EndoTODAY. Jun Haeng Lee. 더불어 바른 내시경 연구소. 빠른 내시경보다 바른 내시경. 竹山內視鏡學堂

[어느 골프 선수의 죽음 - 프로포폴 사망]

2013년 12월 내시경 검사 도중 프로포폴를 투여받고 사망한 골프선수 이야기를 소개합니다 (기사 링크). Propofol sedation에 의한 사고는 고위험군에서 발생하지 않습니다. 늘 저위험군에서 발생합니다. 주의하면 사고가 발생하지 않습니다. 그래서 고위험군에서는 사고가 없습니다. 주의하니까...

저위험군에서 방심하다 사고가 발생합니다. 이 때문에 propofol은 위험한 약입니다. 골프선수라면 분명 건강한 저위험군이었을 것입니다. 사망하셨습니다. 주의할 일입니다. Propofol은 저위험군에서 과용량 때문에 문제를 일으킵니다.

수면내시경 검사 도중 프로포폴 부작용으로 골프선수를 사망케한 의료진에 대해 재판부가 과실 책임을 물어 3억여원 배상 판결을 내렸다. 30일 서울중앙지법 민사합의18부(정은영 부장판사)는 프로포폴 투약 후 숨진 세미프로 골프선수 A씨의 유족이 의사들을 상대로 낸 6억5000여만원 상당의 손해배상 청구소송에서 3억1000만원을 배상하라고 판결했다.
앞서 A씨는 지난 2013년 12월 경기도 용인의 한 내과의원에서 수면내시경 검사를 위해 프로포폴을 맞았으나 수면유도가 되지 않아 세 차례 더 투여 받았다. 이후 A씨는 호흡이상 증상을 보였고 산소포화도가 떨어져 의사는 산소 코줄을 끼우고 다른 의사도 불렀지만 상태는 호전되지 않았다. 기관삽관도 시도 했으나 실패했다. A씨는 첫 프로포폴 투여 47분 만에 구급차로 대형병원에 실려 갔지만 이미 숨져 있었다.
검찰은 의사들이 프로포폴 투여 용법과 용량을 준수했고 응급처치를 하는 등 업무상 과실을 저지른 것은 아니라고 보고 무혐의 처분했다. 하지만 재판부는 투여 과정과 호흡이상 후 응급처치 과정에서 과실을 저질렀고 이것이 A씨의 사망으로 이어진 것으로 판단했다. 수면유도가 잘 안 되던 10분간 프로포폴을 계속 투여하기만 했을 뿐 별다른 조처 없이 경과관찰을 소홀히 했다는 것이다.
또한 기관삽관 시도가 늦었고 이마저도 실패한 뒤 응급조치 없이 17분이 더 지나서야 119에 신고했다며 의사의 책임이 60% 인정된다고 밝혔다. 재판부는 A씨가 프로포폴 수면마취 부작용 등에 대한 충분한 설명도 못 들었다고 보고 유족이 요구한 6억5000만원 중 일부를 배상액으로 인정했다.

이 사례에서 프로포폴 사용량이 궁금했습니다. 좀 더 찾아보니 아래와 같은 기사가 있었습니다. 이 사망사례에서 프로포폴의 용량은 4 + 4 + 4+ 3 = 15 cc 였습니다. 대한마취통증의학회 기획위원회 산하 프로포폴 진정 TFT (Task Force Team)에서 작성한 '개원가 의사를 위한 프로포폴 진정 임상 지침'를 보면 상당히 천천히 투여하도록 되어 있습니다. "0.5 mg/kg 또는 20~40 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10~20 mg을 반복 투여" 가급적 지침을 지키면 좋을 것 같습니다.

[연합뉴스. 수면마취 중 숨진 골프선수 유족에 3억배상 판결]

A씨는 2013년 12월 경기도 용인의 한 내과의원에서 수면내시경 검사를 위해 프로포폴 4㏄를 맞았으나 수면유도가 되지 않았다. 프로포폴 4㏄를 두 차례 더 투여했지만 A씨는 몸을 뒤틀며 마우스피스를 뱉어내려 했다. 프로포폴 3㏄를 더 맞은 후에야 수면상태에 들어갔다.
그러나 A씨는 곧바로 호흡이상 증상을 보였고 산소포화도도 내려갔다. 당황한 의사는 산소코줄을 끼우고 다른 의사도 불렀지만 상태는 호전되지 않았다. 기관삽관도 시도했으나 실패했다. 결국 첫 프로포폴 투여 47분 만에 119에 신고해 대형병원에 실려갔지만 A씨는 이미 숨져 있었다.

[2015-8-6. 애독자 의견]

프로포폴 관련 사망사고에 대한 EndoTODAY를 보고 메일을 드립니다. 프로포폴을 쓰면 환자가 1-2초만에 잠들기 때문에 포기하기 쉽지 않은 유혹입니다. 바로바로 내시경을 해야 하는 검진센터에서 많이 쓰는 것 같습니다만, 저처럼 내시경 건수가 많지 않은 로칼에서도 포기하기 어려운 약입니다. 젊은 환자의 경우는 미다졸람만으로 sedation이 쉽지 않습니다. 마약 관리 문제로 개인의원에서는 위내시경 시 pethidine을 쓰지 않기 때문에 더욱 그러합니다. 수면관리료가 내시경 시술비보다 훨씬 비싸기 때문에 환자 입장에서는 충분히 만족스럽지 않으면 본전 생각이 들 것 같습니다.

최근 진정내시경 책을 보고 시도한 후 동료들과 공유하는 방법입니다만, midazolam 과 propofol을 함께 사용하면 효과가 좋은 것 같습니다. 미다졸람 2-3mg + 프로포폴 30-50mg 정도를 쓰면 아무리 젊고 건장한 환자도 수면유도가 만족스럽게 됩니다. 평소 술을 많이 드시거나 수면제를 쓰시는 분들도 잘 됩니다. 내시경이 길어질 경우에는 중간에 midazolam을 1mg 씩 추가하고 있습니다.

프로포폴 관련 사망 케이스를 리뷰해보면, 짚어주신대로 항상 용량이 많았던 상황에서 갑자기 환자가 넘어가는 식으로 발생합니다. 저는 아무리 건강하고 젊은 환자라도 프로포폴은 50mg 이상 쓰지 않기로 했습니다. 물론 이것으로 충분하지 않겠지만....

여하튼 교수님 덕분입니다. 교수님이 항상 강조하셔서 공부하게 되었습니다. 감사합니다.

교수님. 건강하시고 환자들을 위해 더 힘내주세요!

[2015-8-6. 이준행 답변] "예외가 없으면 안전합니다"

훌륭한 의견과 격려의 말씀 감사합니다. 무엇보다도 프로포폴 용량 상한선을 정해놓고 '절대로 그 이상 쓰지 않겠다'고 다짐하셨다니 반가운 일입니다. 그것이 바로 안전을 위한 바람직한 태도입니다. 이런 저런 이유로 정해진 원칙을 깨다보면 어느새 환자가 죽습니다. 간단히 생각하면 안전합니다. "규정을 지키자. 예외는 없다. 끝." 이것이 안전입니다.

2013년 4월 10일 EndoTODAY에서 이승화 선생님의 '일차진료의를 위한 대장내시경 삽입법'에 나와 있는 '미다졸람 + 포폴 병합요법'을 소개한 바 있습니다. ESD에서 propofol과 midazolam 병합에 대한 김경오 교수님의 논문 등 관련 문헌들도 있습니다. 저는 상부위장관 내시경에서 프로포폴을 사용한 경험이 전혀 없으므로 자세히 드릴 말씀은 없습니다. 다만 아직까지 병합요법을 사용하던 중 사망사례가 발생한 경우는 알지 못합니다.

저는 병합요법이 더 안전할 것으로 생각하지 않습니다. 병합요법을 사용하겠다고 생각하신 선생님은 '안전'에 대하여 신경을 쓰고 계신 것입니다. 남달리 안전에 신경을 쓰시는 선생님의 '안전 마인드'로 인하여 안전한 것이지, 병합요법 자체가 안전한 것은 아닙니다. 병합요법에 프로포폴 상한선을 정하고 이를 지켰기 때문에 안전한 것이지, 병합을 하면서 프로포폴을 왕창 쓰면 말짱 도루묵입니다.

충분히 모니터링을 하면서 천천히 사용하면 안전합니다. 정해진 용량을 투약하고 한참 기다린 후 또 정해진 용량을 투약하고 기다리면 프로포폴이나 미다졸람이나 모두 안전할 수 있습니다. 서둘면 위험해집니다. 예외는 없습니다. 저는 50세, 60kg 성인의 경우 미다졸람 2 mg를 투여하고 2분 기다립니다. 부족하면 1 mg 투여하고 1분 기다리고, 그래도 부족하면 0.5 mg 투여하고 1분 기다리고.... 뭐 이렇게 하고 있습니다. 경우에 따라서는 5분 또는 10분 정도 기다리는 수가 있습니다. 그러나 어쩔 수 없습니다. 안전을 위하여 그렇게 하기로 정했기 때문에 그대로 할 뿐입니다. 일전에 소개한 저희 병원 지침을 다시 옮깁니다. 저는 그대로 하고 있습니다.

답변이 길어졌습니다. 선생님의 훌륭한 '안전 마인드'를 칭찬하고 싶습니다. 우리 국민 모두가 선생님 같은 '안전 마인드'를 가졌다면 우리 의료계는 보다 나은 모습이 될 것 같습니다. 안전을 생각하지 않고 비용절감에 올인하는 세태가 안타깝습니다. 안전을 생각하지 않으면 사고는 발생합니다. 예외는 없습니다.

진심으로 감사합니다.

[참고자료]

1) Complication of sedation (진정 합병증) - 언론보도를 중심으로