Minimal. EndoTODAY 이준행

[미세변화(Minimal change)는 의미도 없고 틀린 말입니다. 절대 사용하지 맙시다.]

1. GERD = erosive esophagitis (EE) + nonerosive reflux disease (NERD)

위식도역류질환은 내시경 검사에서 mucosal break가 있으면 erosive esophagitis로 mucosal break가 없으면 non-erosive reflux esophagitis로 분류됩니다.

Minimal change라는 말은 쓰지 마십시오. 틀린 용어입니다. 신기루입니다. 허상입니다.

용어의 사용에 문제가 있다는 점은 인정합니다. (1) Erosion이 있을 때 erosive esophagitis라고 부르면 간단하겠지요. 그런데 erosion이 아니라 mucosal break가 있는 것을 erosive esophagitis라고 부르니 고개를 갸우뚱할 수 밖에 없습니다. Erosion은 mucosal break의 일부일 뿐이니까요. (2) Erosive esophagitis와 reflux esophagitis는 같은 것으로 간주됩니다. 이 또한 이상합니다. Erosive esophagitis는 내시경에서 erosion (혹은 mucosal break)이 보인다는 의미입니다. 즉 모양가지고 붙인 이름입니다. Reflux esophagitis는 역류라는 원인을 중시하여 붙인 이름입니다. 이름을 붙인 근거가 다르므로 약간의 차이는 어쩔 수 없습니다. 무리가 없을 수 없습니다.

용어의 사용법에 모호한 점이 있는 것은 의학 역사의 자취입니다. 새로운 개념과 과거의 용어가 섞여있기 때문입니다. 전통이 느껴지지 않습니까? 여하튼 "mucosal break = erosive esophagitis = reflux esophagitis"로 간주하는 것이 현재의 표준입니다.

Erosive esophagitis와 NERD는 모두 위산에 대한 sensitivity가 증가되어 있습니다.

2. 1996년 Armstrong이 이야기한 minimal chanage (EndoTODAY 20120509) - Minimal change라는 것은 더 이상 인정되지 않고 있는 개념입니다. 절대로 쓰지 마십시오.

전형적인 역류 증상을 호소하여 증상기반 GERD로 진단한 환자에서 내시경 검사를 시행하면 약 50-60%에서 하부식도의 mucosal break가 관찰되지 않습니다. 이런 환자군을 non-erosive reflux disease (NERD)로 분류합니다.

오래 전 NERD를 내시경 소견으로 정상과 minimal change로 나누기도 하였습니다. 현재는 이미 모두 없어진 개념이지만... Minimal change에 대하여 최초의 체계적인 논의를 진행한 Armstrong (Gastroenterology 1996)은 minimal change를 다음과 같은 7개로 나누어 기술하였습니다.

(1) Localized area(s) of erythema in one or more segments at mucosal junction
(2) Indistinctness or blurring of all part of mucosal junction
(3) Friability at the mucosal junction
(4) Diffuse erythema in distal esophagus
(5) Patchy erythema in distal esophagu
(6) Increased vascularity in distal esophagus
(7) Edema/accentuation of mucosal folds.

이러한 분류가 너무 복잡하고 inter-observation에 문제가 있습니다. 한 때 저도 국내에서 진행된 다기관 연구 (Lee, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008)에서 그나마 객관성이 조금이라도 있어보인다고 생각되는 white turbid discoloration과 Z-line blurring만을 minimal change를 포함하여 연구를 하였으나 의미있는 결과를 얻을 수 없었습니다. Minimal change라는 것은 아무 의미가 없고 정의할 수 없는 허상에 불과하였던 것이지요. Minimal change라는 말을 절대 쓰지 맙시다.

요컨데, 과거 몇몇 연구자에 의하여 언급된 적이 있었던 minimal change라는 말은 명확히 정의할 수도 없고, 관찰자간 혹은 관찰자내 차이가 너무 커서 일관성있는 진단을 내리기 어렵고, 임상적 의의도 없어서 현재는 버려진 개념으로 이해하시기 바랍니다. 현재 저는 전공의나 임상강사가 minimal change라는 말은 쓰면 따로 불러다 크게 호통치고 있습니다. 절대 쓰지 맙시다.

3. Reflux esophagitis (LA-M)이라는 것은 없습니다. 논리적으로 말이 되지 않습니다.

위식도역류질환(GERD) 중 mucosal break가 없는 경우를 비미란성역류질환(NERD)이라고 부릅니다. 비미란성역류질환(NERD)에서 하부식도에 어떠한 변화가 있는 것을 minimal change라고 부르기도 합니다. Minimal change가 무엇인가에 대하여 통일된 의견은 없지만 여러분들이 대강 아시는 그런 것입니다. Minimal change라는 것을 인정하는 사람도 있고 인정하지 않는 사람도 있지만, 적어도 erosion이 없는 경우에 minimal change라는 용어를 사용해야 한다는 점은 모두 동의하는 내용입니다.

Minimal change는 비미란성역류질환의 일부입니다. 즉 erosive esophagitis (= reflux esophagitis)가 아닌 사람 중 minimal change도 있는 것입니다. 따라서 reflux esophagitis (LA-M)는 misnomer입니다. 형용모순입니다. 앞서 "reflux esophagitis = erosive esophagitis"가 현재의 표준이라고 말씀드렸습니다. "Reflux esophagitis (LA-M)"은 "미란이 없는 미란성 식도염"이라는 엉터리 용어입니다.

사실 LA 분류에는 minimal change라는 말이 없습니다. LA 분류를 만드는 초기 단계에서 약간 고려되었던 것은 사실입니다만 (Armstrong D. Gastroenterology 1996;111:85-92, Lundell. Gut 1999;45:172-180), 임상적 의의가 없는 것으로 밝혀져 LA 분류에 채택되지 않았습니다. 아래 그림의 붉은색 박스를 보십시요. LA 분류에는 minimal change라는 것이 없습니다. 일본의 Hoshihara가 modified LA classification (2000)을 제안할 때 grade M을 언급하기는 했습니다. 일본에서 일부 사용되고 있을 뿐입니다. 국제적으로는 인정되지 않는 용어입니다. 저도 인정할 수 없습니다.

정리하겠습니다. Minimal change는 reflux esophagitis에 속하지 않습니다. Reflux esophagitis (LA-M)는 틀린 용어입니다. 개념상 그런 것이 존재하지 않습니다. 그냥 minimal change면 모를까 reflux esophagitis (LA-M)라는 말은 절대 쓰면 안 됩니다. 쓰지 마십시요. 틀린 말입니다.

4. 많은 사람들이 틀린 말(LA-M)을 쓰고 있는 것일까?

틀린 말임에도 불구하고 일선 현장에서는 reflux esophagitis (LA-M)이라는 용어가 널리 쓰이고 있습니다. 왜일까요?

Reflux esophagitis가 있으면 PPI를 처방할 수 있고, reflux esophagitis가 없으면 PPI를 처방할 수 없던 시절이 있었습니다. 즉 비미란성식도질환에서 PPI를 처방할 수 없던 시절이 있었습니다. 그 시절에 비미란성식도질환 환자에게 PPI를 처방하기 위하여 선배 의사들이 사용한 고육책이 reflux esophagitis (LA-M)이었습니다. 틀린 말인 줄 알면서 어쩔 수 없이 사용했던 아픈 역사가 녹아있는 말입니다. 이를 후배의사들이 잘 못 배워 쓰고 있는 것 뿐입니다.

이제는 비미란성식도질환에서 정당하게 PPI를 사용할 수 있습니다 (일부에서 부당한 삭감이 일어나는 것은 알고 있습니다). 더 이상 reflux esophagitis (LA-M)이라는 용어를 사용하지 맙시다. 올바른 진단으로 올바르게 치료합니다. 부당한 삭감은 정당한 방법으로 고쳐나가야 합니다. 삭감 우려때문에 환자에게 부당한 진당명을 붙일 수는 없는 일입니다. 진단명은 환자에게 매우 중요합니다. 식도염이 아닌 사람에게 "식도염 환자"라는 딱지(혹은 주홍글씨)를 붙이면 안 된다고 생각합니다.

현재는 LA-M이라는 엉터리 진단을 붙이지 않고도 적절하게 약제를 사용할 수 있는 길이 얼마든지 열려 있습니다.

정부기관에서는 더 이상 엉터리 규정을 만들지 말아주시기 바랍니다. 의사들이 엉터리 진단명을 쓰도록 유도하지 말았으면 좋겠습니다.

정리합니다. Minimal change라는 말, LA-M이라는 말은 잘못된 용어이고 없어진지 오래이니 앞으로는 절대 사용하시 마시기 바랍니다.

5. Minimal change는 임상적 의의가 있는가?

없습니다. 저는 없다고 생각합니다. 어떤 진단명이 임상적 의의를 가지려면 일정 수준의 reproducibility가 있어야 합니다. Interobserver variation과 intraobserver variation도 어느 범위 이내여야 합니다. 그런데 minimal change는 이 모든 조건을 만족하지 못합니다. 질문 주신 분이 말씀하신 것처럼 일부 검진센터에서는 "거의 모든 건강검진 내시경 결과지에는 reflux esophagitis (LA-M)이 들어가는" 어처구니 없는 경우도 있습니다. 아무리 생각해도 쓰지 않는 것이 좋겠습니다.

매우 큰 임상연구를 보면 minimal change가 있는 사람과 없는 사람 사이에 약간, 아주 약간 차이가 있다고 합니다. 저도 그런 발표를 한 적이 있습니다 (Gastroenterol Hepatol 2008). 그러나 그 차이가 너무 미미했기 때문에 개별 환자에서 의미를 줄 수 없는 수준이었습니다. 논문을 만들기 위하여 다소 과장하였던 결과일 뿐입니다. 저는 minimal change라는 용어를 더 이상 진단명으로 사용하지 맙시다. 여러분도 절대 사용하지 마십시오.

Minimal change가 있는지 없는지 고민하지 마시고 위식도역류질환에 합당한 증상이 있는지 없는지를 살펴보는 것이 중요합니다. 위식도역류질환은 증상 기반으로 치료하는 질환입니다. 미란이 있는지 없는지도 중요성이 크지 않습니다. 증상 유무가 훨씬 중요합니다. 하물며 minimal change가 있는지 없는지는 전혀 중요하지 않습니다. 차라리 hiatal hernia 유무가 더 중요하다고 생각합니다.

6. Partially healed reflux esophagitis (EndoTODAY 20101205)

저는 역류성 식도염은 불치병이라고 생각합니다. 치료가 안 되는 병이지요. 그러나 불치병이 죽는 병은 아닙니다. 역류성 식도염은 만성질환일 뿐입니다.

바꾸어 말하면 역류성 식도염은 치료하는 병이 아니고 관리하는 병입니다. 병이 심하지 않고 관리가 잘 되면 약을 끊게 됩니다. 병이 심하고 관리가 잘 되지 않으면 매일 약을 먹어야 합니다. 실제로는 그 중간이 많습니다. 하루 걸러 한번 (every other day, 제가 좋아하는 처방법입니다) 혹은 일주일에 두번 혹은 증상이 있을 때만 PPI를 한 알씩 드시는 분이 흔합니다.

최근에는 PPI가 사용되지만 과거에는 주로 H2RA에 의존하였습니다. 역류성 식도염이 오래된 분은 아직도 과거 처방을 그대로 쓰기도 합니다. PPI에서 step down하여 H2RA를 쓰게 된 것이 아니고 처음부터 H2RA를 썼고 그럭저럭 반응하여 그냥 그대로 사용하는 분들이지요. 제가 이런 환자를 만나면 PPI로 처방변경을 권합니다. 그러나 어떤 선생님들은 계속 H2RA를 쓰도록 허용하는 분도 계십니다. 어떤 것이 더 좋은지 저도 잘 모르겠습니다.

아래 환자는 가끔 증상이 있을 때마다 며칠씩 ranitidine을 복용하면서 지낸 분입니다. H2RA로 intermittent therapy를 한 셈이지요. 여하튼 증상이 그럭저럭 조절된다고 하니 다행입니다. 저는 PPI on demand로 처방변경을 권했습니다.

위식도접합부 직상방에 기역(ㄱ)자를 뒤집어 놓은 듯한 모양의 붉은 색 scar가 관찰됩니다. Scar를 따라 1-2mm 이내 식도 점막은 흰색으로 비후되어 있습니다. 이보다 약간 우측에는 linear scar도 보입니다. 두 개의 뚜렷한 scar 이외의 하부식도 점막이 전체적으로 약간 하얗게 보입니다. Minimal change lesion을 좋아하는 분들이 dirty white discoloration으로 부르는 소견이기도 합니다.

여러분은 이런 소견을 어떻게 해석하시겠습니까? 또 어떻게 분류하십니까? NERD 혹은 erosive esophagitis???

저는 이 환자의 내시경 소견을 healed mucosal break로 해석합니다. 분류는 erosive esophagitis로 봅니다. 당뇨약을 잘 드시고 혈당이 정상화되었다고 해서 당뇨병 환자가 아니라고 볼 수 없는 것과 같은 이치입니다.

[FAQ]

[2014-8-28. 애독자 질문]

선생님께서 생각하시는 reflux esophagitis LA-M의 소견에는 어떤 것들이 있는지 궁금합니다.
발적(erythema), 백색혼탁(whitish turbidity),부종(edema), 세과립상 변화(fine granular change), 삼출(exudate), 점막의 조잡(mucosal coarseness), 백태(white coating), 접촉 출혈(contact bleeding), 점막 파쇄성(mucosal friability), 혈관소실(invisibility of vessels), 위식도 경계부의 흐림(blurring) 등등이 LA-M의 소견이라고 쓰여있는데 실제 검진 위 내시경을 해보면 거의 대부분 이중에 하나 이상의 소견을 가지고 있기 때문입니다. 이렇다 보니 거의 모든 건강검진 내시경 결과지에는 reflux esophagitis (LA-M)이 들어가고 있는 실정입니다.
부끄럽지만 대학병원에 있을때는 Z line이 아주 명확하고 예쁘지(?) 않으면 소견에다 전부 irregular Z line이라고 쓰고 reflux esophagitis (LA-M)이라는 진단명을 주었습니다. 그래야 PPI를 보험으로 쓸 수 있었기 때문입니다.
그러다보니 환자들은 전부 결과지를 들고 외래로 찾아와서 식도염이니 약을 달라고 이야기합니다. 물론 증상이 없으면 약을 드시지 않아도 된다고 말씀드리고 생활습관 교정들을 교육하고 돌려보내지만, 이런 일이 잦아질수록 LA-M classification이 필요한지 의문이 커집니다.
교수님께서는 LA-M classification에 대해서 어떻게 생각하시는지요? 어떤 소견에 minimal change 라는 판독을 하시는지도 궁금합니다.

[2014-8-28. 이준행 답변]

Minimal change에 대하여 쓸까 말까 고민입니다. 과거에 아주 간단히 언급한 적은 있습니다. 최근에는 거의 다루지 않았습니다. 큰 논란이 일 것이 뻔하기 때문입니다. 왜곡된 우리나라 의료현실이 농축되어 나타난 영역이기 때문입니다. 그런데 질문이 들어왔으니 제 생각을 정리해서 말씀드릴 수 밖에 없군요. 우리나라 표준의견은 아닙니다. 제 개인 의견입니다. 학문의 발전에 따라 얼마든지 달라질 수 있습니다. 그러나 최근 10년간은 별 변화가 없었던 것 같습니다.
LA-M은 틀린 말입니다. Minimal change는 임상적 의의가 뚜렷하지 않습니다. 사용하지 말 것을 권합니다.

[2014-8-29. 애독자 편지]

3년 전 아래 대규모 다기관 논문을 읽은 뒤, GERD LA-M가 한국에서 공식적으로 인정된 용어라고 믿고 내시경 결과지에 기재해 왔습니다. 이후로 한번도 의심해 본 적이 없었는데, 오류를 지적해 주셔서 감사합니다. 앞으로 GERD LA-M라고 기재하지 않겠습니다. 감사합니다.
Prevalence of H. pylori infection was lower in cases with reflux esophagitis than in controls (38.4% vs 58.2%, P < 0.001) and negative associations with H. pylori infection continued across the grade of esophagitis (46.7% in Los Angeles classification M [LA-M], 34.3% in LA-A or LA-B and 22.4% in LA-C or LA-D, P < 0.001).

[2014-8-30. 이준행 답변]

PubMED에서 'LA-M'을 찾아보니 120개가 검색되었습니다. 그런데 어이없게도 대부분 La라는 last name을 가진 연구자('La M' 혹은 'La MV')의 논문이 검색되었습니다. '위식도역류질환 LA-M'이라는 의미로 씌인 논문은 선생님께서 말씀하신 그 논문 딱 하나뿐이었습니다. 국제적으로 혹은 국내에서도 전혀 공인된 용어가 아니었습니다. 아주 사소한 용어 하나라도 올바르게 쓰는 것이 올바른 의학을 세우는 기초라고 생각합니다. 저의 제안에 동의해 주셔서 감사합니다.

[2014-12-27. 애독자 질문]

안녕하십니까. 2년 전 펠로우 때부터 열심히 교수님의 EndoTODAY를 보며 공부하고 있으며, 현재는 검진센터에서 일하고 있습니다. 최근 제가 GERD와 관련해 발표를 준비하고 있는데 GERD의 개념을 잡기가 여간 어려운게 아닙니다. 몬트리올 정의 및 분류, 교수님 EndoTODAY를 꼼꼼히 읽어보지만 딱 하나가 개념잡기가 힘듭니다. 바로 검진시(증상이 없는경우) 내시경을 했을 경우 minimal change가 나왔다면 이를 어떤 분류에 넣어야 하는지 잘 모르겠습니다. 내시경 판독지에는 어떻게 기술을 하는지도.. 사실 저도 검진 내시경때 minimal change는 교수님 생각과 같이 거의 기술을 안하고 있고 일부러 무시하기도 하는 편입니다만 발표를 할려고 하니 언급은 하고 넘어 가야 겠기에 문의드립니다. 정리하자면
Minimal change(특히 증상이 없는 검진내시경의 경우)는 GERD 분류상 어디에 해당하는지요?
증상(+), EGD: normal -> NERD
증상(+), EGD: minimal change -> NERD, minimal change
증상(-), EGD: minimal change -> asymptomatic GERD, minimal change ??
NERD란 용어는 증상이 있어야 겠기에 뭐라고 해야 하는지요.....교수님 말씀대로 reflux esophagitis LA-M은 틀린 표현이라면 그냥 asymptomatic GERD, minimal change 라고 내시경 판독지에 기술하면 될른지요? Non-erosive esophagitis, minimal change 도 정확한 표현은 아닌듯 하구요. 항상 건강하시기 바랍니다. 감사합니다.

[2014-12-28. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 간단히 생각하면 좋을 듯 합니다.
1. GERD에 합당한 증상이 있으면 GERD입니다. 내시경에서 mucosal break가 있으면 erosive esophagitis, mucosal break가 없으면 NERD입니다. 매우 간단합니다.
2. 증상이 없는데 mucosal break가 있으면 asymptomatic erosive esophagitis (서구에서는 silent GERD라고 부름)입니다. 이러한 상황의 치료는 논란거리입니다. 저는 약물치료보다는, 체중관리, 적절한 운동, 야식/과식/지방식 피하기 등 비약물요법을 추천합니다.
3. Minimal change와 같이 의미가 불투명한 용어는 사용하지 않습니다. Minimal change는 너무 주관적이고, 관찰자간 차이가 크고, 임상적 의의도 불명확하고, 실제로 진료 현장에서는 뭔가를 분명히 하기보다는 혼란만 일으킬 뿐입니다. 아예 없애버리는 것이 더 좋은 용어라고 생각합니다. 사용하지 말 것을 권합니다. 뚜렷하게 mucosal break가 있지 않으면 다 정상으로 주면 됩니다. 진료 현장에서는 아무 문제가 없습니다.
따라서 질문("증상이 없는 검진 내시경의 경우 minimal change는 GERD 분류상 어디에 해당하는지요?")에 대한 제 답변은 '정상에 해당합니다'입니다. 무증상 성인의 검진 내시경에서 mucosal break가 없으면 '정상'으로 결과를 내는 것이 좋겠습니다. 의미가 불분명한 minimal change라는 용어를 사용함으로써 수진자를 혼란에 빠지게 하는 것은 바람직하지 않습니다.
'Asymptomatic GERD'는 임상적 의의를 고려하여 붙이는 종합적인 진단명입니다. 내시경 진단서에서는 사용하지 않는 것이 좋겠습니다. 마치 위궤양이 있으면 '위궤양'이라고 쓰고 없으면 '정상'이라고 쓰는 것처럼 말입니다. 위궤양이 있는데 증상이 없다고 '무증상 위궤양'이라고 쓰지 않는 것처럼...

[2014-12-28. 애독자 답변]

이렇게 답변을 빨리 주셔서 우선 너무 감사합니다. 결론은 minimal change는 임상적 의의가 없으니 무증상 성인의 검진에서 의미를 두지 말자는 말씀으로 정리하겠습니다.
사실 학회에서 멀리서 교수님을 강의를 듣고 인사를 드릴려다가도 "교수님. 엔도투데이 감사합니다. 열심히 보고 있습니다."란 말이 왜 그리 안나오는지 .... 옆을 지나치고 지나가실 때 정말 망설일 때가 많았습니다. 이런 e-mail을 통해서라도 감사하다는 말을 하게 되어 다행입니다. 내년 한해도 건강하시고 새해 복 많이 받으시기 바랍니다. 감사합니다.