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[StomachTODAY 041. Checkpoint inhibitor-induced hemorrhagic gastritis]

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Immune checkpoint inhibitors는 폐암, 악성 흑색종 등 다양한 악성질환에서 사용됩니다. 아래 그림에서 보이는 바와 같이 크게 세개의 target molecule이 있습니다.

source: The Pharmaceutical Journal 2018
The T-cell receptor binds to an antigen found on the major histocompatibility complex on the surface of the cancer cell.
1) This is a stimulatory response and activates T cells to remove pathogens or cancer cells (shown as the positive circles). A co-stimulatory receptor also exists (CD28), which binds to a ligand (CD80). This results in an increased immune response toward the cancer cell
2) CTLA-4 has a stronger affinity to CD80 and so competes with the co-stimulatory pathway to inhibit the response and ‘switch it off’
3) When a strong TCR stimulus exists, the inhibitor molecule CTLA-4 is upregulated and transported to the surface of the cell; a similar process occurs with PD-1
4) The checkpoint inhibitors act by blocking the inhibitory response by targeting CTLA-4, PD-1 or the ligand PD-L1.

면역기능에 작용하는 약이므로 면역과 관련된 부작용이 여러 장기에서 발생할 수 있습니다. 한 가지 약을 쓸 때에도 발생할 수 있지만 기전이 다른 두 개의 checkpoint inhibitor를 쓰면 심한 부작용이 발생하기 쉽습니다. 대장염, 피부 발진, 갑상선 기능저하증 등이 흔하지만 출혈성 위염도 가능합니다. 조직검사에서는 lymphocytic 혹은 eosinophilic gastritis의 양상을 보입니다. 크론병 비슷한 양상을 보일 수 있습니다.

아래 환자는 전형적인 checkpoint inhibitor-induced hemorrhagic gastritis의 내시경 소견입니다. 폐암으로 programmed cell death-1 inhibitor pembrolizumab을 사용하던 분입니다. 구역과 속쓰림의 증상이었고 내시경에서는 diffuse한 부종, 발적, friability 등이 보입니다. 저는 가급적 출혈성 위염이라는 용어를 쓰지 말자고 주장하고 있습니다만, checkpoint inhibitor와 관련된 이러한 상황에서는 출혈성 위염이라는 용어가 적합하다고 생각합니다.

출혈성 위염 양상이므로 조직검사가 무서울 수 있습니다. 그러나 이런 경우의 출혈은 peptic ulcer with exposed vessel이나 Dieulafoy ulcer와는 다른 상황입니다. 염증이 있는 점막에서 oozing 되는 양상입니다. 따라서 조직검사를 한다고 대량 출혈이 발생할 확률은 높지 않습니다. 조직학적 증거를 가지고 진단하기 위해서 가급적 2개 정도의 조직검사를 하실 것을 권합니다. Checkpoint inhibitor를 사용하는 환자의 출혈성 위염은 조직검사 합병증 위험보다 정확한 확진이 중요한 상황이니까요.

여자 62세 (2019)

치료는 steroid이며 호전이 없으면 infliximab을 투여합니다.

* 참고: Lymphocytic Gastritis Induced by Pembrolizumab in a Patient With Metastatic Melanoma

* 참고: Morphological Spectrum of Immune Check-Point Inhibitor Therapy-Associated Gastritis

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng (2020-5-21)