[2020대한 상부위장관,헬리코박터학회 부산경남지회 제6회 심포지움] - End of document
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[2020대한 상부위장관,헬리코박터학회 부산경남지회 제6회 심포지움] - End of document
일시: 2020년 2월 1일(토요일), 09:00-14:50
장소: Asti 호텔, 23층 그랜드볼룸
Session 1: Updates on the managementof UGI disorders
1) 불응성 궤양 환자의 치료전략 (좋은 삼선병원 이태영)
흡연
원인을 알 수 없는 불응성 궤양에서 흡연이 중요한 요소로 생각된다. 국내 가이드라인에 나와 있듯이 흡연은 불응성 궤양을 유발하는 주요 인자이다. 흡연이 궤양의 발생과 연관되는 기전에 대해서는 아직 명확하지 않은 부분들이 있으나 흡연이 위점막에서 프로스타글란딘의 생산을 감소시키고 십이지장 점막에서 중탄산의 분비를 억제하는 것이 알려진 사실이다. 흡연자에서는 위산분비와 가스트린 분비의 증상, 중탄산염 분비 감소 등으로 비흡연자보다 소화성 궤양이 많이 발생한다. 흡연은 궤양의 형성에 관여하고 치유를 더디게 한다. 흡연을 지속하면 소화성 궤양의 치유가 지연되므로 금연을 유도해야 한다.
위매독 gastric syphilis도 불응성 궤양의 원인일 수 있습니다. 이태영 선생님께서 증례 사진을 보여주셨습니다.
이태영 선생님께서는 일반적인 "위궤양은 1주에 3mm 정도 healing된다"고 설명하셨습니다.
2) 위식도 신경내분비종양 (성균관의대 이준행)
질문: 내시경 치료 후 경과관찰은?
답변: 5년까지 annual endoscopy + CT를 하고 있습니다. 최근 5년째 재발한 경우가 있어서 앞으로는 7년까지 annual endoscopy + CT를 하려고 합니다.
질문: 내시경 절제술이나 수술 후 PET나 기타 핵의학적 검사는?
답변: PET나 octreotide scintigraphy가 도움된다는 문헌이 있으나 우리나라 보험 규정에서 정상적으로 검사하기 까다로와서 저는 시행하지 않고 있습니다. 안타깝습니다.
질문: 수술 후 항암치료를 하는 경우는 없습니까?
답변: 외과에서 수술 후 림프절 전이가 있거나 tumor가 massive한 경우 종양내과로 의뢰되서 항암치료가 시행되는 경우가 있습니다. 구체적인 내용은 제가 잘 알지 못합니다.
질문: 조기위암에서는 내시경 및 병리소견을 기준으로 림프절 전이 위험을 예측하는 지표가 있습니다. 신경내분비종양에서 이와 비슷한 분석을 해 보셨는지요?
답변: 환자가 적고 systemic lymph node dissection이 시행된 경우가 매우 적기 때문에 체계적으로 분석된 경우는 없었습니다. 다시 검토해 보겠습니다.
질문: 코드는 어떻게 부여하고 있습니까?
답변: 수술한 환자는 대부분 C-code가 부여되고 있습니다 (외과에서). 내시경 절제술 환자는 저는 D-code를 주고 있습니다. 논란은 많습니다. (참고: EndoTODAY code)
3) PPI 사용과 연관된 위점막병변 (부산의대 김광하)
Summary of proton pump inhibitor-related gastric mucosal changes Endoscopic findings Histopathologic findings Fundic gland polyps
Hyperplastic polyps
Multiple withe and flat elevated lesions
Cobblestone-like mucosa
Black spotsParietal cell protrusion and cystic dilatation of fundic glands
Foveolar epithelial hyperplasia
Parietal cell protrusion and cystic dilatation of fundic glands
Brownish substances in fundic gland cysts
[김광하 교수님 comment] 아직 정확한 자료는 없으나 FAP에서 관찰되는 fundic gland polyposis는 solid portion이 많아서인지 내시경 소견이 충실한 종양으로 보이고, PPI 관련된 fundic gland polyp에서는 fluid가 탱탱하게 차 있는 것이므로 조금 cystic해 보이는 것 같습니다.
Session 2: H. pylori 와 관련된 상부위장관 질환 관리
1) 위말트림프종의 진단 및 치료 (부산의대 김수진)
MALToma는 EUS에서 격자모양으로 관찰됩니다 (특히 점막하종양 양상에서). 확대내시경에서 tree-like appearance를 보입니다.
MALToma 의심으로 의뢰되었으나 확대내시경에서 tree-like appearance를 보여 target biopsy를 하여 조직학적 확진을 할 수 있었던 경우
EUS로 depth of invasion을 평가한다고 치료방침은 달라지지 않습니다. 다소 깊어도 H. pylori 제균치료를 하기 때문입니다. 다만 response 예측에 도움이 됩니다.
[이준행 comment] 내시경 소견에서 MALToma가 의심되는데 병리 결과 lymphoid hyperplasia 혹은 a few lymphoepithelial lesions 정도로만 나오는 경우 병리과 의사에서 미리 내시경 소견에 대한 information을 드리면 도움이 됩니다. MALToma는 병리과 의사의 inter-observer variation과 intra-observer variation이 많은 영역이기 때문입니다.
2) 헬리코박터 제균과 정장제 probiotics (보라매 병원 김지원)
위내는 강한 산성의 환경으로 인해 일반적으로 미생물의 생존이 불가능하지만, Lactobacillus 종은 산성에 대한 저항을 가지고 있어 건강한 사람의 위내에 생존할 수 있으며, 일부에서는 위 상피세포와 접촉함으로써 좀 더 오랜 기간 동안 위내에 존재할 수 있다. 동물 실험에 의하면 쥐에게 위궤양을 유발하였을 때 위내의 Lactobacillus 균은 거의 없어진 반면 E coli를 비롯한 그람 음성균으로 위내 미생물 균주의 변화가 일어났으며, 위궤양이 치료되면서 다시 Lactobacillus 균주가 위내에 나타나며 이러한 변화는 경구로 lactulose를 투여하였을 때 더 빨리 나타났다. 이는 위내 정상적으로 존재하는 미생물이 위점막의 항상성 유지에 도움이 되며 경구로 투여하는 probiotics가 위점막 보호에 영향을 미칠 수 있음을 시사하는 결과이다.
결론: Lactobacillus와 S. boulardii의 여러 균주를 대상으로 H. pylori 제균치료에 대한 연구가 진행되었으며, 현재까지 이들 probiotics를 단독으로 사용할 경우에는 H. pylori 제균에 성공할 수 없다. 반면 일부 probiotics (L. reuteri와 S. bulardii)를 표준 치료요법에 보조적으로 추가할 경우 제균율을 높인다는 연구 결과들이 보고되기는 하였지만 아직까지 이중맹검, 무작위배정, 다기관, 대조군으로 잘 디자인된 연구들은 없는 실정이다. 또한 효과가 있는 이들 균주들에 대해 적정 사용용량, 투여 횟수, 투여시 식사와의 관계, 투여 기간 등에 대해서는 결정된 바가 없으며 이에 대한 전향적 다기관 연구가 필요한 실정이다.
3) 헬리코박터 감염 판단에 도움이 되는 내시경 소견 (고신의대 정경원)
청중 질문: 헬리코박터 제균치료 후 erosion이 보이는 경우가 있습니다.
정경원 교수님 답변: 헬리코박터 제균치료 후 위산 분비가 증가되었기 때문으로 생각됩니다.
회장님 질문: 이준행 교수는 쿄토 분류에 대해서 어떻게 생각하시고 있습니까?
이준행 답변: 분류법은 subtype의 합이 1이고 교집합이 없어야 합니다. 이런 점에서 교토 분류는 분류법이라고 말할 수 없습니다. 헬리코박터 위염의 내시경 소견을 정리한 자료집 정도로 보는 것이 타당할 것 같습니다. 일본 내에서만 소개되고 circulation 되던 헬리코박터 위염의 내시경 소견을 쿄토에서 모여 한 번 정리하였고 이를 영어로 번역하여 일본어를 모르는 외국인들에게 소개한 정도의 의미입니다.
2019년 6월 상부위장관헬리코박터학회지에 Kyoto 분류에 대한 종설이 3개 실린 바 있습니다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (since 1999-8-23)
