Criteria for curative resection for undifferentiated type histology. EndoTODAY 이준행

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[2020-3-18. 애독자 질문]

EndoTODAY를 열독해도 명확히 개념이 잡히지 않는 것이 있어서 염치불구하고 한가지 더 여쭙고자 합니다. ESD 전 extended criteia에 따라 시술을 했는데,, 최종 결과에서 SRC, PD로 나온 경우에 교수님께서는 어떻게 하시는지 여쭙습니다. EndoTODAY에서는 교수님께서 외과와 협의 하에 1 cm 미만에서는 PD에서도 ESD를 시행할 수 있고, 대신 LVI를 staining으로 면밀히 관찰하신다고 하셨는데요,, 그렇다면 최종 결과에서 PD로 나와도 1 cm 이하면 외과 의뢰 없이 경과 관찰하시는지 여쭙습니다. 감사합니다.

[2020-3-19. 이준행 답변]

ESD 영역은 너무 specialized 된 부분이라 EndoTODAY에 자세히 기술하지 않았고 또 update도 자주 하지 않는 편입니다. 전문가 사이의 의견이 제법 다른 부분도 있어서 예민한 부분은 상세히 언급하지 않고 있습니다. 최신 문헌이나 학술대회의 전문가 토의 영역이라고 생각하기 때문입니다. 그래서 EndoTODAY를 열독해서 이 부분에 대한 저의 최근 생각을 찾기 어려운 것입니다. 죄송합니다. ^^
ESD 후 추가 수술 여부 결정에는 병리학적 curative resection criteria가 중요합니다. 그러나 '병리학적 curative resection criteria'는 여러 기준 중 하나일 뿐입니다. 성배는 아닙니다. 적어도 저는 그렇게 생각합니다.
저는 오래 전부터 expanded indication에 대해서는 다소 보수적인 position을 유지하고 있었습니다. Absolute indication을 멋지게 치료하고 재발없이 잘 관리하는 것이 저의 소명으로 생각하였습니다. 다만 expanded indication이라 불리는 것 중에서 무리가 없는 부분만 조금씩 해왔습니다. 가장 대표적인 것이 '2cm를 조금 초과하지만 점막에 국한된 궤양이 없는 differentiated type 조기위암'입니다. 아래 그림의 B1에 해당하는 부분입니다.

지금까지 저희 기관에서 2만명 이상의 조기위암 ESD를 하면서 10명의 extragastric recurrence가 있었습니다. 그 중 제 환자는 4명이었는데요, 두 명은 A, 한 명은 B1, 한 명은 B3였습니다. A였던 환자 중 한 분은 수술로 cure가 되었습니다. 또 다른 A 환자는 peritoneal seeding을 보였던 드문 경우였습니다. B1 환자과 B3 환자는 hepatic metastasis를 보였습니다. 아래 사진이 B1이었던 환자입니다. 말하자면 absolute indication이라고 extragastric metastasis를 하지 않는 것도 아니지만 expanded indicationd는 B1, B2, B3, C 모두 위험성이 있습니다. 아무리 작은 암도 암은 암입니다. 많이 치료하다보면 재발예는 발생하기 마련입니다. ESD를 간단한 치료라고 물어오는 환자가 있습니다. 저는 말문이 막힙니다. 암치료가 어찌 간단한 것이 있을까요? 시술 시간이 짧다고 간단한 치료라고 할 수 있을까요? 목숨 걸고 하는 치료는 아무리 시술 시간이 짧아도 간단한 치료가 아닙니다. ESD는 매우 진지하게 접근해야 하는 치료입니다. 늘 무섭고 조심스럽습니다. 18년째 ESD를 하고 있지만 갈수록 겁납니다. 조심 조심 또 조심...
Expanded indication (B1). ESD 5년 후 multiple metastasis. Initial ESD pathology: M/D adenocarcinoma, 38x22mm, lamina propria, RM (-), L/V (-/-)
다음 이슈는 B2입니다. Ulcer가 있으면 적응증이 아니라고 보는 것인데... 여기서 말하는 ulcer가 무엇인지 논란이 있습니다. 언제 한번 자세히 다뤄보겠습니다만 오늘은 아주 간단히 설명드리겠습니다. 조기위암 림프절 전이 위험인자에 대한 가장 유명한 분석은 2000년 Dr. Godota의 연구입니다 (Gastric Cancer 2010). 모두들 성배처럼 다루는 그 논문입니다. 여기서 Gotoda 선생님은 ulcer finding이라는 애매한 용어를 쓰고 있습니다. Ulcer가 아니라 ulcer finding이라고 쓴 것은 다 이유가 있는 일입니다. Ulcer와 ulcer finding은 다른 것입니다. 느낌이 다릅니다. 느낌이...... Science에서 느낌을 언급한다는 것이 말이 되지 않지만, ESD는 완벽히 science 영역에 속하는 일이 아닙니다. Science 절반, art 절반입니다. 그래서 ulcer finding입니다.

2016년 아산병원에서 1기 위암 재발위험인자를 분석한 결과를 보고하였습니다 (Gastric Cancer 2016). 여기에는 아예 ulcer도 없고 ulcer finding도 없습니다. 외과 선생님들이 분석한 것입니다.

그래서 B2에 대하여 논하는 것은 art입니다. Ulcer와 ulcer finding을 정확히 측정할 수 없는데 어찌 science라고 할 수 있겠습니까? 그냥 시술자가 하고 싶으면 하고 하기 싫으면 하지 않는 것입니다. 이게 잘못된 것은 아닙니다. 숙련된 시술자가 하기 싫다는 것은 뭔가 말로 표현하기 어려운 risk factor가 있다는 것이고, 내 자신이라면, 내 가족이라면 ESD로 치료하지 않겠다는 것인데 이를 어찌 무시할 수 있겠습니까? ESD candidate 선정은 art의 영역입니다. 그래서 저는 아직까지 diagnostic ESD라는 개념에 동의하지 않고 있습니다. 일단 해 보고 병리결과를 보고 판단한다는 것이 diagnostic ESD인데요... 이때의 최소 전제는 '수술이 필요한 환자가 수술을 받는다'입니다. 현실은 수술이 필요한 환자의 40-70% 정도만 수술을 받습니다. 그래서 disgnostic ESD는 위험한 일입니다.
이런 관점에서 B3는 시술하지 않고 있습니다. 물론 ESD로 치료한 B3 환자는 많습니다. 그러나 이 때는 ESD 시술을 하기 전에는 점막암처럼 보였다는 것입니다. 점막암처럼 보였으나 점막하암인 환자의 재발 위험과 처음부터 점막하암처럼 보였고 시술해 보았더니 역시 점막하암인 환자의 위험이 동일하다고 생각하지 않습니다. 아래는 classic pathway인데요... 아직도 대부분의 사람들이 이렇게 하고 있습니다. 일단 점막하암처럼 보인 환자에서 ESD를 한다는 것이지요. Indication과 criteria가 다른 것이 이런 이유입니다.

2020년 초 발표된 대한위암학회 가이드라인에도 clinically 점막하암(cT1bN0)이면 수술하도록 되어 있습니다. 그게 가이드라인입니다.

마지막으로 C입니다. 이 부분도 2020년 초 발표된 대한위암학회 가이드라인에 잘 정리되어 있습니다. 가이드라인 상으로는 undifferentiated type 위암이 expanded indication으로 언급되어 있습니다.

문제는 우리나라에서는 'undifferentiated type 위암'에 대한 개념이 정립되어 있지 않다는 것입니다 (EndoTODAY Undifferentiated 라는 용어에 대하여). 일본에서는 'undifferentiated type EGC'라는 용어가 표준 병리용어입니다. 병리의사들이 보고 판단해 주는 것입니다. 우리나라 병리에서는 이 개념을 쓰지 않습니다. 따라서 병리학자들이 P/D나 SRC라고 주는 것을 우리는 내과 의사들이 적당히 P/D와 SRC를 합한 것이 undifferentiated type EGC일 것으로 생각하는 것입니다. 내과 의사들만의 생각이지요. 그냥 생각. 근거 없는 생각. 사실 우리가 이상한 것이 아니고 일본이 이상한 것입니다. 국제 표준인 WHO 분류에는 undifferentiated type EGC를 정식으로 인정하지 않고 있기 때문입니다. 일본이 이상한데... ESD 부분은 일본이 앞서가고 있으니 어느 정도 따라가지 않을 수 없고... 그래서 고민입니다. 이 부분은 더 자세히 말로 쓸 수 없습니다. 소주 한 잔이 필요합니다. 코로나 사태 끝나면 소주 한 잔 합시다.
사설이 길어졌습니다. 질문에 대하여 답합니다. Undifferentiated type EGC의 내시경 치료는 매우 조심스럽게 접근하시기 바랍니다. 확실히 점막암으로 추정되고, 뚜렷한 융기나 뚜렷한 함몰이 없는 거의 평탄한 병소이면서 그 크기가 1cm 혹은 1.5cm 이하인 경우만 고려하십시오. 시술 후 병리 결과 적용은 매우 strict 하게 적용하시기 바랍니다. 2cm가 넘거나 점막하 침윤이 있으면 무조건 수술을 하시기 바랍니다. 이런 방식으로 접근하면, 즉 매우 picky하게 candidate를 선정하고 병리 결과를 매우 strict하게 적용하면 그 결과는 평균적인 differentiated type EGC의 ESD 결과와 유사할 것 같습니다. 2016년 IDEN에서 제가 강의한 내용도 꼭 읽어보시기를 권합니다.
요컨데, ulcer finding이 없었던 표재성 암이고, 경계가 명확하였고, 대강 1cm-1.5cm 미만으로 보였고, 사전에 충분히 설명하고 동의하였던 undifferentiated type 환자의 산정특례 ESD가 기술적으로 깨끗하게 되었다는 전제하에 경험많은 병리의사에 의한 최종 병리결과가 poorly differentiated type이고 점막암이면서 lymphovascular invasion이 없고 lateral margin이 negative이고 2cm 이하면 수술을 권하지 않고 경과관찰하고 있습니다. 시술 전 differentiated type이었고 시술 후 undifferentiated type으로 내온 경우도 대강 동일합니다. 대강.

[2020-3-19. 애독자 답변]

[References]