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[Serrated adenoma]

1. Serrated adenoma

2013년 6월 23일 삼성서울병원 제 13회 소화기병 심포지엄과 2016년 1월 30일 삼성서울병원 Winter School에서 장동경 교수님께서 강의하신 내용의 일부를 나름 정리해서 옮깁니다.

Serrated polyp (거치상 폴립)이란 crypt의 형태가 톱날모양을 닮았다는 점에서 유래한 이름입니다 (serrated = saw-tooth appearance). Crypt epithelial cell의 apoptosis가 일어나지 않아서 노화된 세포가 축적됨에 따라 좁은 공간에 세포가 쌓이면서 crypt의 구조가 톱니처럼 들쑥날쑥한 형태로 변한 것입니다. 분류는 계속 변하고 있지만 2010년 WHO 분류는 아래 표와 같습니다. 아직까지는 무척 불완전한 분류법이라는 생각이 듭니다.

Non-dysplasticDysplastic
Hyperplastic polyps
- Goblet cell-rich
- Microvesicular
- Mucin-poor
Sessile serrated adenoma/polyp with dysplasia
Sessile serrated adenoma/polyp (without dysplasia)Traditional serrated adenoma (TSA)

과형성폴립은 조직학적으로 거치상 변화가 선와의 상부에 국한됩니다. Microvesicular type이 가장 흔한 형태입니다. 드물게 sessile serrated adenoma/polyp으로 진행할 수 있다고 합니다. Goblet cell-rich type은 드물고 traditional serrated adenoma로 진행하는 것 같습니다. Mucin-poor type은 매우 드문 형태입니다.

Sessile serrated adenoma/polyp (SSA/P)은 무척 이상한 개념입니다. 전체 폴립의 5% 정도이며, 형태는 무경성이고, 비만곡부 상방에서 주로 발견됩니다. 경계는 불분명하고 반투명하며 점맥이 묻어있는 경우도 있습니다. 거치상 변화가 선와의 하부까지 발생하며, 하부 선와가 확장되어 장화같은 모양을 보입니다(boot-shaped 혹은 inverted T-shaped). 특이한 점은 dysplasia가 없어도 malignant potential이 있다는 것입니다. 그래서 dysplasia가 없어도 adenoma라고 불립니다. (이상한 일이지요?) 비록 celluar atypia는 없지만 structural atypia가 있기 때문에 malignant potential이 있는 것으로 저는 이해하고 있습니다.

임상적 의의에 대하여 장동경 교수님의 요약을 그대로 옮깁니다. "Sessile serrated polyp은 납작하고 경계가 명확하지 않아 barium enema나 CT colonography로는 발견이 거의 불가능하고, 대장내시경으로도 놓치기 쉽다. 출혈하는 경우도 매우 드물어서 fecal occult blood test로 발견하기도 어렵다. 암으로 이행하는 속도가 빠르건 느리건 간에 이러한 발견상의 애로점이 interval cancer로 귀결되는 것이라는 추정도 있다. 그러므로 우측 대장의 내시경 검사시에는 sessile serrated polyp의 존재를 염두에 두고 좀 더 세심하게 관찰할 필요가 있다."

Proposed new surveillance guideline for serrated polyps (Terdiman et al. Gastroenterology 2010;139:1444-1447)

Lesion foundSurveillance interval (years)
Serrated polyposis
1
Serrated polyp with any cytological dysplasia
3
Serrated polyp proximal to the splenic flexure
3
Serrated polyp >= 10 mm
3
Serrated polyps < 10 mm and distal to the splenic flexure
10


2. Serrated polyposis (= hyperplastic polyposis)

[2013-6-27. 애독자 질문]

교수님 안녕하세요? 보내주신 소중한 내용은 열심히 공부하고 있습니다. 6월 24일 보내주신 serrated adenoma 내용 중 궁금한 것이 있어 메일 드립니다. New surveillance guideline for serrated polyps 중에서 serrated polyposis와 serrated polyp의 surveillance interval이 서로 달랐습니다. Polyposis라 함은 FAP 등과 같은 polyposis로 이해해야 하는지요? 그리고 serrated라 함은 조직검사로 확인되는 것인데 serrated polyposis라고 정의내리는 기준이 무엇인지요? 첨부된 논문을 찾아보니 아래 table과 같았습니다. Hyperplastic polyposis를 serrated polyposis 라고 다시 명명할 수도 있는 건지도 조금 의아합니다.^^

The criteria for the diagnosis of hyperplastic polyposis, recently renamed serrated polyposis, published by WHO and NCCN
(1) At least 5 histologically diagnosed HPs proximal to the sigmoid colon, of which 2 are larger than 10 mm in diameter, or
(2) Any number of HPs occurring proximal to the sigmoid colon in an individual who has a first-degree relative with hyperplastic/serrated polyposis (HPSP), or
(3) More than 20 HPs of any size but distributed throughout the colon.


[2013-6-27. 대장 전문 H 교수님께 문의하여 받은 답변]

제가 생각하는 답변은 다음과 같습니다. (약간의 주관이 개입되어 있습니다 )

1. Serrated polyposis와 serrated polyp는 surveillance 간격이 다른 것은 어떻게 이해하여야 합니까?

Familiar adenomatous polyposis (FAP)와 tubular adenoma의 surveillance interval 이 다른 것처럼 생각하시면 좋겠습니다.

2. Polyposis라 함은 FAP 등과 같은 polyposis로 이해해야 하는지요?

→ 네, 일반적으로 polyposis라고 하면 전통적으로 100개 이상을 이야기하지만, 시간이 지나면서 attenuated FAP 혹은 MYH polyposis등과 같이 30 (적게는 10 or 20) ~ 100 사이의 polyp이 존재하는 경우도 polyposis라고 합니다. Hyperplastic/serrated polyposis (HPSP)도 20개 이상의 SP(HP)가 있으면 진단되므로 그렇게 이해하셔도 문제는 없습니다.

3. Serrated polyp은 조직검사로 확인되는 것인데 serrated polyposis라고 정의하는 기준은 무엇인지요?

→ 앞서 언급해 드린 multiple HP외에도 2개 이상의 1cm 이상의 large SP를 포함하는 5개 이상의 proximal SP/HP가 존재하는 것과 serrated polyposis(SPS)의 1차 가족력이 있으면서 HP/SP가 존재하는 경우를 포함하여 SPS라고 합니다. 다른 polypsis와 달리 serrated polyposis(SPS)는 heterogenous하면서 unique한 genetic mutation이 없습니다. Serrated polyposis도 평생 누적 대장암 발생률이 25-70%로 높기 때문에 일반적인 SP/HP와 달리 intensive surveillance가 필요합니다.

4. Hyperplastic polyposis와 serrated polyposis는 결국 같은 것입니까?

→ 동일하다고 생각해도 되고 실제 임상 및 실험 research paper로 보셔도 동일하게 사용되고 있습니다. 실제 serrated (hyperplastic) polyposis의 핵심은 SSA/P에 있습니다. 과거 sessile serrated adenoma/polyp이 hyperplastic polyp으로 분류되었던 시기에는 hyperplastic polyposis로 칭하던 질병이 최근 SSA/P가 비교적 명확히 구분되면서 serrated polypsis로 바꿔 부르게 된 것입니다.


장동경. 2016 Winter School


3. 두 종류의 serrated pathway (sessile serrated pathway와 traditional serrated pathway)

[2015-10-30. 애독자 질문]

대장암 가족력이 있는 분으로 몇 달 전부터 가끔 혈변이 있다고 방문한 50세 남성입니다. Mid ascending colon 부위에 2 cm Isp 용종이 발견되었습니다. 모양이 좋지 않아 보였고 가족력도 있어 cancer 가능성도 있겠다 싶었습니다. Injection 후에 lifting 여부에 따라 EMR을 할지 그냥 조직검사만 할지 결정하기로 하였고 다행히 lifting이 잘 되어 EMR을 시행하였습니다.

병리 결과 traditional serrated adenoma with clear resection margin 으로 나왔습니다. Serrated adenoma 는 자세히 보지 않으면 놓치기 쉬운 flat하거나 sessile한 타입인 줄 알았는데 논문을 검색해보니 sessile or pedunculated shape으로 대부분 distal colon에 위치하며 malignant potential이 있다고 설명되어 있습니다. Pedunculated polyp의 모양이면서 proximal colon 부위에 있는 traditional serrated adenoma를 처음 경험해서 증례로 보내드립니다.


[2015-11-1. 가톨릭대학교 내과 이보인 교수님 답변]

Serrated pathway는 크게 sessile serrated pathway와 traditional serrated pathway로 나누어집니다.

Sessile serrated pathway는 BRAF mutation, CIMP 등의 경로를 밟아 sessile serrated adenoma (SSA)로 발전하며 MLH-1 promoter hypermethylation 등의 경로를 밟아 SSA with dysplasia, MSI cancer로 진행합니다.

Traditional serrated pathway는 K-ras mutation 등의 경로를 밟아 traditional serrated adenoma (TSA), MGMT promoter hypermethylation 등의 경로를 거쳐 TSA with HGD, MSS Ca로 발전합니다.

우리가 interval cancer의 주범으로 알고 있는 serrated adenoma는 주로 SSA (sessile serrated adenoma)를 말하는 것입니다. 이는 주로 우측대장에 발생하며 일반적인 hyperplastic polyp보다 큰 경향을 보입니다. 주변점막에 비해 융기가 미미하며 평탄하고 반투명하거나 pale한 점막을 띄고 경계도 불분명하여서 주의하지 않으면 발견자체가 어렵습니다. 육안적 진단의 clue는 점액을 많이 분비해서 표면에 잘 씻기지 않는 mucous cap을 갖고 있다는 것인데 이도 2/3만 있다고 합니다. 확대내시경을 해도 주로 Kudo pit pattern type II를 보여서 hyperplastic polyp과 구분도 쉽지 않습니다. type II pit이 mucous material로 확장된 type II-O pattern이 발견되는데 국소적으로만 나타나며 민감도가 낮습니다. NBI에서도 subepithelial capillary network이 아주 드문 NICE I pattern (Sano I, Showa - faint)을 보이므로 육안적 감별이 쉽지 않습니다. 이로 인해서 Western에서 주장하던 resect and discard strategy의 수정이 제안될 정도입니다. SSA를 잘 모르는 community pathologist도 많기 때문에 우측대장에 발견된 넓은 병변은 절제조직소견이 hyperplastic polyp으로 나와도 SSA에 준해 FU하자는 주장도 있습니다.

TSA (traditional serrated adenoma)는 주로 distal colorectum에 위치하며 SSA보다 드물게 발견됩니다. Serrated polyp (hyperplastic polyp까지 포함)의 1% 정도를 차지합니다. flat한 형태보다 protruded (sessile or pedunculated) 형태를 가지며 표면도 villous stricture를 가지고 발적이 있는 경우도 많아 발견이 어렵지는 않습니다. 암화가능성도 상대적으로 높아 일반적으로 advanced adenoma에 준해 추적합니다.

독자분이 보내주신 TSA는 병리학적 진단이 맞는다면 표면이 비교적 smooth하고 우측에서 발견된 점(물론 우측 대장에 있을 수도 있습니다만)등이 좀 특이하다고 할 수 있으나 간혹 보는 형태라고 할 수 있을 듯 합니다.


4. More cases

A colon의 LST입니다. 조직검사가 hyperplastic polyp으로 나왔으나 EMR을 하였고 최종 결과는 serrated adenoma로 나왔습니다.

Rectum, 3cm from anal verge, biopsy:
Serrated adenoma with low grade dysplasia :
1) size: 1.6x0.8 cm
2) gross type: elevated
3) negative resection margins

Mucocele 의심하였으나 조직검사에서 Villotubular adenoma가 나와 수술을 하였고 의외의 결과였습니다.
Cecum and ileum, ileocecectomy :
Serrated adenocarcinoma, well differentiated
1. Location: cecum
2. Gross type: superficial
3. Size: 5.5x3.8 cm
4. Depth of invasion: invades pericolic adipose tissue(pT3)
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 6 cm ; distal, 6.5 cm
6. Regional lymph node metastasis : no metastasis in all 10 regional lymph nodes(pN0)
7. Lymphatic invasion: not identified
8. Venous invasion: not identified
9. Perineural invasion: not identified
10. Tumor budding: negative

조직검사: Traditional serrated adenoma.
주치의 판단: Huge rectal mass. 조직 검사에서 serrated adenoma였고 특이 과거력 없으나 주변에 postinflmmatory change 보임. 크기가 크고 악성 배제되지 않아 수술적 치료가 필요할 것으로 사료됩니다.
수술 (Low anterior resection) 병리
Serrated adenoma, high grade:
1) size: 3.5x2.5 cm
2) type: fungating
3) no metastasis in 18 regional lymph nodes
4) negative resection margins


[FAQ]

[2013-9-26. 애독자 질문]

1 cm flat elevated lesion in the sigmoid colon (hyperplatic polyp or serrated adenoma)

교수님 안녕하십니까. 교수님께서 메일로 보내주시는 EndoTODAY는 항상 감명깊게 읽어보고 있는 중입니다. 대학병원에서 팰로우 2년을 마치고 강호로 나온 이후 그동안 내가 몰랐거나 알았어도 별로 관심을 가지지 않았던 사항이 참 많아진 것 같습니다.

오늘은 Distal sigmoid colon의 장경 1cm, flat (거의 LST-like) hyperplastic polyp의 management에 대해 문의드립니다. 사실 병원이었다면 당연히 EMR로 제거하였겠지만, 제가 근무하는 검진 기관의 특성상 혹시나 있을지 모르는 합병증을 고려하여 인근 병원으로 당일 용종절제를 refer합니다.

제 문의 사항은 조직검사에서 정말로 hyperplastic polyp(조직검사는 나오지 않았지만 거의 그럴 것이라고 생각합니다)으로 나온다면, 이것을 과연 제거해야 하는가입니다. Proximal colon에서 관찰되었다면 추후를 고려하여 EMR을 위해 타병원으로 refer했을 것인데, 이번 경우는 distal sigmoid colon(AV 15cm 정도)에서 관찰되어 경과관찰을 할 지 아니면 EMR을 할 지 고민입니다. 참고로 distal sigmoid colon 및 rectum에는 다수의 작은 hyperplastic polyp들이 관찰되어 경과관찰하기로 했습니다.


[강동경희대병원 차재명 교수님 답변]

과거 hyperplastic polyp과 adenoma로 양분되던 대장 폴립이 serrated polyp 개념의 등장으로 많이 헛갈리게 되었습니다. 보여주신 사진의 병변은 hyperplastic polyp으로 생각되지만 sessile serrated adenoma (SSA)의 가능성을 배제할 수 없다고 생각됩니다. 과거 알고 있던 직장과 구불결장의 전형적인 5mm 크기의 다수의 hyperplastic polyp이 아니라면 내시경 완전 절제를 권합니다. 설사 조직검사에서 hyperplastic polyp으로 판정되었다고 하더라도 마찬가지 입니다.

1) Serrated lesion에 대한 최근 전문가 합의에 따라 직장/구불결장의 5mm이하 다수 폴립의 형태가 아니라면 내시경 완전절제를 권합니다. 저는 EMR로 제거합니다만 시술자마다 제거 방법은 조금씩 다른 것 같습니다.

"We recommend complete removal of all serrated lesions, except for diminutive sigmoid or rectal lesions. Multiple diminutive (= 5 mm) serrated-appearing lesions in the rectum and/or sigmoid should be randomly sampled for histology, but complete resection of all diminutive rectosigmoid serrated lesions is unnecessary. Almost all serrated lesions can be excised endoscopically, and the principles of resection are similar to those governing removal of adenomas." Rex DK, et al. Am J Gastroenterol 201;107(9):1315-1330.

2) 이 병변은 육안적으로 hyperplastic polyp과 sessile serrated adenoma를 완전히 구분하기 어렵습니다. SSA의 경우 병변의 1/3이하 부분에 특징적인 소견이 분포하기 때문에 조직검사에서 hyperplastic polyp로 오인되는 경우가 많습니다. 심지어 조직 검사에서 hyperplastic polyp으로 판명되었더라도 이 병변이 완전히 SSA가 아니라고 할 수 없습니다.

우측 대장에 이런 병변이 분포하면 당연히 SSA의 가능성을 고려하여 절제를 하겠고, 구불결장이라고 하더라도 SSA의 가능성을 배제하기 위한 진단 겸 치료 목적으로 완전 절제를 할 것 같습니다. 심지어 폴립절제술로 제거된 병변도 경험있는 GI 병리 의사가 보면 SSA로 진단이 바뀌는 경우도 있습니다. 저희 병원에서 몇 년 전 과거 EMR후 제거한 hyperplastic polyp 진단을 모두 검토하였더니 그 중 약 18%가 진단이 SSA(sessile serrated adenoma)로 바뀌기도 하였습니다 (Kim SW, Gut Liver 2010). 관심있는 병리 의사가 아니면 조직검사 또는 폴립절제술후에도 sessile serrated adenoma를 hyperplastic polyp으로 오진될 수 있다는 얘기입니다.

PDF, 0.5 M

이와 같은 근거로 저는 EMR을 권하고 싶습니다. 감사합니다.


[Reference]

1) Serrated adenoma (or serrated adenocarcinoma) of the stomach

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng