소장질환. EndoTODAY 이준행

[SmallTODAY 025 - enteroscopy]

[20181013] 제6회 강남세브란스 single topic endoscopic symposium (GSTEC) - balloon assisted enteroscopy

몇 시간 동안 작은 topic에 대하여 여러 연자의 비슷비슷한 강의를 듣게 되면 확실히 개념을 잡을 수 있습니다.

2018년 10월 13일 오후 강남세브란스 병원 본관 2동 3층 중강당
해외연자: Tokyo Medical and Dental University, Kazuo Ohtsuka 교수

[Small bowel stricture] 서울성모병원 김진수

크론병 환자의 장 수술 확률은 1년에 16.3%, 5년에 33.3%, 10년에 46.6%이며, 수술받은 환자가 재수술을 받는 경우는 1/4 정도입니다.
크론병에 의한 협착. 이로 인한 capsule 내시경 걸림. 소장경으로 제거한 후 balloon dilatation으로 치료 (자료 제공: 삼성서울병원 홍성노 교수님)
Short bowel syndrome을 막기 위하여 가급적 resection을 줄이는 것이 좋은데요, 25cm까지는 strictureplasty를 하기도 합니다.
Success rate of enteroscopic removal of retained capsule: 50-80%
Balloon dilatation을 위하여 stricture 부위까지 접근하기 어려운 경우가 많습니다. 소장내시경에서 adhesion이 없으면 반시계 방향으로 loop가 돌아야 하는데 adhesion이 있으면 다른 방향으로 바뀌는 경우가 있습니다.
Gastrointestinal Intervention 2014;3:69-74
크론병의 소장 풍선확장술에 대하여 일본의 다기관 연구가 있습니다 (Hirai. J Crohns Colitis. 2018).
RESULTS: A total of 112 patients were enrolled. Seventeen were later excluded because they did not meet the criteria, and the analysis was conducted with the remaining 95 patients. Of these 95 patients, procedure failure occurred in six [6.3%], and short-term symptomatic improvement was achieved in 66 patients [69.5%]. Adverse events were seen in five patients [5%] and all of these improved with conservative treatment. A large dilation diameter of the balloon was a factor contributing to the success of EBD.
Multiple stricture의 경우 확장술 후 그 부위에 대하여 overtube를 통과시켜야 하는지 명확하지 않습니다. 김진수 교수님의 첫 stiructure까지만 overtube를 삽입하고 있다고 합니다.
Stent procedure는 migration이 너무 많고 다른 합병증이 많아서 잘 사용하지 않는다고 합니다. Uncovered stent with lass (끈), biodegradable stent 등이 시도되고 있습니다.

김진수 교수님 강의 summary slide

1. EBD seems to be effective and reasonably safe in patients with strictures from CD.
2. 15mm is appropriate in small bowel dilatation using enteroscopy.
3. Little is known about the effectiveness of balloon dilatation in Crohn's disease with multiple small bowel strictures, need further clinical data.

[Enteroscopy for polyposis syndrome] 서울성모병원 이보인

Maximum depth of insertion 측면에서는 double balloon enteroscopy가 더 유용합니다.
Peutz-Jeghers syndrome
장중첩증의 위험이 높습니다. 개복수술을 할 일이 있으면 가능하면 intra-op enteroscopy를 하여 용종을 절제하는 것이 좋습니다. Scheduled intra-op enteroscopy를 하여 제거해야 하는지는 아직 questionable 하다고 합니다. 이보인 교수님께서는 장중첩증으로 응급실을 방문한 환자에 대하여 장중첩증 부위만 수술하지 말고, intra-operative enteroscopy를 시행하여 가능하면 모든 용종을 제거해야 한다는 점을 강조하셨습니다. 밤이라도 꼭 불러달라고 여러번 외과에 부탁을 하였다고 합니다.
Jejunum에 용종이 많으므로 위치를 정확히 알 수 없는 환자에서 처음 검사하는 경우는 antegrade로 접근하는 것이 좋습니다. Cold snare도 할 수 있습니다.
EndoTODAY 20101107
장중첩증 EndoTODAY 20101105

이보인 교수님 강의 summary - PJ syndrome

EGD/colonoscopy in advance.
CD before balloon-assised enteroscopy for localization and size estimation
DBE is better than SBE?
WIthout a transparent cap for polyp retrival
CO₂ inflation
Clean sweep polypectomy during intraoperative enteroscopy, elective or emergency

FAP
아직까지 jejuno-ileal adenomatosis의 임상적 의의는 명확하지 않습니다.
When small-bowel investigation is clinically indicated in FAP, ESGE suggests that small-bowel capsule endoscopy and/or cross-sectional imaging techniques may be considered for identifying polyps in the rest of the small bowel, out the clinical relevance of such findings remains to be demonstated. ESGE 2012
Lipoma에 의한 장중첩증
장중첩증에서 어디까지가 lipoma인지 어디까지가 장중첩증인지 알기 어려워 절제범위가 넓으면 천공이 발생할 수 있습니다.
Unlooping만 시행하여 fat이 저절로 빠지도록 기다리는 것이 안전하겠습니다.
Capsule retention
Capsule retention rate: 2.5% (32/1921) 우리나라 다기관 연구 Clin Endosc 2007
Either conservative or endoscopic treatment can be considered for capsule retention, and the decision depends on patients symptoms or availability of enteroscopy. Surgical removal of retained capsue could be reserved for asymptomatic patients (grade of recommendation: 3). Clin Endosc 2017

[State-of-the-art for single balloon enteroscopy] Kazuo Ohtsuka. Tokyo Medical and Dental University

Patency capsule도 걸릴 수 있습니다.
Single operator method is safter than two operator method.
Crystal violet marking. 여러 marking을 하여 작은 병소의 위치를 표시하는 방법입니다. 즉 measurement of inserted distance인 셈입니다.

Small bowel bleeding 환자에서 CT를 먼저 찍는다고 합니다. EndoTODAY obscure GI bleeding에서 제가 강조하였던 바와 같습니다.
Ostuka gel이 bleeding point를 잡는데 도움이 됩니다.
Dark green sign in NBI
Capsule 이 stricture에 걸리지 않고 pseudodiverticulum에 걸린 흥미로운 증례를 보여주셨습니다.
Antegrade approach에서는 aspiration pneumonia와 acute pancreatitis가 발생할 수 있으므로 강사는 retrograde approach를 먼저 시행하는 것을 선호하다고 합니다.

[References]

1) EsoTODAY - 십이지장질환 증례토의

2) SmallTODAY - 소장질환 증례토의

3) ColonTODAY - 대장질환 증례토의

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - 간질환 증례토의