Extrinsic compression due to HCC. EndoTODAY 이준행

[StomachTODAY 036. Extrinsic compression due to HCC]

저는 위 SMT에 대한 EUS 검사를 거의 하지 않습니다. 안 한지 몇 년 되었습니다. 과거에는 가끔 하기도 했었는데요... 제가 EUS를 해도 스스로 결과를 믿지 못하는 경우가 많았습니다. 그래서 최근 몇 년 동안은 대부분 stomach CT로 검사하고 있습니다. 아래는 충격적인 증례입니다. 돌이켜 생각해보아도 제가 EUS를 해서 정확히 진단해 낼 수 있었을까 싶습니다. EUS 대신 CT 하기를 잘했다고 생각합니다.

매일 소주를 마셨던 분입니다. 외부 내시경에서 SMT가 발견되어 의뢰되었습니다. Rolling (+), cushion (-)로 씌여 있었습니다. 10일 전부터는 등도 아팠다고 했습니다. 별로 대수롭지 않게 생각하고 CT와 정형외과 의뢰를 했습니다. 그런데, CT 판독이 "(1) Probable HCC in the liver lateral segment. (2) Liver cirrhosis with splenomegaly and prominent splenorenal shunt. (3) No definite evidence of gastric SMT on CT. Probable extrinsic compression due to hepatie lesion. Recommendation: MRI"였습니다.

MRI에서는 multiple HCC가 발견되었고, 혈액검사에서는 HBsAg (-), HCV (-), aFP 145 ng/ml이었습니다. Bone scan에서는 T4 metastasis가 의심되었습니다.

위 SMT에서는 항상 extrinsic compression의 가능성을 고려해야 합니다. 저는 CT를 사랑합니다.

[2020-1-6. 부산대 김광하 교수님 편지]

오늘 EndoTODAY (EndoTODAY Extrinsic compression due to HCC)를 보고 오래전에 제가 작성했던 논문(위 내 벽외성 압박의 위치에 따른 임상적 의미 )을 보내드립니다. 선생님과 같은 증례가 있으며, 위에서 외인성 압박 병변이 있을 때 어떤 위치에 있을 때 조심해야 하는가에 대한 내용입니다.

위 SMT-like extrinsic compression 환자에서 발견된 간암
위 SMT-like extrinsic compression 환자에서 발견된 유두부암

[2020-1-10. 이준행 답변]

김광하 교수님. 매우 중요한 참고 문헌을 알려주셔서 감사합니다. 논문에 실린 증례도 잘 보았습니다. 논문 내용에는 동의합니다. 다만 EUS가 익숙한 의사는 EUS로 접근하고 CT가 익숙한 의사는 CT로 접근하면 된다고 생각하고 있습니다. 저는 CT입니다.
이 주제를 논하다보니 문득 왜곡된 세태에 대하여 넉두리를 하고 싶네요.
아무리 건강검진 시대라지만 의사인 우리들의 본업은 환자 진료라고 생각합니다. 증상을 가진 환자가 오시면 자세한 문진과 신체진찰, 그리고 추정 진단에 따른 적절한 검사를 통하여 원인을 밝히고 치료법을 제안해야겠지요.
최근에는 의사나 환자나 모두 정형화된 과잉 검진에 익숙해진 상황입니다. 배가 아픈 사람이 외래에 와서 의사의 진찰을 받는 것이 아니라 건진에서 증상과 무관한 온갖 검진 검사를 받기도 합니다. 그 와중에 진단이 오리무중에 빠지는 경우가 있습니다.
일전에 EndoTODAY (EndoTODAY Extrinsic compression due to HCC)에 소개한 증례도 마찬가지입니다. Alcoholics였으며 상당한 피로감과 등의 통증으로 내원하였으므로 문진과 진찰과 적절한 검사로 간경변과 간암이 진단되는 것이 바람직한 경로였을 것입니다. 그러나 실제 경로는 가장 먼저 내시경 검사가 시행되었고 SMT가 발견되어 상급병원으로 의뢰되었는데, 저도 외래가 바쁘다는 이유로 상세한 문진을 하지 못하고 그냥 CT를 처방하였습니다. 사실 CT 검사 전까지는 alcoholics였는지 파악하지도 못했었습니다. 반성하고 있습니다. 매일 반성하고 있습니다.
반성은 하고 있지만 고쳐질 것 같지는 않습니다. 오전 외래 3시간 30분 동안 환자를 50명 이상 진료하고 있거든요. 그 중 암 환자가 거의 절반, 신환이나 초진이 10명 이상이니... 매일 낙담하고 있습니다. 도저히 제가 어떻게 하기 어려운 일입니다. 언제까지 싸구려 시장형 의료 체계가 계속되어야 하는지 답답할 뿐입니다. 차분하고 우아한 진료는 영원히 불가능한 것인지... 어제 지하철에서 이런 문구를 보았습니다. '조금 늦더라도 확실히 고치겠습니다.' 의료에서는 '조금 비싸더라도 정확히 진단하고 정확히 치료하겠습니다'는 불가능한 것일까요? 가격을 낮추는 것이 가장 중요한 가치일까요?
우리나라는 위내시경 검사가 CBC보다 쉬운 나라입니다. 이로 인한 왜곡이 상당합니다. CBC를 처방하면 며칠 후에 결과가 나오는데 위내시경은 환자가 금식이면 지금 바로 옆 방에서 검사가 가능합니다. 이런 나라는 전세계에 우리나라밖에 없습니다. 간암, 췌장암, 대장암 환자가 내시경 결과 위궤양, SMT, 위암 혹은 화생성위염으로 의뢰되는 경우도 많습니다. 의사나 환자나 내시경 소견에 관심이 집중된 결과 환자의 증상을 잊어버리고 마는 것이지요. 큰 대장암이 있는 환자가 작은 조기위암이 먼저 발견되어 조기위암의 내시경치료를 위하여 의뢰되는 경우도 있습니다. 황당하지 않습니까?
위전정부 SMT로 의뢰되었으나 체중감소와 구역감도 있어서 즉시 CT를 시행하여 huge cholangiocarcinoma 진단
기본으로 돌아가야겠다고 매일 다짐하고 있습니다.
좋은 논문 소개해 주셔서 감사합니다.
2020-1-10. 이준행 드림

[References]

1) EsoTODAY - 십이지장질환 증례토의

2) SmallTODAY - 소장질환 증례토의

3) ColonTODAY - 대장질환 증례토의

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - 간질환 증례토의