EndoTODAY 내시경 교실
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[Serrated lesions of the colorectum. 톱니상 병변] - 終
1. Definition of serrated polyps and lesions - 2019년 WHO 정의와 분류
4. Cases
5. FAQs - Sessile serrated lesion의 코드
6. References
2018-4-30 김태준 교수님 강의 (PDF)
Sessile serrated adenoma
1. Definition of serrated polyps and lesions
2013년 6월 23일 삼성서울병원 제 13회 소화기병 심포지엄과 2016년 1월 30일 삼성서울병원 Winter School에서 장동경 교수님께서 강의하신 내용의 일부를 나름 정리해서 옮깁니다.
Serrated polyp (거치상 폴립)이란 crypt의 형태가 톱날모양을 닮았다는 점에서 유래한 이름입니다 (serrated = saw-tooth appearance). Crypt epithelial cell의 apoptosis가 일어나지 않아서 노화된 세포가 축적됨에 따라 좁은 공간에 세포가 쌓이면서 crypt의 구조가 톱니처럼 들쑥날쑥한 형태로 변한 것입니다. 분류는 계속 변하고 있지만 2010년 WHO 분류는 아래 표와 같습니다. 아직까지는 무척 불완전한 분류법이라는 생각이 듭니다.
과형성폴립은 조직학적으로 거치상 변화가 선와의 상부에 국한됩니다. Microvesicular type이 가장 흔한 형태입니다. 드물게 sessile serrated adenoma/polyp으로 진행할 수 있다고 합니다. Goblet cell-rich type은 드물고 traditional serrated adenoma로 진행하는 것 같습니다. Mucin-poor type은 매우 드문 형태입니다.
Sessile serrated adenoma/polyp (SSA/P)은 무척 이상한 개념입니다. 전체 폴립의 5% 정도이며, 형태는 무경성이고, 비만곡부 상방에서 주로 발견됩니다. 경계는 불분명하고 반투명하며 점맥이 묻어있는 경우도 있습니다. 거치상 변화가 선와의 하부까지 발생하며, 하부 선와가 확장되어 장화같은 모양을 보입니다(boot-shaped 혹은 inverted T-shaped). 특이한 점은 dysplasia가 없어도 malignant potential이 있다는 것입니다. 그래서 dysplasia가 없어도 adenoma라고 불립니다. (이상한 일이지요?) 비록 celluar atypia는 없지만 structural atypia가 있기 때문에 malignant potential이 있는 것으로 저는 이해하고 있습니다.
임상적 의의에 대하여 장동경 교수님의 요약을 그대로 옮깁니다. "Sessile serrated polyp은 납작하고 경계가 명확하지 않아 barium enema나 CT colonography로는 발견이 거의 불가능하고, 대장내시경으로도 놓치기 쉽다. 출혈하는 경우도 매우 드물어서 fecal occult blood test로 발견하기도 어렵다. 암으로 이행하는 속도가 빠르건 느리건 간에 이러한 발견상의 애로점이 interval cancer로 귀결되는 것이라는 추정도 있다. 그러므로 우측 대장의 내시경 검사시에는 sessile serrated polyp의 존재를 염두에 두고 좀 더 세심하게 관찰할 필요가 있다."
Proposed new surveillance guideline for serrated polyps (Terdiman et al. Gastroenterology 2010;139:1444-1447)
Serrated 병소에 대한 2019년 WHO의 분류입니다. 특기할 점은 sessile serrated adenoma/polyp (SSA/P)라는 과거에 사용하던 묘한 이름이 없어졌다는 것입니다. 물론 SSA/P을 대체하는 SSL 또는 SSLD도 묘한 이름인 것은 마찬가지만 SSA/P보다는 나은 것 같습니다.
Summary of changes:
자료제공: 김은란 교수님
Histological criteria for sessile lesions and polyps:
M/65 (2023)
위 환자의 EMR 병리. Sessile serrated lesion
Serrated polyposis의 정의도 복잡해졌습니다.
2. Serrated polyposis
2019년 serrated lesion에 대한 정의가 바뀌면서 serrated polyposis의 정의도 복잡해졌습니다.
여러분의 강의에서 조금씩 가져왔습니다.
장동경. 2016 Winter School
2022-4-16 SIDDS 이준 교수님 (조선대) 강의
3. 두 종류의 serrated pathway (sessile serrated pathway와 traditional serrated pathway)
[2015-10-30. 애독자 질문]
대장암 가족력이 있는 분으로 몇 달 전부터 가끔 혈변이 있다고 방문한 50세 남성입니다. Mid ascending colon 부위에 2 cm Isp 용종이 발견되었습니다. 모양이 좋지 않아 보였고 가족력도 있어 cancer 가능성도 있겠다 싶었습니다. Injection 후에 lifting 여부에 따라 EMR을 할지 그냥 조직검사만 할지 결정하기로 하였고 다행히 lifting이 잘 되어 EMR을 시행하였습니다.
병리 결과 traditional serrated adenoma with clear resection margin 으로 나왔습니다. Serrated adenoma 는 자세히 보지 않으면 놓치기 쉬운 flat하거나 sessile한 타입인 줄 알았는데 논문을 검색해보니 sessile or pedunculated shape으로 대부분 distal colon에 위치하며 malignant potential이 있다고 설명되어 있습니다. Pedunculated polyp의 모양이면서 proximal colon 부위에 있는 traditional serrated adenoma를 처음 경험해서 증례로 보내드립니다.
[2015-11-1. 가톨릭대학교 내과 이보인 교수님 답변]
Serrated pathway는 크게 sessile serrated pathway와 traditional serrated pathway로 나누어집니다.
Sessile serrated pathway는 BRAF mutation, CIMP 등의 경로를 밟아 sessile serrated adenoma (SSA)로 발전하며 MLH-1 promoter hypermethylation 등의 경로를 밟아 SSA with dysplasia, MSI cancer로 진행합니다.
Traditional serrated pathway는 K-ras mutation 등의 경로를 밟아 traditional serrated adenoma (TSA), MGMT promoter hypermethylation 등의 경로를 거쳐 TSA with HGD, MSS Ca로 발전합니다.
우리가 interval cancer의 주범으로 알고 있는 serrated adenoma는 주로 SSA (sessile serrated adenoma)를 말하는 것입니다. 이는 주로 우측대장에 발생하며 일반적인 hyperplastic polyp보다 큰 경향을 보입니다. 주변점막에 비해 융기가 미미하며 평탄하고 반투명하거나 pale한 점막을 띄고 경계도 불분명하여서 주의하지 않으면 발견자체가 어렵습니다. 육안적 진단의 clue는 점액을 많이 분비해서 표면에 잘 씻기지 않는 mucous cap을 갖고 있다는 것인데 이도 2/3만 있다고 합니다. 확대내시경을 해도 주로 Kudo pit pattern type II를 보여서 hyperplastic polyp과 구분도 쉽지 않습니다. type II pit이 mucous material로 확장된 type II-O pattern이 발견되는데 국소적으로만 나타나며 민감도가 낮습니다. NBI에서도 subepithelial capillary network이 아주 드문 NICE I pattern (Sano I, Showa - faint)을 보이므로 육안적 감별이 쉽지 않습니다. 이로 인해서 Western에서 주장하던 resect and discard strategy의 수정이 제안될 정도입니다. SSA를 잘 모르는 community pathologist도 많기 때문에 우측대장에 발견된 넓은 병변은 절제조직소견이 hyperplastic polyp으로 나와도 SSA에 준해 FU하자는 주장도 있습니다.
TSA (traditional serrated adenoma)는 주로 distal colorectum에 위치하며 SSA보다 드물게 발견됩니다. Serrated polyp (hyperplastic polyp까지 포함)의 1% 정도를 차지합니다. flat한 형태보다 protruded (sessile or pedunculated) 형태를 가지며 표면도 villous stricture를 가지고 발적이 있는 경우도 많아 발견이 어렵지는 않습니다. 암화가능성도 상대적으로 높아 일반적으로 advanced adenoma에 준해 추적합니다.
독자분이 보내주신 TSA는 병리학적 진단이 맞는다면 표면이 비교적 smooth하고 우측에서 발견된 점(물론 우측 대장에 있을 수도 있습니다만)등이 좀 특이하다고 할 수 있으나 간혹 보는 형태라고 할 수 있을 듯 합니다.
[Cases]
가장 전형적인 형태의 A colon serrated adenoma
A colon의 LST입니다. 조직검사가 hyperplastic polyp으로 나왔으나 EMR을 하였고 최종 결과는 serrated adenoma로 나왔습니다.
Rectum, 3cm from anal verge, biopsy:
Serrated adenoma with low grade dysplasia :
1) size: 1.6x0.8 cm
2) gross type: elevated
3) negative resection margins
Mucocele 의심하였으나 조직검사에서 Villotubular adenoma가 나와 수술을 하였고 의외의 결과였습니다.
Cecum and ileum, ileocecectomy :
Serrated adenocarcinoma, well differentiated
1. Location: cecum
2. Gross type: superficial
3. Size: 5.5x3.8 cm
4. Depth of invasion: invades pericolic adipose tissue(pT3)
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 6 cm ; distal, 6.5 cm
6. Regional lymph node metastasis : no metastasis in all 10 regional lymph nodes(pN0)
7. Lymphatic invasion: not identified
8. Venous invasion: not identified
9. Perineural invasion: not identified
10. Tumor budding: negative
조직검사: Traditional serrated adenoma.
주치의 판단: Huge rectal mass. 조직 검사에서 serrated adenoma였고 특이 과거력 없으나 주변에 postinflmmatory change 보임. 크기가 크고 악성 배제되지 않아 수술적 치료가 필요할 것으로 사료됩니다.
수술 (Low anterior resection) 병리
Serrated adenoma, high grade:
1) size: 3.5x2.5 cm
2) type: fungating
3) no metastasis in 18 regional lymph nodes
4) negative resection margins
[FAQs]
[2013-9-26. 애독자 질문]
1 cm flat elevated lesion in the sigmoid colon (hyperplatic polyp or serrated adenoma)
교수님 안녕하십니까. 교수님께서 메일로 보내주시는 EndoTODAY는 항상 감명깊게 읽어보고 있는 중입니다. 대학병원에서 팰로우 2년을 마치고 강호로 나온 이후 그동안 내가 몰랐거나 알았어도 별로 관심을 가지지 않았던 사항이 참 많아진 것 같습니다.
오늘은 Distal sigmoid colon의 장경 1cm, flat (거의 LST-like) hyperplastic polyp의 management에 대해 문의드립니다. 사실 병원이었다면 당연히 EMR로 제거하였겠지만, 제가 근무하는 검진 기관의 특성상 혹시나 있을지 모르는 합병증을 고려하여 인근 병원으로 당일 용종절제를 refer합니다.
제 문의 사항은 조직검사에서 정말로 hyperplastic polyp(조직검사는 나오지 않았지만 거의 그럴 것이라고 생각합니다)으로 나온다면, 이것을 과연 제거해야 하는가입니다. Proximal colon에서 관찰되었다면 추후를 고려하여 EMR을 위해 타병원으로 refer했을 것인데, 이번 경우는 distal sigmoid colon(AV 15cm 정도)에서 관찰되어 경과관찰을 할 지 아니면 EMR을 할 지 고민입니다. 참고로 distal sigmoid colon 및 rectum에는 다수의 작은 hyperplastic polyp들이 관찰되어 경과관찰하기로 했습니다.
[강동경희대병원 차재명 교수님 답변]
과거 hyperplastic polyp과 adenoma로 양분되던 대장 폴립이 serrated polyp 개념의 등장으로 많이 헛갈리게 되었습니다. 보여주신 사진의 병변은 hyperplastic polyp으로 생각되지만 sessile serrated adenoma (SSA)의 가능성을 배제할 수 없다고 생각됩니다. 과거 알고 있던 직장과 구불결장의 전형적인 5mm 크기의 다수의 hyperplastic polyp이 아니라면 내시경 완전 절제를 권합니다. 설사 조직검사에서 hyperplastic polyp으로 판정되었다고 하더라도 마찬가지 입니다.
1) Serrated lesion에 대한 최근 전문가 합의에 따라 직장/구불결장의 5mm이하 다수 폴립의 형태가 아니라면 내시경 완전절제를 권합니다. 저는 EMR로 제거합니다만 시술자마다 제거 방법은 조금씩 다른 것 같습니다.
"We recommend complete removal of all serrated lesions, except for diminutive sigmoid or rectal lesions. Multiple diminutive (= 5 mm) serrated-appearing lesions in the rectum and/or sigmoid should be randomly sampled for histology, but complete resection of all diminutive rectosigmoid serrated lesions is unnecessary. Almost all serrated lesions can be excised endoscopically, and the principles of resection are similar to those governing removal of adenomas." Rex DK, et al. Am J Gastroenterol 201;107(9):1315-1330.
2) 이 병변은 육안적으로 hyperplastic polyp과 sessile serrated adenoma를 완전히 구분하기 어렵습니다. SSA의 경우 병변의 1/3이하 부분에 특징적인 소견이 분포하기 때문에 조직검사에서 hyperplastic polyp로 오인되는 경우가 많습니다. 심지어 조직 검사에서 hyperplastic polyp으로 판명되었더라도 이 병변이 완전히 SSA가 아니라고 할 수 없습니다.
우측 대장에 이런 병변이 분포하면 당연히 SSA의 가능성을 고려하여 절제를 하겠고, 구불결장이라고 하더라도 SSA의 가능성을 배제하기 위한 진단 겸 치료 목적으로 완전 절제를 할 것 같습니다. 심지어 폴립절제술로 제거된 병변도 경험있는 GI 병리 의사가 보면 SSA로 진단이 바뀌는 경우도 있습니다. 저희 병원에서 몇 년 전 과거 EMR후 제거한 hyperplastic polyp 진단을 모두 검토하였더니 그 중 약 18%가 진단이 SSA(sessile serrated adenoma)로 바뀌기도 하였습니다 (Kim SW, Gut Liver 2010). 관심있는 병리 의사가 아니면 조직검사 또는 폴립절제술후에도 sessile serrated adenoma를 hyperplastic polyp으로 오진될 수 있다는 얘기입니다.
PDF, 0.5 M
이와 같은 근거로 저는 EMR을 권하고 싶습니다. 감사합니다.
[2013-6-27. 애독자 질문]
교수님 안녕하세요? 보내주신 소중한 내용은 열심히 공부하고 있습니다. 6월 24일 보내주신 serrated adenoma 내용 중 궁금한 것이 있어 메일 드립니다. New surveillance guideline for serrated polyps 중에서 serrated polyposis와 serrated polyp의 surveillance interval이 서로 달랐습니다. Polyposis라 함은 FAP 등과 같은 polyposis로 이해해야 하는지요? 그리고 serrated라 함은 조직검사로 확인되는 것인데 serrated polyposis라고 정의내리는 기준이 무엇인지요? 첨부된 논문을 찾아보니 아래 table과 같았습니다. Hyperplastic polyposis를 serrated polyposis 라고 다시 명명할 수도 있는 건지도 조금 의아합니다.^^
The criteria for the diagnosis of hyperplastic polyposis, recently renamed serrated polyposis, published by WHO and NCCN (1) At least 5 histologically diagnosed HPs proximal to the sigmoid colon, of which 2 are larger than 10 mm in diameter, or
(2) Any number of HPs occurring proximal to the sigmoid colon in an individual who has a first-degree relative with hyperplastic/serrated polyposis (HPSP), or
(3) More than 20 HPs of any size but distributed throughout the colon.
[2013-6-27. 대장 전문 H 교수님께 문의하여 받은 답변]
제가 생각하는 답변은 다음과 같습니다. (약간의 주관이 개입되어 있습니다 )
1. Serrated polyposis와 serrated polyp는 surveillance 간격이 다른 것은 어떻게 이해하여야 합니까?
→ Familiar adenomatous polyposis (FAP)와 tubular adenoma의 surveillance interval 이 다른 것처럼 생각하시면 좋겠습니다.
2. Polyposis라 함은 FAP 등과 같은 polyposis로 이해해야 하는지요?
→ 네, 일반적으로 polyposis라고 하면 전통적으로 100개 이상을 이야기하지만, 시간이 지나면서 attenuated FAP 혹은 MYH polyposis등과 같이 30 (적게는 10 or 20) ~ 100 사이의 polyp이 존재하는 경우도 polyposis라고 합니다. Hyperplastic/serrated polyposis (HPSP)도 20개 이상의 SP(HP)가 있으면 진단되므로 그렇게 이해하셔도 문제는 없습니다.
3. Serrated polyp은 조직검사로 확인되는 것인데 serrated polyposis라고 정의하는 기준은 무엇인지요?
→ 앞서 언급해 드린 multiple HP외에도 2개 이상의 1cm 이상의 large SP를 포함하는 5개 이상의 proximal SP/HP가 존재하는 것과 serrated polyposis(SPS)의 1차 가족력이 있으면서 HP/SP가 존재하는 경우를 포함하여 SPS라고 합니다. 다른 polypsis와 달리 serrated polyposis(SPS)는 heterogenous하면서 unique한 genetic mutation이 없습니다. Serrated polyposis도 평생 누적 대장암 발생률이 25-70%로 높기 때문에 일반적인 SP/HP와 달리 intensive surveillance가 필요합니다.
4. Hyperplastic polyposis와 serrated polyposis는 결국 같은 것입니까?
→ 동일하다고 생각해도 되고 실제 임상 및 실험 research paper로 보셔도 동일하게 사용되고 있습니다. 실제 serrated (hyperplastic) polyposis의 핵심은 SSA/P에 있습니다. 과거 sessile serrated adenoma/polyp이 hyperplastic polyp으로 분류되었던 시기에는 hyperplastic polyposis로 칭하던 질병이 최근 SSA/P가 비교적 명확히 구분되면서 serrated polypsis로 바꿔 부르게 된 것입니다.
[2021-4-30. 애독자 질문]
2년전 내시경 초심자 때 여러 질문을 드린 후 교수님의 친절한 답변을 받았던 때가 생각나네요. 엇그제 같은데 벌써 2년의 시간이 흘렀습니다.
저는 최근 위내시경 추적검사를 하며 대다수 성인 남성의 위염 상태가 호전된 것을 경험하고 있습니다. 그런분들은 하나같이 코로나로 사적 모임이 제한되면서 회식 자리가 줄어 들었다고 합니다. 코로나가 우리 일상을 뒤바꾸어 놓았고 국민들과 의료진들이 어려움 가운데 있지만 유독 '위' 만큼은 도리어 술로부터 보호받고 있다는 생각이 듭니다. 아이러니 하네요.
다름이 아니오라 대장 용종 조직검사를 보다보니 SSL(sessile serrated lesion)이라는 용어를 사용하시는 병리 선생님들이 계시더라구요. 그래서 자료를 찾아보니 The 5th edition of the WHO Classification of Tumours of the Digestive System (2019) 에서 SSA/P 대신 SSL 이라는 용어로 대체되었음을 확인했습니다. (https://www.researchgate.net/publication/335314153_The_2019_WHO_classification_of_tumours_of_the_digestive_system)
1) 교수님은 SSL 이라는 용어로 바꾸어 사용하시는지요? 아니면 WHO 이외 다른 classification 에 해당하는 용어를 사용하시는지요?
2) SSL 로 병리검사 결과가 주어졌을 경우 질병분류 코드는 무엇으로 주시는지요? (저는 D126A 을 사용하는데 SSL 이라는 용어안에 adenoma 라는 단어가 없어 망설여지네요)
바쁘신줄 알지만 염치 불구하고 문의드립니다. 고견을 기다리고 있겠습니다. 늘 건강하십시오.
* 참고: 2019년 WHO 분류 (PDF)
[2021-5-1. 삼성서울병원 김태준 교수님 답변]
Q1. 교수님은 SSL 이라는 용어로 바꾸어 사용하시는지요? 아니면 WHO 이외 다른 classification 에 해당하는 용어를 사용하시는지요?
A1. 대장용종 병리 결과는 병리과 의사에 의하여 판독되고 리포트 되고 있는데 저희 병원에서도 아직은 sessile serrated lesion, sessile serrated adenoma 모두 사용하고 있습니다. Serrated lesion 은 병리적으로 cytologic dysplasia 를 의미하는 것이 아니라 architectural dystorsion 을 의미하기 때문에 adenoma와 dysplasia를 거의 같은 뜻으로 여기는 상황에서는 SSA보다는 SSL이 좀 더 정확한 표현이라 생각합니다.
Q2. SSL 로 병리검사 결과가 주어졌을 경우 질병분류 코드는 무엇으로 주시는지요? (저는 D126A 을 사용하는데 SSL 이라는 용어안에 adenoma 라는 단어가 없어 망설여지네요)
A2. Serrated lesion의 상당수는 대장암의 precursor lesion이라 여겨지고 있고 특별히 sigmoid proximal part에 발생하는 serrated lesion에 대해서는 tubular adenoma와 같이 complete resection을 목표로 제거하기 때문에 저는 그동안 개인적으로 tubular adenoma와 같이 D12.6 코드를 사용하고 있습니다. 물론 rectum, rectosigmoid의 5mm이하 다수 용종들은 여기에 해당되지 않습니다.
[2021-5-2. 이준행 답변]
코로나 관련하여 우리나라 남성들의 위염이 좋아지고 있다는 것은 흥미로운 뉴스입니다. 사실 저도 술을 많이 줄였습니다.
WHO는 각 나라에 미치는 영향을 고려하지 않고 자기들 마음대로 너무 자주 정의나 분류를 바꾸고 있어 마음에 들지 않습니다. 학문은 private 영역인데 public 영역에서 지나친 권위를 가지고 간섭하는 셈입니다. 이번 코로나 pandemic에서 보여주는 바와 같이 이제는 WHO가 가지는 긍정적 측면보다는 부정적 측면이 더 커졌습니다. WHO가 조금 겸손해졌으면 합니다.
용어에 대한 세부 정의가 있지만 저는 그냥 serrated polyp이라고 부르고 있습니다. 너무 자주, 너무 복잡하게 변하는 세부 사항을 따라가기 어렵기 때문에 큰 틀에서 적당한 이름을 붙인다면 우리나라 환자를 진료하는데는 별 문제가 없을 것 같습니다. 내시경으로 잘 보고 필요하면 제거하고 적절하게 follow-up 하는데는 WHO에서 자기들 맘대로 변경한 세부 사항이 크게 도움되지 않습니다.
코드는 다소 경직된 구조입니다 (EndoTODAY 코드). Public 영역의 행정입니다. Private 영역의 학문을 따라갈 수 없습니다. 그래서 코드에 대한 정답은 없습니다. 가장 가까운 것을 붙이면 그만입니다. 이를 규정으로 제어하고 보험으로 제어하려는 모든 노력은 환자에게 도움되지 않습니다. 질문하신 바에 대해서는 마침 "Sessile serrated lesion (SSL) is the new term for lesions formerly designated as sessile serrated adenoma (SSA)."라는 표현되고 있습니다. 그냥 D12.6 주시면 될 것 같습니다.
감사합니다.
[2021-7-27. 애독자 질문] Sessile serrated lesion의 malignant potential
교수님 안녕하십니까? ?내과개원의입니다. 대장의 sessile serrated lesion 의 malignant potential 은 low grade tubular adenoma, high grade tubular adenoma 와 비교하면 어느 정도인지 문의드립니다. ?Malignant potential 이 low grade tubular adenoma 와 비슷한지요? ?
Sessile serrated lesion 은 complete resection 하여야 하지만, 만약에 가장자리에 조금 남아서 incomplete 한것같은 느낌이 들 경우에는 어떻게 조치하면 되는지요?
[2022-7-14. 이보인 교수님 답변]
1) SSL의 malignant potential
과거에는 SSL이라고 하면 모두 advanced neoplasm으로 취급하던 시절이 있었으나 현재는 여러 연구를 통해 일반적인 conventional adenoma과 암화 위험도가 비슷하다고 생각하고 있습니다. 다만 이는 SSL (without dysplasia) 병변에 국한되어 말하는 것이며 SSL with dysplasia 병변의 경우에은 일반적인 adenoma보다 빠르게 cancer change하는 것으로 알려져 있습니다.
SSL (without dysplasia)은 cytologic dysplasia 없이 gland의 distortion을 보이는 병변을 의미하며 이러한 병변에서 오랜 시간에 걸쳐 세포의 elongation, pseudo stratification, hyperchrommatic neuclei, basophilic cytoplasm (전형적 dysplasia)가 발생하거나 cuboidal cell, eosinophilic cytoplasm, mitosis 증가(serrated dysplasia) 등 세포 자체의 dysplasia가 발생하면 SSL with dysplasia라고 합니다.
역학 연구를 통해 SSL이 SSL with dysplasia로 발전하는데는 약 17년 정도의 시간이 소요된다고 알려져 있으며 (Bettington M et al. Gut 2017) 이는 동물실험 등을 통해서 알게된 "DNA methylation이 축적된 고령자에서 BRAF mutation이 종양화 위험을 더 높인다"는 사실로 설명이 가능할 듯 합니다(Fennell L et al. Gut 2022).
정리해서 말씀드리면 SSL without dysplasia는 일반 선종과 비슷하게 크기에 따라 추적 대장내시경 스케줄을 잡으시면 될 듯하며 SSL with dysplasia는 advanced neoplasm에 준해 추적 대장내시경이 필요하다고 생각합니다.
2) SSL의 불완전 절제 문제
잘 아시다시피 SSL은 크기가 큰 경우가 많고 경계가 불분명하며 flat한 형태가 대부분이라 불완전 절제되기 쉬우며 이로 인해 post colonoscopy colorectal cancer의 중요한 원인 중 하나로 지목되고 있습니다. 따라서 첫 snaring 전에 병변의 경계를 명확히 구분하며 가급적 일괄 포획하려는 노력이 필요합니다. dysplasia가 없는 SSL을 ESD하는 것은 개인적으로는 찬성하기 어려우며 병변의 크기가 크다면 차라리 anchoring EMR과 같은 modified EMR technique을 권장하고 싶습니다(Oh CK et al. Endoscopy 2022).
절제 후에는 절제면을 워터젯 등으로 잘 세척하고 near-focus 기능과 NBI를 함께 사용하면 잔존 병변의 구분이 용이합니다. 불완전 절제가 확인되면 가급적 그자리에서 추가절제를 시도합니다. SSL은 병변이 얇고 점막하층 조직도 loose하기 때문에 dedicated cold snare 등을 사용하면 비교적 용이하게 추가 포획이 가능합니다.
[2022-7-14. 애독자 질문] Sessile serrated lesion의 코드
교수님 안녕하십니까? 로칼에서 내시경하는 의사입니다.
대장내시경 용종을 절제했을때, 조직병리결과가, Sessile serrated lesion(Sessile serrated adenoma) without dysplasia 으로 나왔을때, 보험회사 제출용 진단서에는 선종이라고 기재하고, 코드는 d122,d123 으로 기재하면 되는지 문의드립니다. Sessile serrated lesion 을 진단서에 기재할때는 한글로 선종이라고 적으시는지 문의드립니다.
보통 진단서에는 용종절제술 후 조직검사상, ooo으로 판명됨. 이라고 저는 적고있는데요. Sessile serrated lesion 은 "선종"이라고 적으시는지, 다른 한글 병명으로 번역하여 적으시는지 문의드립니다.
관련 정보를 알 수 없어서 바쁘신 교수님께 문의드리게 되었습니다. 평소 엔도투데이로 많은 가르침을 주셔서 배울수 있는 기회를 주셔서 항상 감사드립니다.
[2022-7-14. 이보인 교수님 답변]
이준행 교수님. 매우 어려운 문제입니다.
1. 애석하게도 아직까지 KCD에 SSL에 해당하는 코드는 없습니다.
2. “K63.5 대장용종" 코드는 내강 내로 돌출된 상피성 병변을 의미하는 육안적 소견 진단이므로 SSL에 K63.5 코드를 부여하는 것은 큰 무리가 없을 듯 합니다.
3. SSL에 선종을 의미하는 D12.X 코드를 부여해도 되는가?
SSL은 SSL (without dysplasia)와 SSL with dysplasia로 구분할 수 있습니다. 잘 아시다시피 SSL (without dysplasia)은 cytologic dysplasia 없이 gland의 distortion을 보이는 병변을 의미하며 이러한 병변에서 오랜 시간에 걸쳐 세포의 elongation, pseudo stratification, hyperchrommatic neuclei, basophilic cytoplasm (전형적 dysplasia)가 발생하거나 cuboidal cell, eosinophilic cytoplasm, mitosis 증가(serrated dysplasia) 등 세포 자체의 dysplasia가 발생하면 SSL with dysplasia라고 합니다.
세포자체의 dysplasia를 가진 SSL with dysplasia의 경우에는 D12.X 코드 부여에 큰 문제가 없어보입니다. 절대다수인 SSL (without dysplasia)의 경우 세포 자체의 dysplasia는 없으나 장기간에 걸쳐 암화과정을 밟을 가능성이 있다는 점을 고려하면 D12X코드 부여가 가능해보이지만 또 한편으로는 세포 자체에 아직 dysplasia가 없다는 면에선 좀 맞지 않아보입니다.
결론적으로는 대다수의 환자가 요구하는 보험금 수령을 위한 진단서의 경우 대장용종이냐 대장선종이냐의 조직학적 진단보다 용종절제술을 했느냐는 사실을 더 중요시 여기므로 진단명에 대해서는 너무 고민하지 않으셔도 될 듯하며 향후 ICD, KCD 등이 SSL에 대한 진단명을 부여할 날이 올 것으로 예상합니다.
관련 질문은 계속 들어오고 있습니다.
[2022-12-22. 애독자 질문]
안녕하세요 교수님. 지방에서 개원한 소화기전공 의사입니다.
용종절제술후 SSL로 확인된 경우 지금까지 진단서 adenoma로 D코드로 기재해왔었는데요, XX생명에서 SSL인데 D코드 기재맞는지 보험지급 안된다고 환자분 내원하였습니다. 병리과 선생님께 여쭤보니 WHO에서 SSL without dysplasia인 경우 D코드 안한다고 답변이 왔습니다. 지금까지 D코드 줘도 다른 보험사에선 아무 문제 없었는데 이런경우가 발생하여 어떻게 해야 하는지 문의드립니다.
일면식도 없는데 갑작스럽게 메일로 문의드려서 예의가 아닌지 알지만 염치불구하고 연락드렸습니다.
[2022-12-22. 이준행 답변]
안녕하세요.
이 이슈는 답이 없습니다. 공식적인 입장을 낸 곳이 어디에도 없으므로 정답 혹은 표준 의견이 없습니다. 각자 맘대로 하고 있고 회사에서도 맘대로 하고 있는 상황입니다. 보통 dysplasia가 없으면 K code를 쓰는 것 같습니다.
관련 학회에서 의견을 내 달라고 수차례 요구하였지만 답이 없습니다. 사실 사보험에서 마음대로 정한 것이므로 공적인 기관에서 꼭 의견을 내야할 이유는 없다는 것에 수긍하지 않는 것은 아니지만, 그래도 국민들이 겪는 혼선을 생각하면 관련학회에서 의견을 내지 않고 있는 현실이 답답하기 그지 없습니다.
일전에 한 전문가에게 문의하여 받은 답변으로 대신하겠습니다.
[Reference]
1) Serrated adenoma and serrated adenocarcinoma of the stomach
2) 2019년 WHO 분류 (PDF)
3) 2021-9-4. 전남대 명대성 교수님 강의. IEE and SSL
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng
