[Description exercise 11 해설]
[Description exercise 11 해설]
[이준행 잔소리]
비종양성 식도질환을 모아 강의한 동영상입니다. 참고바랍니다.
비종양성 식도질환.
Case 71. 하부 식도
진단: Sliding hiatal hernia with reflux esophagitis (LA grade A)
[이준행 comment]
Hiatal hernia의 anatomy에 대한 아래 설명을 다시 한번 읽어보기 바랍니다. 이 증례에서는 squamocolumnar junction, 그러니까 mucosal ring이 식도 내강으로 inward indentation된 것이 잘 보이고 있습니다.
Sliding hiatal hernia가 있으면 LES 하단의 squamous columnar junction 부위가 web 비슷하게 inward indentation을 보이는데 이를 mucosal ring 혹은 B ring이라고 부르며, 이 부위가 fixed되어 좁아지면 Shatzki ring이라고 합니다. LES 상단이 약간 뭉퉁하게 수축되어 보이는데 이를 muscular ring 혹은 A ring이라고 부릅니다. 실제로 이 부위가 anatomical하게 좁아지지는 않습니다. 내시경을 할 때 내시경 삽입부를 약간 조이고 있는 듯하게 보일 뿐입니다. Sliding hiatal hernia가 있을 때 musclar ring과 mucosal ring의 사이(그러니까 LES 부위와 일치합니다)가 배흘림기둥처럼 약간 바깥으로 불룩한데 이 부위를 ampulla 혹은 vestibule이라고 부릅니다. Sliding hiatal hernia가 있을 때 mucosal ring (= squamocolumnar junction = EG junction) 아래부터 diaphragmatic orfice 사이도 배흘림기둥처럼 약간 바깥으로 불룩한데 이 부위를 hernia sac이라고 부릅니다.
동영상 강의 두 개를 소개합니다.
Case 72
진단: Reflux esophagitis LA-A with sentinel polyp
[이준행 comment]
산역류 증세로 내원하신 18세 학생이었습니다. 역류성 식도염은 소아청소년과 영역에서도 종종 발견되곤 합니다.
다양한 증례에 대한 금보라 교수님 강의를 추천합니다.
* 참고: EndoTODAY 보초 용종 sentinel polyp
Case 73
진단: Barrett's esophagus, C2M6
[이준행 comment]
한 전공의 선생님께서 "SC junction이 pallaside zone의 distal end에 비해 더 위로 올라와있으며 일부는 tongue-like 하게 더 올라와 보입니다. 일부에서는 squamous island가 보입니다. Sliding type의 hiatal hernia가 동반되어있습니다"라고 답변을 주셨습니다. 잘 하셨습니다만, EG junction을 정하는 방법에 대한 고민이 필요합니다. EG junction은 기본적으로 proximal end of the gastric fold로 정하고, 이것이 어려울 때에만 distal end of the pallisading zone으로 합니다. 이 증례에서는 gastric fold는 뚜렷하지만, (근접사진이 없기 때문에) pallisading vessel은 잘 보이지 않고 있습니다.
2009년 저의 종설을 읽어보실 것을 권합니다 (바렛식도 - 내시경진단을 중심으로). 이 문제의 증례는 제가 2005년에 검사하면서 상세히 기술한 바 있으니 참고하시기 바랍니다.
EndoTODAY '위내시경 삽입과 관찰' 169쪽을 참고하십시오.
* 참고: EndoTODAY 바렛 식도
Case 74. 상절치 27cm 부위
진단: Tuberculous esophagitis
[이준행 comment]
우리나라에서 결핵은 여전히 중요한 질환입니다. 식도결핵이라는 disease entity를 알고 계시면 언젠가 도움되는 경우가 있을 것입니다. 중부식도에 궤양성 병소가 있는데 GERD나 암이 아니면 식도 결핵을 의심해 보아야 합니다. 이 증례는 subcarinal lymph node에 결핵이 있으면서 식도를 바깥에서 안쪽으로 파고 든 경우입니다. 그러니까 incisor 27cm 부위이고 12시 방향(spinal indentation 반대쪽 = 앞쪽)에 병이 있는 것입니다.
1) Clinical symptoms of esophageal tuberculosis
- Systemic symptoms: wt. loss, fever, chill
- Local sx. : chest pain, dysphagia(m/c),cough2) Endoscopic findings of esophageal tuberculosis
- Ulcerative lesion (m/c): mid-esophagus,irregular outline and a grayish base with an irregularly infiltrated edge.
- Infiltrative growth: hyperplastic and granular type lesion
- Tumor-like growth with stricture: can be confused with esophageal cancer3) Radiologic finding: Nonspecific changes associated with LN or contiguous organ
- Subcarinal LN enlargement: most common finding on chest CT
- Lung lesions, lymphatic lesions and complications such as BEF
* 참고: EndoTODAY 결핵성 식도염
Case 75. Intermittent dysphagia
진단: Eosinophilic esophagitis
[이준행 comment]
호산구 식도염 내시경 소견 1) Stacked circular rings ("feline" esophagus)
2) Stricture (particularly proximal stricture)
3) Attenuation of the submucosal vascular pattern
4) Linear furrowing that may extend length of the esophagus
5) White papules (representing eosinophilic microabscess)
6) Small caliber esophagus먼저 아래 동영상 강의를 보시고 증례를 살펴보십시오.
대한소화기학회지 2010;56:285-292
EoE
EoE (사진제공: 김미진)
Evan S. Dellon (Endoscopy 2014)
Representative endoscopic images suspicious of EoE. a Linear furrows. b Rings including ringed esophagus (left) and corrugated esophagus (right). c Whitish exudate. d Reddening.(Shimura. Digestion 2014)
EoE vs GERD (Hori K. Digest Endosc 2014)
치료 후에는 longitudinal furrow는 healing이 되는데 circular ring은 그대로인 경우가 많다고 합니다. Fixed circular ring은 이미 fibrotic stage이기 때문인 것 같습니다.
* 참고: EndoTODAY 호산구 식도염
Case 76. Hematemesis. Mid-esophagus
진단: Aorto-esophageal fistula (clinically, hematemesis from aorto-esophagieal fistula due do aortic aneurysm in hypertension patient)
[이준행 comment]
거의 접근했는데 아슬아슬하게 impression을 붙이지 못한 경우였습니다.
어려운 문제였는데 열심히 검색하여 답을 알게 되었지만, 다시 봐도 사진을 보고는 정답을 맞추기 어렵다고 솔직한 의견을 주신 3년차 전공의의 답변입니다. 감사합니다.
내시경을 한 번도 안 해본 3년차 전공의가 아주 정확히 맞췄습니다. BRAVO! 도장 왕창 찍어서 답변을 보냈습니다.
Airway의 fistula면 구멍이 보일 수 있습니다. Tracheoesophageal fistula가 그렇습니다. 구멍이 보이고 그로 인하여 가끔 pneumonia가 생기고 barium study를 하면 기도로 새는 것이 보일 수 있습니다. 그러나 vascular fistula는 다릅니다. 피가 펑펑 나는 경우도 있습니다만... 그 정도면 생명을 유지할 수 없겠지요. 피가 났다가 멎었다가 하는 경우이므로 최근에 피가 난 흔적이 보이는 경우가 많지 fistula가 보이거나 피가 pumping 하는 것을 목격하는 예가 많지는 않습니다. SMT 같은 것이 있으면서 top이 파여 있고 뭔가 exposed vessel 같거나 붉은 것이 있으면 aortoesophageal fistula를 의심해야 합니다. 내시경 의사가 의심하지 못하면 혹은 아무 생각없이 조직검사를 하면 환자는 죽게 됩니다. 그러니 무서운 상황입니다.
[증례 설명]
7년전 고혈압 발견되어 항고혈압제 투약중인 80대 여성으로 최근 토혈이 발생하여 가까운 병원을 방문하였습니다. 내시경에서 중부식도의 궤양이 발견되었고 CT에서는 흉부 대동맥의 동맥류로 진단되어 의뢰되었습니다. CT 판독에서는 "descending thoracic aorta가 rupture 되면서 pseudoaneurysm formation이 mediastinum쪽으로 있고 esophagus쪽으로 focal rupture가 된 것"으로 판단되었습니다.
수술을 고려하였으나 very high risk로 판단되어 stent-graft insertion위해 내과로 전과되어 stent를 삽입하였습니다. 당시 “aortogram상 diaphragm 바로 위 level의 descending thoracic aorta가 rupture되어 있는 것을 볼 수 있으며 proximal neck과 distal neck의 길이를 한 번 더 측정한 다음 celiac axis보다 약간 위에 stent graft distal margin이 떨어지도록 stent graft size를 맞춤. Right common femoral artery puncture site를 통해서 Lunderquist Extrastiff guide-wire를 insertion 한 후에 guide-wire를 따라서 SEAL stent graft를 설치하였고 stent graft는 proximal neck과 distal neck이 모두 aorta 벽에 잘 미착되어 full distension 되었음"으로 보고되었습니다.
내시경 의사의 입장에서 볼 때 aorto-esophageal fistula환자가 사망하지 않고 적극적인 치료까지 도달한 것 만으로도 매우 다행스러운 일입니다. 첫 출혈시 shock에 빠지면서 사망하는 예가 매우 많기 때문입니다. 중하부 식도에서 오늘의 증례와 같은 소견이 보이면 내시경적 지혈술을 시도하지 않고 보다 적극적인 수술을 시행하는 것이 최선의 방책이라 생각됩니다.
생선뼈 식도 이물 (FBFB; fish bone foreign body)의 합병증 중 가장 치명적인 것도 aortoesophageal fistula입니다. 갑자기 hematemesis를 하면서 사망할 수 있기 때문입니다. 소량의 tea spoon 정도의 출혈인 herald bleeding이 있거나 내시경에서 궤양을 동반한 SMT가 있을 때에는 꼭 의심하고 적극적으로 대처해야 합니다. 내시경 사진이 본 증례와 유사합니다. 궤양을 동반한 SMT로 보입니다. 내시경학회 퀴즈(2018/5)에 전형적인 증례가 있어서 옮깁니다.
27세 여자가 300cc 가량의 토혈이 있어 응급실에 왔다. 2개월 전 생선 가시가 식도에 걸리는 느낌이 있었고 이후 간헐적으로 등 통증이 있었으나 크게 불편하지는 않았다. 내시경 검사에서 상절치 24cm에서 33cm까지 궤양을 동반한 상피하병변 의심 소견을 보였다.
대동맥-식도 누공은 생명을 위협할 수 있는 상부위장관 대량 출혈의 드문 원인으로, 1914년 Chiari 에 의해 처음 기술되었다. 원인으로는 대동맥의 가성동맥류나 이전의 흉부대동맥 수술, 식도 이물, 식도의 양성 혹은 악성질환 등이 있다. 근래에는 thoracic endovascular aortic repair (TEVAR)를 이용한 수술보다 덜 침습적인 치료법이 시도되고 있다.
본 증례에서도 흉부 전산화단층촬영에서 대동맥의 가성동맥류와 대동맥-식도 누공이 확인되어 TEVAR를 통하여 지혈을 시행하였다. 검사에서 확인된 바는 없지만, 2개월 전 식도에 걸렸던 생선 가시가 원인이었을 것으로 추정된다. 위장관 출혈이 있어 상부위장관 내시경 검사를 시행할 때, 중부 식도에 궤양이 동반된 상피하종양으로 의심되는 병변이 있을 경우 대동맥-식도 누공의 가능성도 염두에 두어야 하며, 무리하게 내시경 검사를 지속하기보다는 흉부 전산화단층촬영을 시행하여 감별진단하려는 노력이 필요하다.
아래 증례를 참고하시기 바랍니다.
- 대동맥식도 누공 (Aortoesophageal fistula) 대한소화기내시경학회 2020년 7월 교육자료
- 내시경역행담췌관조영술 후 발생한 복강 가성동맥류 파열 대한소화기학회지 2020년 3월 증례보고
- 원발성 대동맥 장관루 (Primary aortoenteric fistula) 대한소화기내시경학회 교육자료
요약: Aortoesophageal fistula와 visceral vascular aneurysm은 내시경 의사가 잊지 말아야 할 중요한 vascular 질환입니다. 꼭 기억해 주세요.
Case 77. 음주 후 심한 구토
진단: Boerhaave syndrome
[이준행 comment]
MW tear가 심하면 천공이 발생할 수 있습니다. 보하베라고 부르는 상황입니다. 간혹 죽습니다.
* 참고: EndoTODAY Mallory Weiss tear
[Archives]
2018년 1월 한 전공의 3년차의 답변
2018년 11월 한 전공의 3년차의 편지. Bookreading이 도움되었다고 합니다.
[2019-2-22] 본과 3학년 학생의 DEX quiz 답변에 답합니다. 올해부터는 의대생을 대상으로 description exercise를 가르치고 있습니다.
71. 예 mucosal ring이 보이는 것 맞습니다. Hiatal hernia의 2차 소견입니다. 이 증례에서 가장 중요한 point는 triangle shape의 mucosal break가 있다는 것입니다.
72. 잘 보였습니다. Erosion (=mucosal break)이 있고 그 아래 용종 (=sentinel polyp)이 있는 것입니다. GERD는 임상 진단이고 내시경 진단은 reflux esophagitis입니다. GERD 중 내시경에서 mucosal break가 없는 경우가 절반 이상입니다.
74. Anatomy를 잘 고민하면 이 부위가 바로 흉부의 7번 림프절이 위치하는 곳과 매우 가깝다는 것을 이해할 수 있고, 우리나라에서는 결핵을 고려해야 합니다.
75. 호산구 식도염의 전형적이 소견이니 관련 부분을 잘 읽어보세요.
76. 그래요. 혈관질환 의심한 것 좋았습니다. Varix는 아니었지만. 아래 설명 보세요.
77. 굿. B를 대문자로... 사람 이름이니까...
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
