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[초심자를 위한 One point lesson 2 - 식도 질환. Hiatal hernia를 중심으로]

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1회: 2016년 3월 18일 저녁 6시 반부터 8시 반

2회: 2017년 5월 19일 저녁 6시 반부터 8시 반

좋은 내시경책은 일본에서 많이 나옵니다. 일본말 아틀라스를 보기 위하여 기본 한자를 익혀두면 도움이 됩니다. 일본어를 몰라도 한자만 알면 상당히 많은 내용을 알 수 있기 때문입니다. "위와 장 아틀라스 1 - 상부소화관"이라는 책의 목차입니다. 이 목차에 나오는 漢字 정도는 익혀두면 좋지 않을까요?

PDF 2.2M


1. 식도열공탈장

2017-5-19 one point lesson (강의록)

PPT PDF 3.9M

식도열공탈장(esophageal hiatal hernia)은 횡격막의 식도열공을 통해 흉강내로 위의 일부가 탈장되는 것을 말합니다. 식도열공탈장은 일반인의 10-20%에서, 위식도역류질환의 50-94%에서 보고되고 있습니다.


1) Type 1 (sliding hiatal hernia)

식도열공 주위에서 식도를 횡격막에 부착시켜 주는 횡격막식도 인대(phrenoesophageal ligament)가 헐거워져서 하부식도와 위식도접합부, 위의 상부 일부가 흉강 내로 미끄러져 들어가는 형태의 탈장으로, 활주열공탈장(sliding hiatal hernia)이라고 부릅니다. 전체 식도열공탈장의 95%를 차지합니다. 대부분 탈장 자체로는 증상이 없고, 주로 gastric juice의 역류에 의해 이차적으로 증상이 일어납니다. 식도열공탈장은 역류성 식도염을 일으키는 주요 원인의 하나입니다. 1형 식도열공탈장 없이도 TLESR (transient LES relaxation)등에 의하여 위식도역류질환이 발생하기도 하지만 LA-C나 LA-D와 같은 심한 역류성 식도염의 경우는 대부분 식도열공탈장이 동반되어 있습니다. 1형 식도열공탈장은 대부분 후천성이며, 보통 40대 이후에 발생하게 되고, 비만, 무거운 것을 드는 운동, 임신, 위식도역류나 식도점막의 산화에 의해 유발되는 식도의 종주근육의 긴장성 수축이 악화 인자로 생각됩니다.

Sliding hiatal hernia가 있으면 LES 하단의 squamous columnar junction 부위가 web 비슷하게 inward indentation을 보이는데 이를 mucosal ring 혹은 B ring이라고 부르며, 이 부위가 fixed되어 좁아지면 Shatzki ring이라고 합니다. LES 상단이 약간 뭉퉁하게 수축되어 보이는데 이를 muscular ring 혹은 A ring이라고 부릅니다. 실제로 이 부위가 anatomical하게 좁아지지는 않습니다. 내시경을 할 때 내시경 삽입부를 약간 조이고 있는 듯하게 보일 뿐입니다. Sliding hiatal hernia가 있을 때 musclar ring과 mucosal ring의 사이(그러니까 LES 부위와 일치합니다)가 배흘림기둥처럼 약간 바깥으로 불룩한데 이 부위를 ampulla 혹은 vestibule이라고 부릅니다. Sliding hiatal hernia가 있을 때 mucosal ring (= squamocolumnar junction = EG junction) 아래부터 diaphragmatic orfice 사이도 배흘림기둥처럼 약간 바깥으로 불룩한데 이 부위를 hernia sac이라고 부릅니다.

Hiatal hernia with triangle-shape mucosal break

Hiatal hernia가 있으면서 mucosal ring이 좁아지면서 stricture가 발생한 예입니다.

* 참고: Type 1 Hiatal hernia 내시경 소견 연습


2) Type 2 (식도주위탈장, para-esophageal hernia)

횡격막식도 인대의 손상은 없고, 열공 자체가 늘어나서 그 틈으로 위의 일부(특히 위분문부)가 흉강으로 빠져 들어가는 형식의 탈장을 말합니다. Gastroesophageal junction이 diaphragmatic orfice와 같은 level, 즉 정상 높이에 위치하고 있습니다. 매우 드문 형태입니다. 책에서는 hiatal hernia의 2% 정도라고 합니다만 사실 저는 거의 본 적이 없습니다. 우리가 흔히 paraesophageal hernia라고 말하는 것은 대부분 type 3입니다. 아래 인터넷에서 나온 그림이 전형적인 type 2입니다. 환자 사진을 구할 수 없어서 인터넷 사진을 이용함을 용서해 주시기 바랍니다.


3) Type 3 (mixed)

Type 1과 type 2가 복합된 형식입니다. 횡격막식도인대의 손상으로 위식도 접합부가 밀려 올라가면서 열공 자체가 커지고 이를 통하여 위 분문부가 흉강 안으로 빠져 들어간 형태입니다. 전형적인 증례는 여기를 참고하세요.

Paraesophageal hernia와 sliding hiatal hernia가 함께 있는 mixed type hiatal hernia입니다. Diaphragmatic opening 아래 위체상부 소만에 Cameron ulcer가 있습니다. 출혈의 원인입니다.

Type 3은 type 1 부분과 type 2 부분이 섞인 것입니다. Type 2 부분, 즉 횡격막 위로 올라간 fundus 부분이 없다고 생각하면 type 1입니다. 아래 그림 참고하세요.


4) Type 4

어떤 책을 보면 hiatal hernia type을 1, 2, 3, 4로 나누기도 합니다. 위가 몽땅 횡경막 위로 올라간 경우를 type 4로 보면 됩니다. 보통 type 3가 매우 심해지면 type 4처럼 됩니다.

Recurrent bleeding으로 내원하신 여성입니다. Hiatal hernia가 심하고 Cameron ulcer로 인한 출혈이 발생한 경우였습니다. 수술적 치료를 권했으나 환자가 약물치료를 원하여 상당 기간 PPI를 사용하였습니다. 그럼에도 불구하고 출혈이 반복되었습니다. 처음에는 심한 sliding hernia 상태였으나 시간이 지나고 구토, 복통, 출혈로 환자가 수술을 결심하게 될 무렵에는 위 전부가 횡격막 위로 올라온 type 4 hiatal hernia가 된 상태였습니다.

심한 sliding hiatal hernia with Cameron ulcer bleeding 상태

수술하기 직전. 위 전체가 횡경막 상방으로 이동된 type 4 hiatal hernia 상태

Laparoscopic hernia reduction and partial fundoplication이라는 수술을 하였고 깔끔히 좋아졌습니다.


또 다른 환자입니다. 보행시 호흡곤란을 일으킬 정도의 hiatal hernia였습니다. 15년 사이에 천천히 진행된 모양입니다. Surgical correction이 필요한 type IV입니다.

* 참고자료: EndoTODAY 식도열공탈장


2. 감염성 식도염

전형적인 캔디다 식도염입니다. 무증상 캔디다 식도염까지 치료할 필요가 있는지 알 수 없으나, 일단 진단되고 의뢰되면 fluconazole을 일주일 정도 드리고 있습니다. 추적검사는 필요하지 않습니다.

매우 심한 형태의 Herpes 식도염입니다.

CMV 식도염의 전형적인 특징은 punched out ulcer라고 하지만 이처럼 넓고 지저분하게 보이는 경우도 있습니다.

Incisor 27 cm 부위 12시 방향으로 ulcer가 있고 heaped up margin을 보이는 전형적인 결핵성 식도염입니다.


3. GERD

짧은 hiatal hernia가 있고 1시 방향에 삼각형 모양의 mucosal break가 있는 LA-A 역류성 식도염입니다. 이 정도면 hiatal hernia는 언급히지 않아도 좋습니다.

아래쪽으로 바렛식도가 있고 위쪽으로 긴 mucosal break가 있습니다.

Hiatal hernia가 있고 다발성 삼각형 모양의 mucosal break가 있습니다. Confluent 하다고 보기는 어려울 것 같습니다.

Hiatal hernia가 있고 multiple longitudinal hypermeria 양상의 mucosal break가 있으면서 아래쪽은 융합되어 보입니다. LA-C로 주면 무난할 것 같군요.

Sentinel polyp입니다. 과형성용종과 비슷한 표면이고 polyp 바로 위에 triangle 혹은 star shape의 mucosal break가 있는 것이 전형적인 sentinel polyp입니다.


4. 바렛 식도

Squamocolumnr junction이 undulating하면서 upward elevation된 short segment Barrett esophagus입니다. 조직검사 2개 정도 하면 됩니다.

Hiatal hernia가 있는 long segment Barrett esophagus입니다. 조직검사 4개 정도 하면 됩니다.


바렛식도의 진단과 조직검사에 대한 질문이 많았습니다. 저는 아래와 같이 권했습니다. 저는 Seattle protocol에 따른 무지막지한 조직검사는 권하지 않습니다.

1) 1 cm 미만의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 결과지에 언급하지 않는다. 임상적 의의가 없는 소견으로 간주한다.

2) 1 cm - 3 cm의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 조직검사를 2개 정도 시행하고 결과지에 r/o short segment Barrett's esophagus로 쓴다.

3) 3 cm 이상의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 조직검사를 4개 정도 시행하고 결과지에 r/o long segment Barrett's esophagus로 쓴다.

4) Dysplasia가 있거나 의심되면 전문가에게 의뢰한다.

5) Dysplasia가 없으면 1-2년 후 추적내시경 검사를 시행한다. 추적내시경에서 자세히 관찰하여 특별히 의심되는 곳이 없으면 조직검사를 하지 않아도 좋다.

* 참고: EndoTODAY 바렛식도

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.