자 질문]
EndoTODAY 위암 68번 증례에서 "병소의 크기는 약 3x2 cm 정도 같습니다. 물론 젊은 여성에서 흔한 diffuse type cancer에서 눈으로 보는 것보다 병소가 큰 경우가 많지만 내시경에서 추정되는 크기는 3x2 cm로 하시면 무리가 없습니다."라고 언급하셨는데요... 병소의 크기는 어떻게 측정합니까? 저는 배울 때 scope랑 biopsy forcep이랑 비교해서 기술하라고 배웠는데 1cm가 넘어가면 무리가 따르는 것 같습니다. 교수님의 지혜를 구합니다.
[2014-7-10. 이준행 답변]
내시경으로 병소 크기를 정확히 측정하기는 어렵습니다. 사실 맨눈 크기 측정도 어렵습니다. 예를 들어 500원짜리 동전의 지름이 얼마라고 생각하십니까? 26.5 mm 입니다. 100원짜리는 얼마일까요? 22 mm입니다. 생각과 다르지요? 맨눈도 이럴진데 barrel distortion이 심한 내시경으로 크기를 잰다는 것은 어려울 수 밖에 없습니다.
크기 측정 실수는 두 단계에서 일어납니다. (1) '경계 그리기'입니다. 질병의 경계가 모호하면 크기를 정확히 잴 수가 없습니다. (2) '크기 짐작하기'입니다. 초보자는 두번째 단계에서 실수가 많습니다. 경험이 많아지면 첫번째 단계가 역시 어렵습니다.
크기 측정법 몇 가지를 소개합니다. Forcep을 이용하거나, ruler를 이용하거나, rubber disc를 이용하는 방법 등이 있는데 결국 가장 중요한 것은 그냥 맨눈으로, 아니 맨내시경으로 짐작하는 것입니다. 내시경 사진과 수술 후 크기를 비교하는 연습을 권합니다. 반복하다보면 대강 감이 옵니다. 아래에 증례 몇 개를 소개했습니다.
참고로 서양사람들은 병소를 작게 평가하는 경향이 있다고 합니다 (Am J Gastroenterol. 1993;88:(4):496-500). Downward bias라고 합니다. 그런데 제 느낌은 한국 의사들은 병소를 크게 평가하는 경향이 있는 것 같습니다. 심평원의 영향일 수도 있습니다만...
[References]
1) 내시경으로 병소 크기를 측정하는 연구 몇 개를 소개합니다.
- Endoscopic measurement of lesion size: improved accuracy with image processing. GIE 1994
- Measurement of lesions by endoscopy: an overview. Endoscopy 1995
- Endoscopic estimation of tumor size in early gastric cancer. DDS 2013 (서울대학교 김상균 교수님 팀의 연구)
2) ESD specimen 크기 측정 (EndoTODAY 2013년 8월 24일)
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
