[제5회 Web-seminar: Helicobacter pylori]
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[제5회 Web-seminar: Helicobacter pylori]
삼성서울병원 Web-seminar는 SPC 진료의뢰센터와 함께 준비하고 있습니다 (문의: 02-3410-0506).
2015년 9월 8일 (화) 저녁 7시 'Helicobacter pylori'라는 제목으로 진행된 Web-seminar에 참여하신 여러 선생님들(76명 참석)께 감사 말씀을 드립니다. 이번에 제기된 질문에 대한 제 나름의 답변을 붙여보았습니다. 일부 질문에 대해서는 Helicobacter pylori 외부 전문가의 2차 의견을 구했으니 참고하시기 바랍니다.
Q. 헬리코박터균의 감염 경로는 어떤 것이 있나요? 키스, 술잔, 국을 함께 먹는 것 등으로 옮기나요? 어렸을 때 감염됐을 것이라고 하셨는데, 그럼 어렸을 때 부모로부터 감염 되었을 가능성이 있는 것인지요?
A. 헬리코박터 감염경로는 아직 불명확합니다. 헬리코박터 감염은 주로 아동기에 일어나며, 가족내 감염이 중요한 감염경로로 추정됩니다. 성인의 키스, 술잔 돌리기, 음식 함께 먹기 등으로 옮길 가능성은 낮을 것 같습니다 (zero라는 의미는 아닙니다).
[외부 전문가 답변] 알려진 감염경로는 (1) 구강대 구강 감염, (2) 항문대 구강 감염, (3) 식수를 통한 감염, (4) 동물을 통한 감염, (5) 의료행위를 통한 감염 등이 있습니다. 구강대 구강 감염은 대부분이 가족내에서 어른이 아이에게 전염시키는 수직전염 방식으로, 대부분이 2-6세 이전에 일어납니다.
유치원생 중 감염자와 그 가족을 대상으로 누가 옮겼는지를 조사한 흥미로운 유전자 분석결과가 일본어 논문들로 여러차례 실린 바 있는데, 가장 흔한 전염자는 엄마 >> 아빠 > 형제 > 유치원 선생님이나 친구였습니다. 성인에서의 수평전염은 점막에 상처를 내는 내시경 조직검사, 치과시술시 전염의 위험성이 월등히 높아지는데, 이외에도 비감염자가 구강이나 위장관 점막에 상처가 있는 상태에서 균주량이 아주 많은 감염자랑 술, 음식 등을 함께 하면 옮을 위험성이 높아집니다.
[2015-9-30. 이준행] 위 의견을 주신 외부 전문가께서 일본헬리코박터학회지 Vol. 15, No. 2, page 68에 실린 '일본인 소아의 최근 헬리코박터 감염률과 감염경로에 대하여 (今野武津子 등)'의 Table 2도 소개해 주면 좋겠다는 메일을 주셨습니다. Table 2. '환아 가족의 H. pylori 균주 PARD finger printing patten의 이동'을 아래에 옮깁니다. 엄마가 주된 감염원임을 시사하는 자료라고 생각됩니다.
Q. 위암 예방이라는 측면에서 젊은 사람에서 더 적극적으로 치료하는 것은 어떻게 생각하시는지요? 저는 젊은 사람에서는 우연히 발견되어도 하고 있습니다만. 위암 발생에서 point of return이라는 이론이 있는 걸로 알고 있습니다. 교수님께서는 어느 정도의 변화가 point of return이라고 생각하시는지요?
A. 만약 헬리코박터 제균치료를 통하여 위암 발생을 줄이겠다고 한다면 젊은 나이가 유리합니다. 과거부터 40-50세 정도를 point of no return이라고 생각하여 그 이전에 시행해야 한다는 것이 일반적 견해였습니다. 최근 일본에서는 고등학생들을 검사하여 치료하는 것이 좋겠다는 의견이 많은 것으로 들었습니다.
[외부 전문가 답변] 한 사람의 위 안에도 여러개의 다른 point of no retrun을 지닌 위점막이 공존하므로, 고작 몇 개의 조직검사로 atrophy, intestinal metaplasia를 기준으로 헬리코박터 제균치료 시점을 정하는 것은 매우 위험합니다. 그리고 지난 일본Hp학회에서는 고등학생도 이미 늦었을 수 있으니, 유치원생부터 치료해야 한다는 의견이 더 많았습니다.
[외부 전문가 답변] PCR 사용시에는 Giemsa 등 Hp 검사의 위양성의 원인인 Campylobacter 등 다른 균주를 치료하지 않고 넘어갈 수 있다는 단점이 있습니다. Hp보다 위축성 변화를 덜 일으키지만 비감염자보다는 위암화 과정의 위험성이 월등히 증가하는데, 이들을 그냥 간과해도 될까요? 서양에서는 디프테리아 위장관염만 심하게 앓아도 후유증으로 위축성 위염이 생기므로 조심해야 한다고들 합니다.
Q. 십이지장의 경우 전정부에서 조직검사 해도 됩니까?
A. 진단에 따라 헬리코박터 조직검사 위치를 달리해야 할 정도로 진단 정확도의 차이가 큰 것 같지 않습니다. 단 한점만 한다면 저는 위체중부 대만에서 하고 있습니다.
Q. Local 에서는 UBT test를 방사선 차패문제로 시행치 못합니다. 현실적인 방법이 없을까요? (2015-9-30. 이준행 주: 방사성동위원소가 아닌 13C-urea를 사용하면 됩니다. Local에서 하지 못할 이유가 없습니다).
A. UBT는 두 가지 방법이 있습니다. 14C-요소를 사용하는 방법과 13C-요소를 사용하는 방법입니다. 14C는 방사성동위원소이므로 관리가 어렵습니다. 반면 13C는 비방사성동위원소이므로 안전하고 편리합니다. 14C를 사용하는 방법은 scintillation counting으로 측정하므로 쉽고 저렴합니다. 13C를 사용하는 방법은 mass spectrometer를 사용하므로 비쌉니다. 요즘은 비싸도 안전한 방법을 씁니다.
[2015-9-30. 애독자 의견]
Local에서 UBT를 못한다는 질문내용에는 반론이 있습니다. 교과서에는 비싸다고 하나 내시경에 비해서는 훨씬 저렴한 비용이며 기기나 차폐는 안전한 방법을 사용해도 되기 때문입니다.
아마도 비용설정때문에 이렇게 나온것으로 추정됩니다. 실제로 보험수가대로 한다면 비용이 비싸지 않습니다. 저희 병원에서 C13 O2/ C12 O2 을 이용하는데 현재 보험가 31750원( 환자분 외래 40% : 12700원 입원 20%: 6350원) 정도 들고 있습니다. 제가 기기를 사보려고 했으나 보험수가대로라면 비용이 아무리 계산해봐도 수익성에서 맞지 않았습니다. 그래서 할수없이 의뢰검사로 의뢰하는 방식을 사용하고 있는데 Bx F/U이 필요치 않은 헬리코박터 세균 추적 검사는 UBT를 하고 있습니다. 개인 의원에서도 UBT를 외부 의뢰하는 검사로 진행하면 전혀 문제 될 것이 없다고 생각됩니다.
Q. 1차 치료시 PPI 중 유일하게 lansoprazole을 2주 사용할 수 있습니다.
A. PPI마다 허가된 용법용량이 다릅니다. 사실 말도 안 되는 일이지만...
Q. 2차 치료까지도 해도 제균실패시 어떻게 하시나요?
A. 3차, 4차, 5차까지 투약하는 선생님도 계시지만 저는 보통 2차까지 안 되면 포기하고 있습니다. 좋은 3차 치료가 없기 때문입니다. 제균되는 듯 했다가 이내 다시 나타나는 경우가 많습니다.
Q. CKD환자에서의 dose는 renal dose로 맞추어야 하는지요?
A. CKD도 GFR이 정상이면 정상 용량, GRF이 감소하였으면 그에 맞춰 처방하면 됩니다.
Q. CLO검사를 검진 루틴하면 삭감되지 않습니까?
A. 적응증이 될 때 검사하는 것이 옳습니다. 검진처럼 시행한 내시경에서 루틴으로 CLOtest를 하면 삭감되는 것이 맞습니다. 부적절한 검사이니까요.
Q. 2차 제균치료의 비스무스나 테트라싸이클린은 별로 써본적이 없는 약제입니다. 혹시 부작용이나 환자에게 설명해야할 주의점은 어떻게 되나요?
A. 비스무스를 복용하면 변 색깔이 melena 비슷하게 변하는 경우가 있습니다.
Q. 조직검사와 CLOtest 둘 다 할 경우 한 가지는 비급여로 해야하나요? 이건 불법은 아닌가요?^^
A. 검사를 비급여로 하는 것은 규정위반으로 알고 있습니다.
Q. 어제 넥시움 약전을 보다가 해외약전을 보니 제균치료시 40mg qd로 쓴다되어있던데 우리 가이드라인은 표준용량 PPI bid 사용하는데 40mg bid로 쓰는게 맞는지요 보험은 20mg bid인걸로 아는데 이건 half dose bid인듯한데요.
A. PPI 표준용량 bid가 우리나라의 표준입니다. Nexium은 40 mg이 표준용량입니다 (유럽에서는 20 mg을 표준으로 생각하기도 하지만...).
Q. 제균치료 후 GERD의 악화 가능성에 대해서는 어떻게 생각하는지 알고 싶습니다.
A. 공식 답변은 '관련없다'입니다. 그러나 저는 간혹 제균치료 후 GERD가 발생 혹은 악화된 환자를 여럿 경험하였습니다. 평균을 강조하는 연구 결과와 달리 실제 임상에서는 개별 사례가 있는 것 같습니다.
2013년 가이드라인의 해당 부분을 옮깁니다.
Q. 교수님은 제균 초치료 기간으로 2주를 선택하는 경우는 없으시나요?
A. MALToma에서는 2주, 궤양이나 위암 내시경 치료 후에는 1주를 처방하고 있습니다.
Q. 위축성 위염과 장상피화화생의 종류에 따라 제균치료의 효과가 다른 보고가 있는 것으로 알고 있는데 어떻게 생각하는지요?
A. 별 차이 없다고 생각합니다. 무시할 정도의 차이일 것입니다. 어떤 문헌인지 저는 잘 모르겠습니다만... 알려주시면 감사하겠습니다.
Q. 반복된 내시경 검사에서 변화없는 십이지장 구부 변형을 동반한 궤양 반흔 환자는 헬리코박터 검사를 시행하지 않고 있습니다. 혹 첫 내시경 검사에서 십이지장 구부 변형과 궤양 반흔이 있는 무증상 환자의 경우는 선생님께서는 routine 하게 CLO검사를 하시나요?
A. 무증상 궤양 반흔의 경우 검사하고 치료를 하고 있습니다. 검사는 Giemsa staining을 더 많이 합니다. CLOtest 사용에 대한 제한이 많기 때문입니다.
Q. 헬리코박터 분변검사 좀 설명해 주세요. 해 본적이 없어서요.
A. 설명하자면 아래와 같은데 그림의 떡입니다. 우리나라에는 아직 들어오지 않았으니까요.
Stool antigen test
- sensitivity 0.94
- specificity 0.97
- positive likelihood ratio 24
- negative likelihood ratio 0.07
두 가지 방법이 소개되었습니다.
(1) Enzyme immunoassay (Premier Platinum)
(2) Immunochromatography (Immunocard HpSA)
[2015-10-1. 이준행 추가]
두 분의 애독자께서 우리나라에서 대변 헬리코박터 검사가 가능하다는 내용을 알려오셨습니다. 제가 '우리나라에는 들어오지 않아 그림의 떡'이라고 말씀드린 부분을 수정합니다. 다만 이들 kit나 아마도 in house 방법(녹십자 lab)의 민감도나 특이도가 논문으로 발표된 것은 아직 찾지 못했습니다.
[2015-9-30. 부산 애독자 편지]
헬리코박터를 확인하는 Immunochromatography (Immunocard HpSA)가 국내 제약회사에서 생산되고 있습니다. 휴마시스와 바이오포커스에서 나오고 있습니다. 민감도와 특이도가 얼마인지는 확인을 못했습니다.
[2015-9-30. 거제 애독자 편지]
교수님께서 이야기 해 주신 stool Ag assay를 저희 병원에서는 사용하고 있습니다. 검사 자체는 괜찮은 것 같지만 환자분들이 2번 방문해야 한다는 점은 상당히 불편한 것 같습니다. 하지만 외부 검사 기관에서 이 검사를 하고 있어 사용중이라 알려드립니다. '녹십자'라고 외래 검사하는 lab에서 ELISA 법으로 검사하는 것으로 알고 있습니다. 오늘 하루도 즐거운 하루 보내십시요~
Q. 1차 제균에서 물설사하는 경우 유산균을 이용하면 좀 낫다고 하는데 선생님만의 꽁수가 있으시면..?
A. 없습니다. PPI + amoxicillin + clarithromycin 만 담백하게 처방하고 있습니다.
Q. 헬리코박터 균 진단시 2가지 검사의 결과가 다르게 나왔을 때 균양성으로 나온 결과를 믿어야 하나요?
A. 하나라도 양성이면 양성으로 판단합니다.
Q. 헬리코박터 양성으로 제균하는 사람의 자식도 내시경을 해서 헬리코박터균 검사를 해야할까요?
A. 가족을 검사하고 치료하라는 이야기는 학문적으로는 금시초문입니다. 환자들은 많이 묻고 있지만 검사 및 치료의 적응증이 아닙니다.
Q. 헬리코박터균 양성 할머니는 애들 하고 국도 같이 못먹냐고 하시는데요. 주의시켜야할까요?
A. 일반적인 hygiene 차원에서 접근하면 좋을 것 같습니다. 어제까지 함께 먹었는데 오늘부터 따로 먹는다고 헬리코박터 역학이 달라질 것 같지 않습니다. 가족간의 사이만 나빠지지 않을까 합니다.
Q. 제균 후 2주 후 UBT 하러 오라고 하는데요, 즉 약주고 1달 뒤에 오라고 하는데요, 이것도 문제없을까요?
A. 2주 후는 너무 빠른데요... 제균치료 종료 4주 후가 좋습니다. 2013년 가이드라인의 해당 부분을 옮깁니다.
★ 헬리코박터 감염의 진단과 치료에 대한 보다 자세한 내용은 2013년 가이드라인과 EndoTODAY 헬리코박터를 참고하시기 바랍니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
