EndoTODAY | EndoATLAS | Outpatient Clinic

Parasite | Esophagus | Stomach | Cancer | ESD

Home | Guide | Author | Subscription | Links


[Dr. Sinn's LiverTODAY 015 - 만성 B형 간염 산모의 항바이러스 치료]

Previous | Next

[2017-3-8. 애독자 질문]

제가 산부인과 병원에서 근무중인데 만성 B형 간염 산모들을 드물지 않게 진료중에 있습니다.

30대 산모로(수직감염) 임신전부터 바라크루드를 복용중으로 (HBeAg positive) ALT, HBV DNA 모두 정상범위로 유지중이었습니다. 임신 사실을 알고 난 뒤 중단상태로 현재 임신 31주로 serially follow-up에서 ALT는 normal range, HBV DNA 20,800 IU/mL, 121,056 copies/mL 로 상승소견입니다. 최근 간학회 학습자료에서 "산모의 HBV DNA가 10^6 copies/mL 이상인 경우 임신 32주 부터는 항바이러스제 치료를 통하여 수직 감염을 줄이기 위한 노력을 하여야 할 것이다. 약물 선택에 있어서는 임산부 투여 안전성 등급 B 에 해당되는 테노포비어나 텔비부딘이 바람직할 것이다. 또한, 임신중 항바이러스 투약은 모태의 건강과 모태의 간질환이 태아에 미칠 수 있는 영향, 그리고, 항바이러스제의 태아에 대한 영향 등을 고려하여 신중히 결정하여야 할 것이다."

Management of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: Propositions and challenges. Yi P. J Clin Virol 2016

교수님께서는 어떻게 치료하시고 계시나요?

1. 임신전 항바이러스제 투여하지 않았던 산모가 32주 경 DNA 상승시 (ALT는 정상) 치료하시나요?

2. 임신전 항바이러스제(제픽스 or 바라크루드) 치료받고 있다가 정상 level로 유지되고 있어 임신초기 중단 상태이다가 32주 경 DNA 상승시 (ALT는 정상) 치료하시나요? 치료하신다면 비리어드로 치료하시나요 ? 만약 비리어드를 복용 시작한다면 언제까지 복용하며 출산 이후에도 계속 비리어드 유지하시나요, 아니면 기존 약으로 변경해서 복용하나요?

3. 약 처방을 하신다면 1번과 2번 모두 비보험으로 처방하시는가요?

4. 수직감염 예방위해 산모가 강력히 복용을 원한다면 부작용에 대해 어떻게 교수님은 설명하시나요?

5. 임신 당시에도 ALT, HBV DNA 가 정상범위 이하로 억제가 안되는 산모들은 항바이러스제 복용유지 혹은 중단에 대해 어떻게 설명해야 될까요?

[2017-3-8. 신동현 교수님 답변]

EndoTODAY 독자 선생님들께.

먼저 죄송하다는 말씀을 드립니다. 제가 원내 선생님들에게 발송하던 liver 관련 소식지를 EndoTODAY의 지면을 빌어 LiverTODAY라는 이름으로 호기롭게 EndoTODAY 독자분들에게 보내다가, 아무런 공지나 양해 없이 중단 중이었습니다. 바빠서라기 보다는 어느날 생각보다 많은 분들이 EndoTODAY를 구독 중이라는 사실에 갑자기 겁이 났기 때문입니다. 조용히 잊혀질 것이라고 생각하고 지내다가 어떤 계기가 있어 다시 시작해야 하겠다는 생각이 들었습니다. LiverTODAY에 개인적인 시각이 포함되더라도 널리 양해 부탁드리고, 균형있게 살펴보실 것이라 생각하고 다시 시작해 보겠습니다. 이번 주는 '만성 B형 간염 산모의 항바이러스 치료'에 대해 살펴보겠습니다.

1. Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in mothers with high viral load Pan CQ. N Engl J Med 2016;34:2324

- 요약: HBeAg양성, DNA 200,000 IU/mL 이상 산모에게 임신 30-32주부터 postpartum week 4까지 tenofovir를 투약한 군에서 mother-to child transmission이 감소함 (per-perotocol: 0 vs. 7%, intention to treat 5% vs. 18%).

- Comment

1) HBeAg양성, high viral load (DNA 200,000 IU/ml)이상의 산모에서 태어난 아이는 immunoprophylaxis (immunoglobulin + vaccination)를 받아도 10-30%에서 mother-to-child transmission이 발생합니다.

2) Standard immunoprophylaxis가 실패할 가능성이 있는 HBeAg양성의 HBV DNA농도가 높은 산모들은 antiviral therapy (tenofovir, telbivudine 등)를 받으면 mother-to-child transmission risk를 낮출 수 있습니다.


산모의 항바이러스 치료는 고려할 점이 여러가지입니다. 산모의 마음은 아이가 먼저일 수 있겠지만, 저희에게는 산모가 먼저일 것 같습니다. 산모의 간상태가 1번 고려 대상입니다. 따라서 다음과 같은 clinical 시나리오가 발생합니다.

1) 항바이러스제 복용중인 간경변 또는 간암 치료력이 있는 산모가 임신을 했다면? (산모 먼저)

→ 간암 치료력이 있는 여성분이, 임신 소식을 알려와 당황했던 적이 있습니다. 처음에는 많이 당황했고, 그 후 몇 번 경험하니 처음보다는 덜 당황하고 있습니다.

→ 저는 보통 임신 1기에는 간암 치료력이 있는 대상성 간경변 환자에게는 보통 약 중단을 권합니다. Close F/U해야 합니다. Withdrawal hepatitis가 오는지 잘 봐야 합니다. 1기가 지나면 바로 항바이러스제를 다시 투약합니다.

→ 비대상성 간경변 환자분이 임신하면, 임신 1기에도 약을 유지하는게 안전할 거 같은데, 비대상성 간경변(복수, 황달 등이 있는 분)이 임신한 사례를 경험한 바가 없습니다. 임상에서 거의 거이 없을 것 같습니다.

2) 항바이러스제를 복용중인 만성간염(간경변 증거가 없는 분) 산모가 임신을 했다면? (산모먼저)

→ 저는 임신 1기때에는 보통 약 중단을 권합니다. Close FU은 합니다. Withdrawal hepatitis가 오면 (ALT flare + HBV DNA elevation) 바로 약을 다시 시작해야 합니다. 그런데 간염약 중단 후 withdrawal hepatitis가 오면, 여간 맘고생을 하는게 아닙니다. ALT가 상승되고 나서 항바이러스제를 어쩔 수 없이 시작하지만, 항바이러스제를 쓴다고 hepatitis가 바로 좋아지는 것이 아니니까요. 한 산모는 임신한 줄 알고 먹던 약을 중단하고 산부인과에서 FU 중 임신 3기에 ALT가 350 U/L로 상승해서 내원했습니다. 항바이러스제를 다시 투약하였지만, ALT가 500, 600 계속 올라 liver failure로 진행하나 너무 맘고생을 했습니다. 다행히 잘 회복했습니다만, 별로 겪고 싶지 않은 일입니다.

→ 보통 약을 중단하고 발생하는 withdrawal hepatitis는 먼저 HBV DNA가 오르고, 그리고 ALT가 오릅니다. 따라서 ALT가 오르기 전에 HBV DNA 변화를 보고 재투약을 결정하는게 더 좋습니다. 약을 중단하고 biochemical flare와 peak off-therapy HBV DNA level의 상관관계를 살펴본 적이 있습니다 (Kim KH, Sinn DH. Dig Dis Sci 2011). Biochemical flare는 HBV DNA levels과 연관이 있었는데, 낮은 HBV DNA 농도에서는 biochemical flare가 발생하지 않은 반면, DNA가 상승하면 거의 대부분 ALT flare가 왔습니다. 저희 자료에서는 DNA 가 10,000 IU/ml이하에서는 0%, 10,000~100,000 IU/ml에서는 33%, 그 이상에서는 83%였습니다.

→ 따라서 산모들에서 약이 중단된 경우에는 HBV DNA를 잘 살펴보다가, 10,000 IU/mL 이내면 observation; 10,000 ~ 100,000 IU/mL이면 산모에게 설명하고 원하면 바로 약 재투약, 아니면 2주뒤 short-term re-check; 100,000 IU/mL 이상 상승하면 biochemical flare risk 설명하고 약을 다시 시작합니다. 저는 ALT flare를 기다리지 않고 다시 시작합니다만, 간을 전공하시는 교수님 별로 의견이 차이가 있을 수 있는 영역이라고 생각합니다. 약을 먹다가 중단했는데, HBV DNA 가 100,000 IU/mL 이상 오르는 산모는 mother-to-child transmission을 막는다는 관점이 아니라, 산모의 biochemical flare가 걱정되어 약을 재 시작할 것을 권하고 있습니다. ALT가 정상이지만 보통 HBV DNA가 약 복용 중 음전된 분이 HBV DNA가 상승되었다는 것은, 점점 오르면 ALT flare가 올 가능성이 높아지기 시작하는 것이니까요.

→ 이때 또 고려할 게 있습니다. 우리나라 보험은 6개월 휴약이 있으면, 다시 보험 규정을 맞추어 투약해야 합니다. DNA + ALT기준이 다 맞아야 합니다. 즉 biochemical flare가 있어야 합니다. 그런데 HBV DNA가 상승하기 시작하는 산모를 ALT 기준이 맞지 않는다고 해서, ALT가 상승하기를 기다리면서 투약 없이 short-term FU하는 것은 정말 살떨리는 일입니다. 다행히 우리나라 급여 기준상 6개월 이내 항바이러스제 처방이 있다면 보험기준을 다시 맞출 필요는 없습니다. 삭감의 incidence, risk factor, prevention등을 연구하는 심평의학이라는 학문이 있다고 합니다(찌라시^^). 이 찌라시에 의하면 "임신 2-3기 때 HBV DNA flare가 오기 시작하면 ALT flare가 오기전 급여로 바로 약을 투약하려고, 산모에게 실제로는 먹지 말라고 하고, 휴약기가 6개월 이내가 되지 않게 조절해서 항바이러스제 처방을 하는 사례"도 있었다고 합니다. 이런 보험 관련 문제점은 학회 차원에서 개선을 해야 하는데, 예전에는 간학회에서 뭐하고 있나 하고 이야기만 하면 되었는데, 학회 일을 조금 해 보니 보험관련해서는 정말 어려운 점이 많습니다. 찌라시가 사실일 경우도 있어 참고해 볼 만도 합니다.

→ 보험 급여시 또 고려할 게 있습니다. 임신을 하면 entecavir를 tenofovir와 같이 FDA class C → class B로 바꾸어도 보험 급여 처방을 할 수 있고, FDA class B가 C보다는 마음이 편해서 임신중에는 FDA class B를 선택해서 쓰게 됩니다. 임신전 entecavir 복용중인 환자는 출산 후 다시 entecavir로 전환하는 것은 심평원 고시 '타당한 변경 사유' 항목에 없습니다. Tenofovir 의 부작용이 심한 경우가 아니라면 출산 후 다시 entecavir로 전환하면 약제투약에 따른 급여 혜택을 받을 수가 없습니다.

3) Immune tolerant phase, 약제 투약력 없는 HbeAg (+), High viral load, ALT 정상인 산모가 임신을 했다면? (mother-to-child transmission 고려)

→ 이 환자군이 이번 NEJM 논문의 고려 대상입니다. 이 분들은 high viral load, HBeAg (+)이나 ALT가 정상인 immune tolerant phase에서 임신한 분들로, 환자분은 항바이러스 치료 대상이 아닌 분들입니다. 이런 분들이 임신을 하면 mother-to-children transmission을 예방하기 위해 항바이러스 치료를 해야 하나요? 이런 말을 한분이 있다고 합니다. We cannot disagree on fact. However, we can disagree on the interpretation of facts and on value of the fact (Hannah Arendt, 1906-1975). FACTS를 정리해 보면 아래와 같습니다.

따라서 산모는 항바이러스 치료 고려 대상이 아니나, '아이'에게 mother-to-child transmission을 막기 위해 immunoprophylaxis + antiviral을 할 것인지에 대한 문제는 충분한 자료가 없으므로 현재까지 나온 불충분한 자료에 대해 어떤 가치 판단을 하느냐의 문제입니다. 이러한 가치 판단은 의사 혼자하는 것이 아니라, 산모 + 보호자와 잘 상의해서 risk/benefit을 잘 이해하고 본인들의 가치 판단에 맞는 선택을 잘 하게 도와주는 것이 의사의 역활일 것이라고 생각합니다. 저는 아래와 같이 설명드립니다.

이러한 사항은 모두 '산모'가 항바이러스 치료 고려대상이 아닐 때 논할 수 있는 내용이고, '산모'가 항바이러스 치료 대상이면 고민없이 치료하셔야 합니다.


[2017-3-9. 애독자 추가 질문]

추가적 궁금한게 있어서 여쭤봐도 될까요. 전에 문의드렸던 이 환자의 (임신 31주) 경우 환자는 ALT정상, DNA 20,800 IU/mL으로로 상승되었습니다.

질문 1. 산모에게 설명 후 혹시 약 복용을 원한다면 기존 (임신전) entecavir 복용중이어도 보험으로 Tenofovir 변경처방 하고 출산 후에도 Tenofovir로 복용 유지하는 방법이 낫겠죠? 10,000 IU/mL 이상이면 원할시 약 재투약이라고 하셨는데.. 산모가 아닌 보통 HBeAg positive 환자에서 약 투약 시점이 ALT 상승 + DNA는 20,000 IU/mL 이상인데 이보다 투약 기준 ALT level이 낮은데. 보험적으로 가능한가요? (ALT 정상이며 DNA 상승만으로도 약제 변경 투약이 보험 처방이 가능하다면 내성이 적은 Tenofovir로 처방하고 싶습니다.)

질문 2. 산모가 복용을 원치 않고 short term follow up 하기를 원할시에 출산후까지 ALT가 정상범위로 유지된다면 viologic flare up으로 출산후에는 기존 복용하다 중단한 entecavir를 유지하시는지, tenofovir로 변경하시는지 (보험여부) 궁금합니다.

질문 3. 교수님께서는 만성 간염으로 약 복용하다가 임신 중 중단한 산모들은 (정상이하로 유지되는 경우) 보통 ALT, DNA는 얼마 주기로 follow up 하시나요? (4 주 혹은 8 주 ?)

질문 4. HBeAg negative/ anti-Hbe positive 인 산모는 HBeAg positive 환자와 비교하여 어떻게 follow up 하시나요? 태아 감염 억제를 위한 다른 management가 있나요? (DNA level이라던지, antiviral drug prophylaxis 등)

[2017-3-9. 신동현 교수님 추가 답변]

답변 1. 임신중인 산모분이니 entecavir (FDA class C)보다는 tenofovir (FDA Class B)가 좋겠고, 보험 급여하 투약이라면 출산 이후에도 tenofovir 유지가 좋겠습니다. 출산이후 entecavir 재변경은 보험급여하 투약이 안됩니다.

투약 중단 후 6개월이 경과하였다면 보험 급여로 약을 재시작하실때에는 ALT 상승 + DNA 20,000 IU/mL가 만족해야 합니다. DNA상승만으로 처방하려면 간경변 환자여야 합니다. 투약 중단 6개월 이내라면 보험 급여 하 tenofovir 변경 처방 가능합니다. 선생님 환자분의 경우 추이를 보셔야 합니다. DNA 20,800 IU/mL 를 보이고 있습니다. 바이러스 재활성화가 시작되었습니다. 제생각에 이미 약 중단 후 6개월이 지나셨을 거 같으니, 보험 기준 하 약제 변경 투약 어려우실 거 같습니다. 혹시 약제 투약 중단 6개월 이내이어서 보험급여 투약이 가능하면 tenofovir 변경 투약을 우선 권해드립니다.

약제 투약 중단 6개월이 지났다면, (1) 비보험 치료라도 혹시 모를 flare를 예방을 원하면 tenofovir 100/100 처방을 해볼 수 있는데, 우선 권하기는 아직 DNA가 생각보다 level이 낮습니다. (2) 보험 급여 하 치료를 원하면, 우선 2주-4주 후 HBV DNA를 FU합니다. 2-4주 후 HBV DNA가 10배씩 급격 상승 소견 보이고 있다면, 곧 biochemical flare가 올 것이니 비보험이라도 우선 투약을 권합니다. 그리고 출산하자마자 비급여 약을 중단한 후, 이후에는 다시 보험 급여 하 투약을 기다려보자고 합니다. 저는 biochemical flare를 몇번 경험한 이후에는 ALT상승을 산모에서는 기다리지 않고 있습니다만, 개인 practice입니다.

답변 2. ALT가 계속 정상 유지되어 출산까지 약을 복용하지 않으면, 중단기간 6개월 이상이 됩니다. 따라서 보험 급여로 다시 투약하려면 ALT 상승 + DNA 20,000 IU이 만족해야 합니다. 이때는 entecavir or tenofovir 어떤 것을 사용하든 젊은 분에서는 큰 문제 없을 것으로 보입니다.

답변 3. 특별한 경우가 아니면 4 - 6 week FU하고 있습니다. 아주 stable하다면 8 week FU을 하기도 합니다.

답변 4. HBeAb (+) 산모는 태아감염 위험이 거의 없습니다. 아래 문헌의 내용을 참고해 보세요. HBeAb (+) 환자는 태아감염 위험이 매우 낮기 때문에 산모만 생각하면 됩니다. 산모의 간기능 상태에 따라 간염약을 사용하면 되겠습니다.

Mode of transmission (Chang, Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:16)

Intrauterine infection occurs rarely in <5% of the infants born to HBeAg and HBsAg positive mothers. In our study in Taiwan, over a 10 year period, 2.4% of the 665 infants of HBeAg and HBsAg positive mothers were sero-positive for HBsAg at birth, suggesting intrauterine infection.11 They remained HBsAg positive at 12 months of age. Transplacental leakage of HBeAg-positive maternal blood, which is induced by uterine contractions during pregnancy and the disruption of placental barriers, is the most likely route for causing HBV intrauterine infection.
→ HBV DNA는 placenta 통과하지 못한다고 여겨지고 있습니다.

HBeAg is a secretary small antigen produced by HBV. It can cross the placental barrier from the mother to the infant. Transplacental HBeAg from the mother induces a specific unresponsiveness of helper T cells to HBeAg and HBcAg in neonates born to HBeAg-positive HBsAg carrier mothers. This may be one explanation for the fact that 90% of the infants of HBeAg positive carrier mothers became chronic carriers, while only approximately <5% of the infants of HBeAg negative HBsAg carrier mothers become chronic carriers
→ HBeAg은 placenta 통과하며, chronic infection 유도에 중요한 역할을 한다고 여겨지고 있습니다.


[2017-3-9. 애독자 질문]

B형 간염 산모가 오시는 경우에 고려해야 할 점들이 많은 듯 합니다. 산모분들이 가장 궁금해 하시는 것은 (1) 자연 분만을 해도 되는가, (2) 모유 수유를 해도 되는가, 이 두 가지인 것 같습니다. 학생 때 공부를 하였을 때는 간염 바이러스의 전파의 경로는 임신 중 태반을 통한 전파, 출산 시 체액을 통한 전파, 마지막으로 모유 수유 시 전파 가능성이 있으며, 임신 중 전파의 가능성이 가장 높으므로 바이러스 농도가 높으면 항 바이러스 치료를 권고하고, 출산시에는 c-sec 을 권하며, 출산 후 항바이러스 약제를 복용하는 경우에는 모유 수유를 하지 말아라 이렇게 배웠던 것 같습니다.

실제로 산부인과와 소아과 교수님께 여쭤보았더니, c-sec 을 권하는 경우는 거의 없이 NSVD 를 하고, 모유의 장점이 많기 때문에 바이러스제를 드시는 산모라 하더라도 모유수유를 권한다고 하시더라구요. 산모와 남편의 의견을 가장 중요하게 고려하고, 간을 보는 의사 입장에서 산모의 간 건강이 우려될 때는 자연분만과 모유수유에 집착하지 말고 꼭 약을 드시라고 강력하게 권고드리고 있으나, 모성을 생각하는 입장에서는 또 어려운 것도 사실입니다. 경험많은 교수님들께서는 자연분만과 모유수유에 어떤 코멘트를 하시는지 궁금합니다.

[2017-3-9. 신동현 교수님 답변]

NEJM corresondence에 좋은 discussion들이 실려 있어 이를 바로 옮기겠습니다 (Prevention of Peripartum Hepatitis B Transmission. NEJM 2016).

Mode of delivery: A previous study (Pan CQ. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013) showed that among highly viremic mothers, the rate of mother-to-child transmission of HBV in an elective-cesarean-section group was significantly lower than the rates in the urgent-cesarean-section group and the vaginal-delivery group.
→ 개인 의견: 자연 분만이든 C-sec이든 적은 위험성이 있고, 아주 큰 차이도 아닙니다. B형 간염의 전파를 막기 위해 C-sec을 선택하는 것은 과도한 practice인 것 같습니다. 자연분만, C-sec의 선택을 고려할 때 B형 간염 전파 예방은 거의 고려하지 않는 것이 좋겠습니다.

Breast feeding: The avoidance of breast-feeding in early infancy may be detrimental, especially in low-income environments, in which HBV endemicity is highest. Guidelines from the World Health Organization (WHO) recommend breast-feeding during treatment with TDF-containing antiretroviral regimens for human immunodeficiency virus (HIV) infection.The safety with long-term use of TDF is still unknown, although reduced bone density has been reported... Although the WHO has suggested breast-feeding in mothers with HIV infection, Siberry et al. recently found a significantly lower bone mineral content in newborns that was associated with TDF therapy in HIV-infected mothers than in those without exposure to TDF. Therefore, additional high-quality, longer-term follow-up data are needed before we can recommend breast-feeding in mothers with HBV infection who are taking TDF. Because our trial was not designed to examine the safety of breast-feeding during TDF therapy, we cannot definitively comment on its safety in HBV-infected mothers. Although we believe that this approach may be safe, the Food and Drug Administration-approved label of the product (Viread) states explicitly that HBV-infected mothers should be instructed not to breast-feed. If breast-feeding in immune-tolerant mothers is desired, postpartum cessation of TDF with close monitoring is not an unreasonable approach.
→ 개인의견: 모유 수유를 원하는 분들에게는 정보가 부족하다고 말씀드립니다. 모유수유를 원하는 분은 그렇게 하자고 하고, 보통 예정일 2-3일 전에 중단하고 monitoring하면서 한달정도 수유하시라고 안내 드립니다. HBV DNA flare가 오지 않으면 약 중단을 유지하고 모유수유 지속, HBV DNA flare가 오는 거 같으면, 가장 중요한 초유는 수유하셨으니 항바이러스제 다시 드시고 모유수유 중단하시라고 권합니다. 혼자 모유수유 결정 못하는 분들에게만 권합니다만, 정답이 아닙니다.


[2017-3-10. 애독자 질문]

현재 tenofovir를 복용하는 조절 잘되고 있는 산모에게서도 임신 1기때 약제를 중단하기를 권하는지 궁금합니다. FDA category B의 경우 유지해도 괜찮은 것은 아닌지요.

[2017-3-10. 신동현 교수님 답변]

질문을 다시 쓰면 이렇습니다. 경구용 항바이러스제(tenofovir)를 복용 중인 환자가 임신을 원하거나, 임신을 하면 임신 1기에도 약제를 중단하는것이 필요한가?

최근 Review를 소개합니다 (Brown Jr et al., Hepatology 2016).

결론은 다음과 같았습니다.

"Antiviral therapy improves HBV suppression and reduces mother to child transmission in women with chronic HBV infection with high viral load compared to the use of hepatitis B immunoglobulin and vaccination alone; the use of telbivudine, lamivudine, and tenofovir appears to be safe in pregnancy with no increased adverse maternal or fetal outcome."

주요 discussion은 아래와 같습니다.

"Thus, antiviral therapy in the third trimester for women who are HBeAg-positive with an HBV DNA level greater than 2X 105 IU/mL to prevent mother to child transmission seems warranted."

"Telbivudine and tenofovir are currently rated pregnancy category B, and lamivudine pregnancy category C, by the US Food and Drug Administration based primarily on animal data, with no clear evidence of harm in sparse human data. However, the substantial experience in the use tenofovir and lamivudine in HIV-infected pregnant women to prevent HIV transmission has not identified any significant safety concerns for either mother or newborn. Recent data in women with HIV have reported lower bone mineral content in newborns exposed to tenofovir throughout pregnancy."

가장 최근 update된 미국 간학회 가이드라인 권고안 중 일부입니다.

"Breastfeeding is not contraindicated. These antivirals are minimally excreted in breast milk and are unlikely to cause significant toxicity. The unknown risk of low-level exposure to the infant should be discussed with mothers. There are insufficient long-term safety data in infants born to mothers who took antiviral agents during pregnancy and while breastfeeding."

요약하면, 정보가 부족하고 앞으로도 계속 부족할 것 같습니다. 그래서 가치 판단의 문제가 발생합니다. 아래는 지극히 개인적인 의견(가치 판단이 감안된)임을 감안해 주시기 바랍립니다. 약제 유지와 약제 중단은 아래와 같은 장단점이 있겠습니다.

1) 임신시도

.장점단점
약 유지하면서 임신 시도- 약 중단 후 withdrwal hepatitis에 대한 우려가 없음
- 임신 초반에는 태아-산모의 연결이 없으므로, 임신을 조기에 확인하고, 확인되자마자 약을 중단하여도, 약이 태아에 미치는 영향은 거의 없음
임신 여부가 정확히 확인되는 시점이 사람마다 다를 수 있어, 임신 초반에 약이 노출된 가능성이 배제되지 않음
약 중단하면서 임신 시도임신 초반에 태아가 약에 노출될 가능성이 없음약 중단 후 바로 임신이 되지 않을 수도 있어, 약 중단 후 경과 과정 중 withdrwal hepatitis 가 발생할 수 있음

2) 임신 유지 중 항바이러스제 사용

.장점단점
약 유지하면서 임신 유지약 중단 후 withdrwal hepatitis에 대한 우려가 없음약이 태아에 미치는 영향을 배제할 수 없음
약 중단하면서 임신 유지약 중단 후 withdrwal hepatitis에 대한 우려가 있음약이 태아에 미치는 영향을 걱정할 필요가 없음

HIV cohort에서 관찰된 결과에 따르면, FDA class B antiviral drug은 태아에게 영향이 없을 가능성이 매우 높습니다. 하지만, HIV cohort는 약을 중단할 수 없는 사람들이지만, HBV cohort는 약을 중단하면 절대 안되는 분들인가요?

HBV 약을 쓰다가 일시 중단하면 가장 걱정되는 일은 withdrwal hepatitis로 인하여 acute liver failure가 오는 상황입니다. 추후 약제 내성에 대한 우려도 있습니다. 그런데 약제 내성에 대한 우려는 entecavir/tenofovir 등장으로 큰 문제는 아닙니다. 따라서 현재 유일한 우려는 약을 끊으면 발생할 수 있는 withdrawal hepatitis입니다.

다행히 약을 중단하면 먼저 HBV DNA flare가 biochemical flare보타 선행하기 때문에, HBV DNA monitoring을 하면서 약에 대한 가장 우려가 있는 임신 1기는 약은 중단하고 monitoring하면 어떨까 합니다.

아래는 제가 임신을 원하는 젊은 간염 환자가 약 중단을 원하면 드리는 설명입니다.


[2017-3-11. 애독자 질문]

항바이러스제를 먹지 않고 있는 환자, 즉 면역관용기인 예비 산모는 viral load가 굉장히 높은데 24-28주 정도에 DNA 검사를 해서 높다면 항바이러스치료를 해야 하는지 알고 싶습니다.

[2017-3-12. 신동현 교수님 답변]

면역관용기의 산모의 항바이러스 치료

면역관용기의 산모는 B형 간염 입장에서는 산모는 치료할 필요가 없는 분이고, 경과 관찰군입니다.

면역관용기 산모를 치료하는 유일한 rationale는 B형간염의 vertical transmission을 막는 것입니다. 최근 다양한 연구에서 면역관용기 산모에서 출생한 태아에게 vaccine + Immunoglobulin을 주어도, vertical transmission을 막을 수 없기 때문에 항바이러스제를 사용하는 것이 여러 연구에서 시행되었고, vertical transmission을 추가로 막을 수 있고, 임신 후반기 사용은 비교적 안전하다는 것입니다.

저는 임신 후반기에 면역관용기 산모에게서 태아 감염의 위험을 설명하고, 항바이러스제 투약의 장단점을 설명한 후 투약하실 것을 먼저 권하고 있습니다. 이때 투약은 비급여입니다.

* 참고: EndoTODAY 만성 B형 간염 (2016년 4월 18일 월요소화기집담회)


[2017-3-15. 애독자 질문]

30세 여자, HBeAg negative / anti-HBe Ab positive 이고 (anti-HCV negative, anti-HAV IgG positive) ALT normal 이다가 2주전 ALT 404 로 상승 → 1주전 약간 감소, HBV DNA 1,270 IU/mL (at 3013) → 2420 IU/mL (현재) 입니다. 이런 경우에 ALT, HBV DNA 기준으로 antiviral drug 시작하시나요, 아니면 DNA level이 많이 안 높고 ALT 감소 추이로 기다리고 follow up 하시나요? 젊은 여성 환자라 항바이러스 약에 대한 거부감이 심합니다. Anti-HBe Ab positive 인 경우 어떻게 approach 하시는지 궁금합니다.

[2017-3-16. 신동현 교수님 답변]

HBeAg 음성 환자는 산모-태아 간염은 우려가 적으므로, 산모 입장에서만 일반환자와 같이 진료하라는 것이 권고안입니다. 환자분이 임신 2기가 지났다면, 저는 말씀드린 것처럼 항바이러스 치료를 주저하지 않는 편입니다. B형 간염에 의한 ALT flare는 보통 HBV DNA flare가 같이 옵니다. ALT 404인 것에 비해 HBV DNA가 1,270인 것을 보면 HBV DNA농도가 flare를 일으키기에는 낮아 보이기도 합니다. 저희 연구에서는 HBV DNA가 10,000 IU/mL이내에서는 ALT flare가 거의 드물었기 때문입니다. ALT 상승이 다른 원인이 아니었나 면밀히 재검토해 봐야 할 것 같습니다. 다른 원인이 확인된다면, 경과 관찰을 시도해 볼 수 있을 것 같습니다.

ALT 상승의 다른 원인이 배제되지 않아 HBV DNA에 의한 LFT 상승이라고 판단되면, 임신 후반기에 항바이러스제 사용은 risk < benefit이므로 항바이러스제 복용을 강력히 권하겠습니다. 제가 liver failure에 의한 mortality를 경험하는 대형 병원에서 일하고 있는 selection bias일 수도 있습니다. 젊은 분의 mortaility를 경험하고 나면, 드물지만 liver failure를 예방하기 위해 괜찮은 (약 없이 회복할 수 있는, 약을 원하지 않는) 산모가 다소 불필요하게 약을 복용하는 일이 발생하더라도 어쩔 수 없다고 생각하게 됩니다. 정확한 예측은 불가능합니다.

DNA가 1,270 이전에는 얼마였는지도 확인이 필요하니, 전체적 추이를 보시고 약을 안 먹던 환자였는지, 약을 먹다가 임신때문에 중단하였는지, 초음파에서는 간 상태는 어떤지 등을 종합하여 판단해야 할 것 같습니다.


[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases

© 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소화기내과 신동현