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[2018/5 집단 패혈증 사고]
서울 강남 피부과에서 프로포폴을 주사하고 피부시술을 받은 환자 수십명에서 집단적으로 패혈증 증세가 발생한 사고가 있었습니다. 사고 원인은 예상한 바 그대로인 것으로 밝혀지고 있습니다. 부적절한 약물 관리에 따른 감염증입니다. 이대 목동 병원 신생아 중환자실이 생각났습니다.
프로포폴은 오염 위험이 매우 높은 약이므로 반드시 개봉 즉시 사용해야 합니다. 상식 중 상식이 지켜지지 않았으니 사고는 필연입니다. 그나마 사망자가 없었던 것이 다행 중 다행입니다. 과거에는 쓰레기통에 버린 프로포폴을 수거해 사용하다가 환자가 사망한 일도 있었습니다 (링크).
동일한 사고가 반복되는데 전혀 개선되지 않는 것은 무슨 이유일까요? 왜 위험을 알면서도 잘못된 관행을 바꾸지 않는 것일까요? 돈의 유혹이 무섭긴 무섭습니다. 상식과 안전 장치를 무용지물로 만드는 것이 '탐욕'입니다. 기사 일부를 옮깁니다.
[2018-5-9 MBN. 고장난 냉장고에 프로포폴 담은 주사기 60시간 방치]
[앵커멘트] 집단 패혈증 환자가 발생한 의원의 원장이 프로포폴을 주사기에 나눠 담아 냉장고에 넣어뒀다고 경찰에 진술했습니다. 냉장고가 고장난 것을 알면서도요.
[조경진 기자] 원장은 환자들에게 투약한 프로포폴을 상온에 60시간가량 보관했었다고 진술했습니다. 경찰 관계자는 "원장이 편의상 프로포폴을 주사기에 나눠 담은 뒤 고장난 냉장고에 60시간 보관했다"고 진술했다고 전했습니다. "이해가 가지 않는 설명"이라고도 밝혔습니다. 프로포폴은 물에 녹지 않는 성분이라 콩기름을 섞습니다. 뿌연 색깔을 띠어, 일명 우유 주사로 불립니다. 이런 이유로 반드시 냉장 보관을 해야 합니다. 상온에서는 세균이 빠르게 증식해, 개봉 후 2~3시간 안에 사용해야 합니다.
프로포폴은 마취가 전문의가 직접 관리하고 투여하도록 제한하는 것이 좋을 것 같습니다. 마취과 의사가 아닌 사람이 사용할 때에는 가장 보수적인 지침을 100% 준수해야 합니다. 조금의 융통성도 허용되지 않아야 할 것 같습니다. 프로포폴은 우리나라에서는 너~~~~~무 위험한 약입니다. 저는 한 방울도 쓰지 않고 있습니다.
[2013-4-10. 애독자 의견]
개원한 제 후배도 수면내시경시 프로포폴을 사용했다가 아주 혼 난 적이 있다고 합니다...... Shock이 왔다네요...... 프로포폴이 유통, 보관, 관리가 좀 더 철저히 되어야 하는 약은 아닌가 하네요. 뭔가 toxin에 섞여있지 않았나 싶은 생각이 든다구요. 사용하고 남은 프로포폴을 검사했지만 toxin이나 세균은 없었다고 합니다. 프로포폴에대한 약제 안정성 연구가 더 되어야 할 것 같습니다
[2013-4-13. 이준행 답변]
프로포폴은 상당히 조심해서 써야 합니다. 상하기 쉽기 때문입니다. 약제의 안전성에 대한 포인트는 아래와 같습니다. 보다 상세한 정보를 보시려면 여기를 누르십시요.
1) 이 약은 방부제를 함유하고 있지 않아 미생물의 성장을 도울 수 있습니다. 보존제가 들어있지 않아, 개봉 후 타 약제에 비해 contamination의 위험이 높습니다. 따라서 사용직전 개봉하여 무균조작하고 지체없이 투여해야 하며, 환자 1인에 대하여 1회 사용하고, 남은 제제는 버릴 것을 권고합니다.
2) 이 약 취급 시 엄격한 무균상태를 유지하고 사용하고 남은 제제는 미생물 오염의 가능성이 있으므로 버리십시요.
3) 다음 환자에는 투여하지 마십시요. 콩 또는 땅콩에 과민증이 있는 환자...
[2014-3-11. 데일리메디] 프로포폴 냉장고 보관 성형외과 '행정처분'
"수면마취제인 프로포폴을 잠금장치가 없는 냉장고에 일반 의약품과 함께 보관해 온 성형외과에 대해 업무정지와 함께 과태료가 부과됐다."
[2015-10-23. 연합 뉴스]
프로포폴은 쉽게 오염되는 약입니다 (프로포폴 보관 및 취급시 주의점). 보관과 취급에 극도의 주의가 필요합니다. 그런데 "쓰레기통에 버려져 1주일 넘게 방치된 프로포폴을 다시 모아 투여"하다니... 어이없는 사고입니다. 프로포폴 잔량은 규정에 따라 지정된 장소에 폐기되는 것이 맞는데 그냥 쓰레기통에 버린 것부터 잘못입니다. 할 말이 없습니다.
서울의 한 성형외과. 냉장고 안에 수면 마취에 사용하는 프로포폴이 가득합니다. 이 병원에서 지난 2월 안면지방이식 수술을 받은 29살 여성 김 모 씨는 이틀 뒤 목숨을 잃었습니다. 경찰 조사 결과 사망 원인은 오염된 프로포폴... 쓰레기통에 버려져 1주일 넘게 방치된 프로포폴을 다시 모아 김 씨에게 투여한 것입니다.
[2015-10-25] 쓰레기통에 버려진 프로포폴을 다시 투여하여 환자가 사망한 사건은 워낙 충격적인 까닭에 파장이 계속되고 있습니다. 그 중 두 가지를 소개합니다.
1) 전 의사협회장 노환규씨가 자신의 Facebook에 관련 포스팅을 남겼습니다.
범죄에도 등급이 있고
윤리에도 등급이 있다.
양심에도 등급이 있고
처벌에도 등급이 있다.기사에 쓰인 대로
1. 쓰레기통에 수일간 버려진 포폴을 모아 주사했고,
2. 한 번 패혈증에 빠진 환자를 경험했으면서도 재차 잔여포폴을 모아 주사를 했고,
3. 바쁘다는 이유로 패혈증에 빠진 환자를 이송하는데 동행하지 않았으며,
4. 앰뷸런스가 아닌 개인차량으로 환자를 이송했다면그래서 환자가 사망한 것이라면, 그것이 사실이라면, 이 의사에겐 동정을 베풀 여지가 없다.
2) 쓰레기통의 프로포폴을 사용하여 환자를 사망케한 그 의사는 성형외과 의사가 아니라고 성형외과 의사회가 주장했습니다 (관련 기사). 성형외과에서는 "회원들을 대상으로 교육과 관리를 철저히 해왔다"는 것입니다. 그런데 기사 내용은 더 충격적입니다. 이번 사건이 처음이 아닌 모양입니다. 프로포폴에 관심이 많은 저도 모르고 있었습니다. 창피했습니다.
"프로포폴 재활용으로 인한 환자 사망 사건이 발생한 후 강남 신사동에 있던 해당 의원은 현재 문을 닫은 상태다. 이에 대해 대한성형외과의사회는 의사 A씨가 성형외과 전문의가 아닌 일반외과 의사라는 점을 강조하며, 단백질 성분으로 구성돼 한 번 개봉하면 변질되기 쉬운 프로포폴에 대한 지식이 부족했을 수 있다고 지적했다.
지난 2009년 부산의 한 성형외과에서 버린 프로포폴을 재사용해 환자를 사망에 이르게 한 사건으로 의사에게 실형이 선고되면서 이후 성형외과의사회 차원에서 회원들을 대상으로 교육과 관리를 철저히 해왔다는 것. 성형외과의사회 관계자는 “처음 프로포폴이 국내 도입될 당시 의사들도 프로포폴에 대해 잘 몰라 사고가 발생하는 경우가 있었다”며 "이후 성형외과 전문의들은 사고가 발생하면 리포트해 공유하고 교육을 받아 위험성에 대해 알고 있지만 다른 과 의사들은 모를 수도 있다"고 말했다. 그는 "성형외과 전문의가 아닌 일반외과 의사인데 마치 성형외과 의사가 사고를 낸 것처럼 보도돼 안타깝다"고 했다."
[2015-10-27. 애독자 편지]
요즘 몇일 치과를 갈일이 있어 치과가 비교적 개방된것 같아 볼수 있는 기회가 있었습니다. 그런데 좀 이상한 모습을 보게 되었습니다. 한군데 치과가 아닙니다..여러군데서 보았습니다. 어떤 치과는 직접 시정을 요구했습니다.
1.치과의 침흡인을 위한 석쎤팁을 한사람에게 사용한뒤 제거하는게 아니라 다시 다른사람에게 사용한다는 사실..쉽게 다른사람의 입에 들어가서 입안의 내용물을 흡입하고 다시 다른사람의 입안데 들어가서 흡입하고 이런식으로 흡입하고 그러면 하루에 적어도 3-5인 이상의 입에 들어간다는것인데..
2.리도케인 인퓨전 펌프. infusion 펌프에 라인을 연결하여 주입하는것은 당연합니다..그런데 이것을 사용후 저거를 안하고 라인의 끝을 니들만 바꾸고 다른사람에게 사용하는것을 보았습니다..이것이 제가 생각하기에는 도저히 이해가 안갑니다..이유는 니들만 바꾸어 다른사람이 맞았던 링겔을 본인에게 놔준다고 생각하면 이해하실까요..
3.불신이 극에 달하니 이런 생각도 드네요.. 과연 치대 감염학은 정말 배우는것인가..의대교수님들의 치대가서 뭘강의하시고 다니셨던가..
치과 선생님들 그냥 시술을 못할수는있습니다.. 그러나 감염에 대한 기본은 해야할것 같습니다.. 뭐 의사들이 감염에 100%잘한다는것은 아니지만 일부치과겠지만 보는순간 기가 막혔습니다.. 치과 친구에게 전화걸어보니 일부치과가 정말 저런일을 한다는군요..치과계도 일부는 알더군요,.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
