LiverTODAY. EndoTODAY 이준행

[Dr. Sinn's LiverTODAY 030 - Reactivation of hepatitis B]

2018년 9월 17일 월요소화기집담회에서 신동현 교수님께서 Reactivation of hepatitis B에 대하여 강의해 주셨습니다.

[FAQ]

[질문] 급성 B형 간염을 앓은 후 HBsAg (-), HBcAb (+)인 사람은 간세포에 HBV DNA가 integration되어 있지 않을 가능성이 높으므로 reactivation 위험은 낮습니다. 만성 B형 간염을 앓다가 HBsAg (-), HBcAb (+)인 사람은 간세포에 HBV DNA가 integration되어 있을 확률이 높으므로 reactivation 위험은 높을 것입니다. 문제는 자기도 모르게 HBcAb (+)가 된 사람인 것 같습니다. 게다가 보통 chemotherapy에선 HBsAg/sAb만 검사하고 HBcAb는 검사하지는 않고 있는데... 향후 모든 항암치료, 모든 면역억제치료 전에 HBcAb를 꼭 측정해야 할까요?

[답변] 위험성은 낮아서 lymphoma 이외에는 항암치료 전 HBcAb를 측정하지는 않고 있습니다. (이준행 註: lymphoma 항암치료에서는 HbcIgG를 측정하고 있습니다. 특히 rituximab (a monoclonal CD20 antibody)을 사용할 때에는 그 위험도가 상당히 높아집니다. Prophylatic treatment를 권하고 있습니다)

[질문] Prophylaxis (HBcAb 양성이면 치료)와 pre-emptive (DNA가 양성이면 치료)의 효과는 비슷하다는 점과 간효소수치가 높아진 후 사용하는 on demand는 효과가 없다는 것은 잘 알겠습니다. 간수치가 정상치를 살짝 상회하는 경우 혹은 평소보다 2배 높아진 경우 정도에 항바이러스 약제를 쓰면 어떻습니까?

[답변] ALT monitoring 효과는 낮습니다. DNA로 monitoring을 해야 도움이 됩니다. 문제는 DNA 검사 결과가 1주일 정도 걸리는 것입니다.

[질문] Pd 30mg 1달 정도 쓰는 것은 어떻습니까?

[답변] 저위험군입니다.

[2019-11-28. 추가]

2019년 11월 소화기학회지에 "면역억제자에서 만성 B형간염의 예방적 치료"라는 제목의 종설이 실렸습니다.

PDF 1.3M

2018년 9월 17일 월요소화기집담회에서 신동현 교수님께서 관련된 강의를 해 주셨던 기억이 납니다. HBsAg 양성 환자에서 면역억제치료를 할 때 간수치(ALT)로 monitoring하는 것은 효과가 낮고 DNA로 monitoring 해야 한다는 점을 강조해 주셨었습니다. 간수치가 오른 후 항바이러스 치료를 하더라도 별 효과가 없고 hepatic failure에 빠진다는 점을 배웠습니다.

[2021-1-18. 이준행]

안녕하십니까. HBsAg (-)이나 HBcIgG positive인 환자에서 어떤 경우에 entecavir를 미리 써야 하는지 늘 헷갈려서... 다시 한번 신동현 교수님께 문의하여 답변을 받았습니다. 참고하시기 바랍니다.
요컨데.... 면역억제 할 때나 항암치료 할 때에는 HBsAg 음성이라고 방심하지 말고 HB core antibody를 확인하여 DNA까지 검사를 하던지 정기적으로 check 하던지 entecavir를 미리 쓰던지 하라는 것입니다. 문의했던 환자는 Gastric lymphoma 환자에서 entecavir를 항암치료 끝나고 난 후 1년까지 써야 하는 경우였습니다. GI part에서는 주로 lymphoma나 크론병이나 eosinophilic gastroenteriti에 해당합니다.

[2021-1-18. 신동현 교수님 답변]

HBcIgG+ 인 분들은 HBsAg 음성이어도 Rituximab 사용시 HBV 가 reactivation할 수 있습니다. 과거에는 monitoring하다가 HBV reactivation시 치료하였는데, HBV reactivation시 너무 fatal한 경우들이 많아서, entecavir 등 항바이러스제를 prophylaxis목적으로 사용하는 것을 권고하는 가이드라인들이 많습니다. 2019년 개정된 우리나라 간학회 가이드라인이고 관련된 문구는 아래와 같습니다.
[Recommendations]
3. In HBsAg-negative, HBV DNA-undetectable, anti-HBc-positive patients, serum HBsAg and HBV DNA should be monitored during high-risk immunosuppression/chemotherapy and antiviral therapy started when HBV reactivation occurs. (A1) In particular, when a regimen includes rituximab, antiviral therapy can be initiated promptly at the start of immunosuppression or chemotherapy. (B1) 4. Prophylactic antiviral therapy should be maintained for at least 6 months after the termination of immunosuppression or chemotherapy and for at least 12 months after the termination of therapy if rituximab was included. (B1)

[2021-1-18. 이준행 추가 질문]

2018년 강의하실 때 답변 주신 내용을 제가 메모해 둔 내용입니다. 그 중 " 위험성은 낮아서 lymphoma 이외에는 항암치료 전 HBcAb를 측정하지는 않고 있습니다." 부분에 대하여 질문드립니다. 알려주신 가이드라인을 보니 immunosuppression 전에 anti-HBc를 검사하도록 되어 있었는데요... 현 시점의 답변은 어떠한지 궁금합니다. lymphoma 이외에도 immunosuppression 전에는 HbcAB 검사를 해야 한다고 권하고 있는지요?

[2021-1-18. 신동현 교수님 추가 답변]

Immunosuppression이라는 것이 intensity에 따라 HBV reactivation risk 차이가 있어서 모든 경우에 권하진 않고, intensity를 고려하고 있습니다. 아직 모든 의사가 동의하고 있지는 않습니다만; 간학회 가이드라인에서도 risk를 아래와 같이 기술하고 있어서, high risk는 반드시 예방적 항바이러스제 사용을 권고하고 있고, moderate는 individulize, low risk는 크게 권하고 있지 않습니다.
대표적인 임상 상황으로는
1) 림프종 - 대부분 rituximab이 포함되므로 반드시 HBcIgG 확인 및 예방적 항바이러스제 사용
2) Hematologic stem cell transplantation : 면역억제제 장복하게 되고 스테로이드도 고용량 사용하므로 HbcIgG확인및 예방적 항바이러스제 사용
3) non-liver solid organ transplantation (kidney, lung, heart): HbcIgG확인및 예방적 항바이러스제 사용하는 추세
4) 기타 암종 systemic chemotherapy - 아래 표 참고해서 결정하는데, chemotherapy intensity봐서 간혹 하기도 하는데, 일반적으로는 잘 하지 않습니다. 대표적으로 후 위암/대장암 후 보조항암치료때는 low risk가 되는 경우가 많아 HBcIgG 확인 및 항바이러스제 사용 잘 안하고 있습니다.

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases